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PATOLOGÍA ANORRECTAL

BENIGNA

Docente: Dr. Silva Amaya, Alan


Alumno: Gonzales Cabrera, Napoleón
INTRODUCCIÓN

• La patología anorectal es parte de la practica


medica diaria
• En general son pacientes que se muestran
preocupados, avergonzados y con mucho dolor.
ANATOMIA DEL
RECTO
Flexura superior

Constituye la parte terminal del


sistema digestivo , se continua con el
canal anal.
Longitud aprox: 12 a 15 cm
Limites
Superior : unión rectosigmoidea a Flexura superior

nivel de s3 Flexura intermedia

Inferior: flexura perineal (delante del


cóccix)
CONFIGURACIÓN
INTERNA
La pared esta formada
por 3 capas
Muscular(musculo liso
dispuesto en 2 planos)
 Superficia -fibras
longitudinales
 Profundo-fibras
circulares
Submucosa
Mucosa-cilindrica
columnar
IRRIGACION
ARTERIAS

Vena rectal superior

Vena rectal media

Vena rectal inferior

VENAS
INERVACION Y DRENAJE
LINFATICO
ANATOMIA DEL
CONDULTO ANAL
Porción terminal del sistema
digestivo, que continua al recto.
 Comienza en la unión ano rectal
.luego de un trayecto de 3 0 4 cm
Termina en la unión
mucocutanea
 Canal anal se observan :
 Columnas anales[de morgani]
 Senos anales #8-14
 Valvulas anales [semilunares o
de morgagni]
 Linea pectinea
ANATOMIA

• Esfinter anal interno


▫ Musc liso en
involuntario(engrosa
miento musculo
circular del recto)
• Esfinter anal externo
• Musculo estriado
EXAMEN ANORECTAL

Inspección Tacto rectal: Anoscopía Rectosigmoidoscopía


• Grado de hirsutismo, grataje y • Alcanzar curva total de 360° • Identifica hemorroides, fisuras, rígida (25 cm) o
surcos; filtraciones de mucus o del recto. Palpar hemorroides, fístulas, papilas hipertróficas y sigmoidoscopía flexible
heces, evaluar con Valsalva próstata, músculo elevador del plicomas. (60 cm):
Posición genupectoral posible prolapso ano (cuerda de violín en anillo
anorrectal posterior en casos de • parte final de evaluación.
espasmo de músculo elevador). Diagnóstico y biopsia.
Longitud y tono de esfínter
interno.
TECNICAS DE EXPLORACION

“Si uno no introduce el dedo corre el riesgo


de meter la pata”
PATOLOGÍA ANORRECTAL
1. HEMORROIDES
2. FISURA ANAL
3. ABSCESO
ANORRECTAL (PERIANAL)
4. FISTULA PERIANAL
5. PROLAPSO RECTAL
6. ESTENOSIS E
INCONTINENCIA ANAL
7. SINUS PILONIDAL
(QUISTE COCCIGEO)
HEMORROIDES
• Son cojinetes de tejido submucoso
Plexos hemorroidales: que contiene arteriolas, vénulas y
fibras de musculo liso localizadas
en el conducto anal.

Tres cojinetes vasculares:


- Cuadrante anterior derecho
- Cuadrante posterior derecho
- Cuadrante lateral izquierdo

dilataciones vasculares en plexos


hemorroidales.
Epidemiologia
Etiología
a) Factor congénito
b) Factor mecánico
- HTPortal
- Tumores abdominales
- Bipedaestación
- Embarazo y parto
- Estreñimiento
c) Factores endocrinos y
metabólicos
d) Factores inflamatorios
Clasificación

EN HORAS : 7 – 3 – 11
TOPOGRAFICAMENTE
 más frecuentes

Externas (cubiertas por


Internas (cubiertas por
epitelio pavimentoso Mixtas
mucosa)
modificado)
HEMORROIDES
11

7
Grado I: No decienden nunca
por debajo de la línea dentada

Grado II: Se prolapsan por el


canal anal durante el esfuerzo
defecatorio y desaparecen al
terminar el esfuerzo
INTERNAS:
Grado III: Se prolapsan
durante el esfuerzo y solo
reducen con maniobras de
reducción digital

Grado IV: El prolapso se


mantiene de forma continua,
o se reproduce rapidamente
tras la reduccción
Hemorroides internas

No se observan en
Se requiere de
la exploración
anoscopia para su
visual de la región
valoración.
anal y perianal.

Trombosis hemorroidal.
Trauma al momento de la defecación o al introducir objetos, provoca
trombosis e inflamación.
Valsalva al momento de la defecación produce protrusión y estasis venosa
desencadenando la complicación.
Hemorroides externas
Visualización a la
interperie
Sangrado continuo y
flujo de secreciones

TIPOS

Dilatación y
engrosamiento de las
venas

Trombosis hemorroidal
externa
Signos y Síntomas
Hemorragía, durante o posterior a la
defecación, que se incrementa con el
estreñimiento.
El dolor no es frecuente a menos que se
curse con trombosis ulceración o necrosis.
El prolapso es común.
Prurito de forma ocsional
Los síntomas se incrementan con la
defecación provocando constipación.
Enfermedad Hemorroidal

Exploración
proctológica completa:
• Tacto rectal.
• Anoscopia.
• Rectosigmoideoscopia

En pacientes mayores
de 50 años con
hemorragia se debe
realizar una valoración
completa del colon.
Pólipo

Prolapso rectal Carcinoma

Diagnostico
Diferencial

Tumores del
Papila anal tercio inferior
del recto
TRATAMIENTO
 Medidas higiénico-dietéticas:
 Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (natural o
preparados comerciales -30-40 gr/día). Ablandadores de heces en
casos agudos.
 Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, chile,
 Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada.
 Baños de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con sales de zinc
+ Mg + alumbre (alivia la inflamación) . Buena hiegiene
postdefecación.

 Tratamiento tópico (anestésicos y corticoides):


 Tratamiento sintomático, y no terapéutico.
 Uso en períodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de infección.

 Otros:
 Si dolor: AINES (paracetamol) –evitarlos si sangrado rectal.
 Si sangrado: diosmina.
TRATAMIENTO
• Hemorroides externas:
▫ Ya que estan cubiertas con piel del canal anal, pueden sufrir
inflamación y trombosis; y si no son tratadas pueden producir
plicomas

▫ Las complicaciones pueden ir desde trombosis de un plexo hasta


prolapso de las hemorroides internas, con encarcelamiento ,
trombosis externa y edema de la zona  FLUXIÓN
HEMORROIDAL Resección del trombo con el plexo
hemorroidal externo, utilizando
anestesia local
Primeros días de trombosis
Trombectomía, es decir vaciamiento
del trombo. Alta incidencia de recidiva
de la trombosis en un plazo breve.
HEMORROIDECTOMIA
FLUXIÓN HEMORROIDAL
CLÁSICA

Hemorroidectomia Resección del tejido hemorroidario y cierre


submucosa cerrada de las heridas con material absorbible

1. Se examina el conducto anal y se inserta un espéculo anal


2. Se identifican los cojines hemorroidarios y la mucosa redundante
3. Se extirpa mediate una insición elíptica
4. Reconocer los elementos del esfinter interno y alejarlos
5. Se liga la punta del plexo hemorroidario
6. Se extirpa la hemorroide
7. Se cierra la herida con material absorbible
Hemorroidectomía abierta

1. Hemorroidectomía de Milligan y Morgan


2. Los mismos principios anteriores
3. Se dejan abiertas las heridas
4. Cicatrización por segunda intención

Hemorroidectomía de Whitehead
1. Escición circunferencial del cojín hemorroidal proximal
respecto a la linea dentada
2. Luego de la extirpación se desliza la mucosa rectal y se
sutura la linea dentada

Hemorroidectomía con engrapadora H. Internas

1. No extirpa el tejido hemorroidario circundante


2. Se elimina un segmento circunferencial corto de mucosa
rectal proximal a la linea dentadamediante una
engrapadora circular
3. Se ligan las venulas que alimentan al plexo hemorroidal
Hemorroides internas
LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS

1. Se toma y se lleva una plicador de banda elastica 1 a 2 cm


de la linea dentada
2. Se dispara y la banda estragula el tejido subyacente
3. Causa cicatrización e impide la hemorragia o el prolapso
adicional

FOTOCOUGULACIÓN INFRAROJA

1. Se aplica el instrumento en el vertice de cada hemorroide


para coagular el plexo

ESCLEROTERAPIA

1. Se iyecta en la submucosa de cada hemorroide solución


esclerosante (5-fenol en aceite de oliva)
Definición
• Ulceración de forma lineal del
epitelio que llega hasta las
fibras musculares del esfínter
interno.

• Localización habitual: línea


media posterior (>90%);
línea media anterior (>8%).

• Otra localización: buscar


otras patologías (HIV, VDRL,
biopsia, colonoscopia).
Factores desencadenantes
• estreñimiento,

• heces duras,

• gran esfuerzo;

• hipertonía del esfínter interno.


Etiopatogenia
• Inflamatorio/infeccioso
▫ Se produce inflamación y fibrosis del tejido
subepitelial

• Anomalía esfinteriana
▫ Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia
epitelial anal responsable del dolor e incapacidad de
cicatrizar de la fístula

• Isquémico
▫ Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a
la infección
FISURA ANAL

• Clasificación:
▫ Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes limpios.

▫ Crónicas: > 8 sem;


 desgarro profundo,
 con ulceración de bordes indurados,

Enfermedad de Crohn.
Sifilis.
Secundarias: Tuberculosis.
Leucemia.
SIDA.
tríada de Brodie
Diagnóstico
▫ Dolor lacerante intenso al evacuar, que disminuye lentamente
(círculo fisura-> espasmo EAI -> dolor -> temor evacuar ->
estitiquez -> fisura).

▫ Sangrado rojo brillante escaso con el esfuerzo o al defecar –no se


mezcla con heces-.

▫ Inspección: buscar signos característicos –tríada de Brodie de


fístula crónica: úlcera anal, colgajo cutáneo y papila anal
hipertrófica.

▫ el tacto rectal contraindicado -> síncope vasovagal/parada.


Util analgesia y anestesia previa.
TRATAMIENTO

• Tratamiento para fisura anal Aguda:


▫ Cerca 50% curan espontáneamente.
▫ Corregir estreñimiento.
▫ Baños de asiento con calor local húmedo c/8 hs por 20 min.
▫ Analgesia oral: lisina, ibuprofén; diacepam si ansiedad.
▫ Nitratos tópicos (superior a corticoides).
▫ Toxina botulínica 20 UI en EAI radialmente y en la base de la
fisura.
▫ Cirugía si no hay mejoría en 4-6 sem.

• Tratamiento para fisura anal Crónica:


▫ Cirugía.

▫ Esfinterotomía lateral interna (complicación: incontinencia)


ABSCESO PERIANAL Y FISTULA

 Son etapas diferentes de un


mismo proceso fisiopatológico.
 ABSCESO: Proceso inflamatorio
agudo.
 FISTULA: Proceso inflamatorio
crónico.

 Causa:
Infección localizada, secundaria a
obstrucción de las glándulas crípticas
anales (>90%).
La persistencia del proceso favorece el
desarrollo de fístula.
ABSCESO PERIANAL

• Clasificación:

▫ Perianal (>90%)
▫ Isquioanal
▫ Supraelevador
▫ Interesfintérico
ABSCESO PERIANAL

• Clínica:
▫ Dolor, abombamiento, fiebre.
▫ Eritema, fluctuación.
▫ Masa palpable al tacto rectal o
vaginal.
▫ Síntomas urinarios ->
Supraelevaror.
▫ Anoscopia: No recomendable.
ABSCESO PERIANAL

 Tratamiento:
 Drenaje abierto: anestesia
local, incisión elíptica, no
packing.
 ATB: Amox/clav;
metronidaz; ciprofloxacino.

 Otros tipos de abscesos:


 Drenaje bajo anestesia
regional.

 Gérmenes más frecuentes:


 E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P.
aeruginosa y S. aureus.
FISTULA PERIANAL

• Fístula: comunicación anormal


entre 2 epitelios –anorrecto con
otra región-.

• Causa: secundaria a infección


criptoglandular (>95%). La
fístula es la evolución natural
del absceso.
Otras: Crohn, trauma, ca, etc.

• Clínica: “ano húmedo”->


descarga constante de secreción
–mancha la ropa.
FISTULA PERIANAL

 Clasificación: en base a su
relación con los esfínteres.
 Interesfinterianas (70%)
 Transesfinterianas (23%)
 Supraesfinterianas (5%)
 Extraesfinterianas (<2%)

 Estudio proctológico:
• anoscopia,
• regla de Goodsall,
• fistulografía en retirada,
• ecografía,
• RMN -> Planificar el
procedimiento quirúrgico
apropiado según tipo de
fístula.
Tratamiento
▫ Siempre es quirúrgico.
 Fistulotomía.
 Avance de colgajo endorrectal.
 Parche de fibrina.
• Tratamiento.

• Ley de Goodsall

Ayuda a identificar
el orificio primario
Fístulotomía
Se identifica orificio primario y Se reseca el trayecto fistuloso y se
se deja base del trayecto verifica orificio primario

Se marzupializa la herida y se
verifica hemostasia.
Complicaciones
▫ Tempranas: Tardías:
 Retención urinaria Dolor
Hemorragía
 Hemorragía
Prurito
 Trombosis Hemorroidal
Retardo en la
 Impactación fecal cicatrización. 9 %
 Ocurren 6% de los casos Recurrencia 0 al 26.5 %
Incontinencia 0 al 40%
PROLAPSO RECTAL
clínica
Tratamiento quirurgico
INCONTINENCIA ANAL

• Es el escape involuntario de heces o gases por el ano

concepto:

• Según la etiología: incontinencia primaria y secundaria


• Según la existencia de lesiones: incontinencia fecal funcional e
incontinencia fecal con lesiones estructurales anorrectales
Clasificación: • Según la gravedad: incontinencia menor e incontinencia mayor
diagnostico
• Incontinencia fecal funcional: Paso no
controlado de materia fecal continuo o
recurrente (>10 mL) por al menos un mes,
en un individuo mayor de 3 años de edad
• Incontinencia no funcional:
criterios observación, mediante exploración física o
técnicas manométricas, ecográficas,
diagnósticos radiológicas o electromiográficas, de
lesiones estructurales en recto-ano.
(Roma III)
Tratamiento
Medidas generales y
Tratamiento quirúrgico
tratamiento farmacológico
• dietas astringentes (cereales • Esfinteroplastia con
integrales, cebada, avena, plicatura del puborrectal:
harina de trigo, pan , pasta, (metodo patrón oro).
arroz integral y frutos secos) • Trasposición de músculos
• Antidiarreicos (loperamida) (glúteos o gracilis) con
• formadores de volumen: el neuroestimulación (s3)
salvado y el coloide hidrófilo • Cerclajes: Operación de
• prevenir la formación de Thiersch
fecalomas (limpieza intestinal) • Esfínter artificial: pacientes
• apoyo psicológico con ausencia de esfínteres,
• Biofeedback: ejercicios de la neuropatía grave o fracaso de
musculatura esfinteriana otras técnicas quirúrgicas
Esfinteroplastia con plicatura del
puborrectal
transposición muscular

operación de Thiersch

gluteoplastia
ESTENOSIS ANAL
Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o
severa
Clasificación:
• Congénitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung.
• Adquiridas: Traumáticas, desgarros, lesión por calor, radiación,
• Iatrogénicas. postquirúrgicas.
• Neoplásicas: lesiones benignas y malignas.
• Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venéreas
Diagnóstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con
dolor o sin él, antecedente de cirugía anorrectal, el tacto rectal determina el
grado de estenosis.
Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevención, no indicar laxantes,
cuando es mínima, dilataciones manuales y dieta con celulosa, en cirugía se
usa la esfinterotomía y anoplastía, alto índice de fracasos.
SINUS PILONIDAL

 Seno o absceso que contiene pelo y aparece en hendidura interglútea


 Mayor en adolescentes y adultos jóvenes con glúteos prominentes y surco profundo
en ambiente de sedentarismo, desaseo y uso de ropa muy ajustada (predominio
femenino 3:1)
 Etiopatogenia controversial
▫ Congénita
▫ Traumática Hendidura ocasiona aspiración que lleva pelos hacia interior de fosos en
línea media cuando sujeto se sienta pelos enterrados se infectan absceso en región
sacrococcígea
 Tratamiento
▫ Drenaje inmediato ambulatorio (A. superficiales)
▫ Incisión a un lado de hendidura interglútea (mala cicatrización de heridas en línea
media)
▫ EP crónica: destechar trayecto, legrar base y marsupializar la herida herida limpia y
sin pelo hasta cicatrización por completo o bien, incisión lateral pequeña y extirpación
de foso, muy eficaz en enfermedad primaria