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- ASPERGILLOSIS EN NEUTROPENICOS
- PNEUMOCYSTOSIS EN VIH
- HISTOPLASMOSIS
- PARACOCCIDIOMICOSIS
ASPERGILLOSIS EN NEUTROPENICOS
ASPERGILOSIS
La aspergilosis invasiva es una de las princ. causas de morbimortalidad
en inmunodeprimidos.
El aspergillus produce:
- Aspergilomas
Aspergillus flavus
A. Colonia de color
verde oliva-lima en
agar de copos de
patata.
B. Conidios
radiados, biseriados
Aspergillus terreus
A. Colonia de color
ante-canela en agar
de copos de patata
B. Conidios
cilíndricos
biseriados y lisos.
Aspergillus niger
A. Colonia de color
negro en agar de
copos de patata
B Conidios
biseriados y
uniseriados,
radiados, de gran
tamaño.
Micologia
Epidemiologia
El género Aspergillus es ubicuo en todo el mundo : suelo, agua, alimentos,
aire y vegetación en descomposición).
Inóculo: desconocido.
Los pacientes con trastornos inmunitarios (corticoides, neutropénicos) que
inhiben la actividad de los macrófagos pulmonares son más sensibles.
Otros:
neoplasias malignas hematológicas,
trasplantes de órganos,
neumopatías,
SIDA,
enfermedad granulomatosa crónica,
UCI
Patogenicidad y defensa del
huésped
La inhalación pulmonar de conidios de Aspergillus constituye la
vía habitual de infección de la aspergilosis invasiva.
Menos frecuente la invasión tisular local (cutánea)
El período de incubación de la germinación de los conidios en el
tejido pulmonar es variable. Oscila desde 2 días hasta meses.
Los procesos de crecimiento de las hifas y de la invasión tisular
originan un rasgo patognomónico : la invasión vascular y el
infarto pulmonar , que son los rasgos clásicos de la aspergilosis
pulmonar invasiva.
Sección de tejido pulmonar que
muestra la invasión vascular por
hifas estrechas, ramificadas en
ángulo agudo y tabicadas. 420 x).
MACROFAGOS
CONIDIOS EN ALVEOLARES
ALVEOLOS Fagocitan y destruyen los
conidios
GERMINACION DE
LEUCOCITOS PMN
CELULAS
Destruccion extracelular de
conidios e hifas fagocitados
PATOGENIA
La opsonización por el complemento de los
conidios o por otras moléculas, como la
proteína fijadora de la manosa y las proteínas
surfactantes pueden reforzar las defensas del
huésped.
Signode la media
luna aérea.
Traqueobronquitis
Mas fcte en transpante pulmonar y SIDA
Extensas pseudo membranas o lesiones ulcerativas
Clase: Archiascomycetes
Orden: Onygenales
Familia: Pneumocystidiales
Genero: Pneumocystis
Especie: Jirovecii
Inhalación de
quistes por el P
inmunosuprimido
A
Prolifera los
Reacción al daño
Generación
de Sx de una
trofozoÍtos T
tisular con células neumonía; adentro del
inflamatorias y
exudado
hiperplasia, neumocito O
edema, tipo 1 el cual
necrosis y
cavitaciones
muere G
Formación del
E
Descamación relleno
espumoso
N
persistente de las
paredes alveolares
y formación de
característico I
quistes dentro del
alveolo A
PNEUMOCISTOSIS EN VIH
HDPcrónica
Histoplasmosis ocular
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
INFECCION PRIMARIA AGUDA
En 90% de los casos.
Asintomáticas o cuadro gripal leve.
Los ancianos, los niños menores de 2 años y las
personas con un compromiso inmunitario tienen
más probabilidades de desarrollar síntomas de la
enfermedad diseminada progresiva.
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
INFECCION PRIMARIA AGUDA:
En los sintomáticos:
Periodo de incubación de 7 a 21 días
Fiebre hasta 42ªC,cefalea, tos no productiva, escalofríos y dolor
torácico.
Síntomas desaparecen en 10días
Algunas manifestaciones reumatológicas
Examen físico mínimas alteraciones: estertores, hepatoesplenomegalia
Exposición intensa: neumonitis calcificada “en perdigonada”
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
INFECCION PRIMARIA AGUDA
6%: pericarditis aguda
Síntomas de pericarditis: dolor torácico precordial y
fiebre, roce pericárdico, pulso paradójico, aumento de
la silueta cardiaca y alteraciones en EKG.
Lapericarditis es una respuesta inflamatoria
granulomatosa que aparece en los ganglios linfáticos
mediastinicos adyacentes al pericardio
Complejo de Ghon y calcificaciones pulmonares
Calcificaciones esplénicas o hepáticas
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
REINFECCION AGUDA
Exposiciones frecuentes en áreas endémicas
Cuadro gripal mas leve
Radiografía
de tórax: nódulos pequeños difusos en ambos
campos pulmonares- “granulomatosis miliar”
No adenopatías hiliares ni mediastinicas
Duración de la enfermedad mas breve
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
COMPLICACIONES:
Histoplasnoma
Neumonías postobstructivas
Hipoxemia
Bronquiectasias
Fistulas
Fibrosis mediastinica
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
CRONICA
Presencia de lesiones cavitarias
Febrícula, tos productiva, disnea y pérdida de peso
Menos
común: sudoración nocturna, dolor torácico,
hemoptisis
Radiografías:
infiltrados dispersos, áreas de
consolidación densas, cavitación.
Lóbulos superiores mas afectados
Ausenciade ganglios linfáticos hiliares y
mediastinicos
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
PROGRESIVA
Por reexposicion a un inoculo de hongo grande
o por reactivación de focos endógenos latentes
Los mas afectados son inmunodeprimidos
Forma aguda: evolución fulminante
Forma crónica: evolución lenta, presencia de
granulomas bien definidos en los tejidos
afectados con pocas levaduras
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
PROGRESIVA
HDP AGUDA
Antes llamada infantil: lactantes
Actual: SIDA Y neoplasias hematológicas (linfoma)
Inicio brusco
Síntomas: fiebre y malestar general seguidas por pérdida de
peso, tos y diarrea.
Examen físico; hepatoesplenomegalia, adenopatías cervicales
y estertores. Algunos: ictericia y ulceras orofaringeas. Erupcion
maculopapulasa mas fcte en sudamerica.
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA
HDP AGUDA
Laboratorio: anemia, leucopenia y trombocitopenia (inmunod.)
Rx de torax: neumonitis en parches, agrandamiento de ganglios
hiliares y mediastinicos,
Infrecuentes: masas colonias, ulceras perianales, coriorretinitis,
meningitis y encefalitis.
Sin tratamiento es 100% mortal: CID, hemorragia digestiva y
sepsis bacteriana
Sd hemofagocitico reactivo: en biopsia de MO se demuestra
histiocitos fagocitando eritrocitos. Pronostico malo.
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA
HDP SUBAGUDA
Síntomas mas prologados antes de atención medica
Fiebre solo es síntoma de presentación en el 50%,
Ulcera orofaringeas más profundas
Alteraciones laboratoriales mas leves
Frecuentemente afectados : apto digestivo, estructuras
endovasculares, SNC y glándulas suprarrenales
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA
HDP CRONICA
Síntomas mas crónicos y leves
En adultos previamente sanos
Síntomas mas frecuentes: malestar general y letargo
Signo físico mas frecuente: ulcera orofaringea bien
delimitada, indurada, profunda e indolora
Histologia: mezcla de inflamación aguda y cronica:
células plasmaticas, linfocitos, eosinofilos, granulocitos y
la fibrosis
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA
HDP CRONICA
Hay ausencia notable de afectación de otros órganos
Alteraciones hematológicas infrecuentes
Puede persistir durante años.
Sedetecta cuando aparecen síntoma de un único
órgano
Sin tratamiento: fallecimiento
HISTOPLASMOSIS: DIAGNOSTICO
CERTEZA: aislamiento de H. capsulatum en
líquidos corporales o tejidos
Medios: Agar con infusión de cerebro y corazón,
antibióticos y cicloheximida para líquidos estériles
como esputo
Crecimiento antes de las 3 semanas y hongos
antes de 7 días,
Las cepas miceliales se confirman mediante
sonda de ADN que reconoce el ARN r
HISTOPLASMOSIS: DIAGNOSTICO
Cultivos positivos en 50% con histoplasmosis
cavitaria y 10 a 15% en HPA.
3 o mas muestran aumenta el rendimiento.
Detección antigénica y análisis de la reacción en
cadena de la polimerasa:
En suero u orina mediante ELISA,
Piedra angular en HDP.
HISTOPLASMOSIS: DIAGNOSTICO
SEROLOGIA
Muy utilizada
anticuerpos fijadores del complemento y las bandas
de precipitinas
Falsos positivos
SIDA: negativas en 50%
HISTOPLASMOSIS: DIAGNOSTICO
IDENTIFICACION HISTOQUIMICA
Identificación rápida del hongo en varios tejido o liquidos
corporales,
Las
tinciones mas útiles; metenamina-plata de Gomorio la
de plata de Grocott
PRUEBAS CUTANEAS
Muy útil como herramienta epidemiológica,
Solo indica exposición pasada
No disponible
HISTOPLASMOSIS: TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA
Mayoría no requiere tratamiento
Tratamiento en aquellos que no mejoran después de 1 mes o
hipoxemia
Itraconazol
v.o 200 mg3v/d por 3 días y luego 1 vez al día por
6-12 semanas.
Alternativa:
anfotericina B unas dosis /d EV 3-5mg/Kg hasta que
los síntomas remitan (2sem)
Se puede utilizar corticoides como antinflamatorios por 14 días.
HISTOPLASMOSIS: TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS PULMONAR CAVITARIA
Todos deben recibir tratamiento
Itraconazol 200 mg 3 veces al dia por 3 días durante 12 -24
meses
Anfotericina
B: infección progresa a pesar de Tto o recidiva
despues del tratamiento con azoles
Resección quirúrgica: falla tratamiento medico
HISTOPLASMOSIS: TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA AGUDA
Anfotericina B liposòmica: 3 mg/Kg
Desoxicolato
Anfotericina B: 25 mg seguidos de dosis
incrementando progresivamente hasta 1 mg/Kg hasta
que paciente este afebril y estable, luego anfot. B 0,4-
0,5mg/Kg/dìa
Itraconazol:
luego de anfotericina B cuando paciente
mejore o que no sea enfermedad grave
HISTOPLASMOSIS: TRATAMIENTO
HISTOPLASMOSIS
DISEMINADA PROGRESIVA
SUBAGUDAY CRONICA
Itraconazol 200mg 3v/d seguido de 200mg bid.
Tasa de éxito : 90%
Paciente
que requiere hospitalización, no mejora o
inmunodeprimido: anfotericina B
PARACOCCIDIOMICOSIS
Paracoccidioides brasiliensis
Filo Ascomycota, orden Onygenales, familia
Onygenaceae
Un hongo dimórfico en función de la temperatura.
Se reproduce por gemación múltiple.
Numerosos blastoconidios, que suelen ser de
pequeño tamaño (4-6 mm), rodean a la célula
madre, a la que están conectados por unos puentes
citoplasmáticos cortos, en lo que se asemeja a la
«rueda de un timón».
PARACOCCIDIOMICOSIS
Enfermedad crónica, sistémica y
progresiva.
Afecta principalmente a agricultores.
Afecta principalmente a los pulmones
pero también mucosas, piel y glándulas
suprarrenales
Conocidatambién como “Blastomicosis
sudamericana”.
PARACOCCIDIOMICOSIS
Brasil constituye el núcleo del área endémica
y le siguen a distancia Colombia, Venezuela,
Ecuador, Argentina y otros países
latinoamericanos
Vía de infección: probable inhalatoria
Varones mas afectados
Puede permanecer en forma latente en
lesiones pulmonares secuelares con posterior
reactivación.
PATOGENIA
Primera línea defensiva: PMF, macrófagos alveolares,
células dendríticas, linfocitos citolíticos naturales
(NK),complemento, péptidos, citocinas proinflamatorias
y quimiocinas, y todos ellos evitan la multiplicación
fúngica pero son incapaces de destruir al
microorganismo invasor.
Los macrófagos representan la principal defensa celular
y cuando son activados por el IFN-g, fagocitan y
destruyen tanto conidias como levaduras mediante la
expresión de la óxido nítrico sintasa inducible (NOSi)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Infección subclínica
Tiene 2 presentaciones clínicas:
Adulto:crónica, unifocal o multifocal
,afectación pulmonar significativa y
extrapulmonar, 90% de los casos, puede
presentar reactivación endógena
Juvenil:aguda o subaguda, mayor
gravedad, marcada afectación del
sistema reticuloendotelial
Forma residual: lesiones fibroticas
MANIFESTACIONES CLINICAS
Curso clínico: 2 grupos
Pacientes con lesión mucosa, odinofagia y/o disfagia
junto a infIltrados alveolointersticiales: estadios
iniciales
Pacientes con lesiones cutáneas, disnea y fibrosis
pulmonar; interacciones crónicas entre el huésped y
el hongo.
El estado inmunológico afecta la presentación clínica y
severidad,
PULMONES
Infección primaria asintomática
Al diagnostico: tos seca, a veces productiva, hemoptisis, disnea,
disociación clínico radiológicas.
Patrón restrictivo
La asociación con tabaquismo patrón obstructivo y aumento del
gradiente alveolo arterial
Radiografia de torax:
Infiltrados intersticiales
Infiltrados mixtos : con infiltrados reticulares y nodulares.
Patrones alveolares
Mas afectados: campos centrales e inferiores bilaterales y simetricos
PULMONES
Secuelaspulmonares graves al
diagnostico:
Fibrosis bilateral
Bullas
Areas enfisematosas
Presencia de cor pulmonare
MUCOSA
Lesiones infiltrantes, ulceradas y dolorosas con bordes
irregulares
Areas afectadas en orden de frecuencia: Cabeza, tronco,
miembros superiores, miembros inferiores y región genital.
Disfagia, odinofagia y disfonía son frecuentes
Lesiones de aspecto granulomatosa y en forma de moras.
Curación: fibrosis e hipoestesia
PIEL
En el 25% de los casos
Alrededor de orificios naturales y
extremidades inferiores
Frecuente en cabeza y cuello
Lesiones verrugosas, ulceradas y costrosas
Biopsia: infiltración de tejidos subcutáneos y
lesiones granulomatosas
Frecuentemente coexisten lesiones
pulmonares, cutáneas y mucosas.
GANGLIOS LINFATICOS
Mayormente se afectan: ganglios cervicales, axilares, mediastinicos
y mesentéricos.
Compresiòn bronquial.
Las lesiones reticuloendoteliales se detectan con mas facilidad
mediante gammagrafía con galio 67
Pueden aparecer fistulas supurantes
GLANDULAS SUPRARRENALES
En autopsias se ha evidenciado la afectación en el 85%
Estudios de imagen: glándulas suprarrenales hipertrofiadas con lesión
de las regiones cortical y medular.
OTRAS LESIONES:
Bazo e hígado
Sistema nervioso central
Ulceras en el tubo digestivo
Lesiones granulomatosas en apto genitoruinario
Sistema vascular
Aparato Oseo
Medula osea
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tuberculosis
Cancer
Histoplasmosis
Leishmaniasis
Lepra
sifilis
DIAGNOSTICO
EXAMEN DIRECTO
Muestras: esputo, exudados y pus
Generalmente suficiente con preparación
microscópica en fresco
De ser negativo muestras seriadas
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS HISTOLOGICOS
Tincion plata metenamida de Gomori
Losgranulomas se caracterizan por la
presencia de neutrófilos, células
mononucleares, células epiteloides y células
gigantes multinucleadas, todas en una
disposición concéntrica alrededor de las
levaduras
DIAGNOSTICO
CULTIVOS
Su aislamiento indica enfermedad activa
Positividad solo 85% de los casos
Demora 20 a 30 días para crecer
Pueden utilizarse e incubarse diferentes medios de
cultivo como Mycosel agar (BBL) y agar Sabouraud
con antibióticos y el inhibidor de mohos
cicloheximida, preferiblemente atemperatura
ambiente (20-25 C).
DIAGNOSTICO
PRUEBAS SEROLOGICAS
Para diagnostico y control
Anticuerpos IgG, IgM e IgE
Se utiliza la prueba de inmunodifusion en gel de agar
Altamente especifica
Otra; fijación del complemento, inmunofluorescencia,
etc
TRATAMIENTO
SULFAMIDAS:
AMFOTERICINA B
DERIVADOS IMIDAZOLICOS
TRATAMIENTO
SULFAMIDAS:
Sulfametoxipiridacina, sulfadimetoxina, sulfametoxasol
Dosis terapéutica máxima; 4 g/dìaen adultos y 60-100
mg/kg/dìa en niños
Mantener tto por varios meses hasta obtener respuesta
clínica
Despues de mejoría clínica 500 mg/dìa
Tto total: 3 a 5 años
Alternativa : sulfametoxasol 400 mg y trimetropina 80 mg 2
o3 veces al dia por 12 – 24 meses, en niños sulfametoxasol
40-50 mg/Kg y trimetropina 8 – 10 mg/Kgen dos dosis
divididas.
TRATAMIENTO
AMFOTERICINA B:
No
es fungicida in vivo , por lo tanto los
pacientes recibirán tto de
mantenimiento con sulfamida o azol.
Casosgraves y no respondan a otros
tratamientos
Al
igual que con sulfamidas la mejoría es
del 65 -70% de los casos.
TRATAMIENTO
COMPUESTOS IMIDAZOLICOS:
Ketoconazol:
Efectivo en 84%de los caos, tasa de recidiva del 10% después de 5 años.
Dosis: 200-400 mg/dìa mínimo 6 meses, máximo 12 – 18 meses
Controles de la función hepática y gonadales
Itraconazol:
Mejor que ketoconazol, tasa de recidivade 3 a 5%
Tto mas corto: 6 meses
Dosis diarias inferiores: 100 o 200mg una vez al dia
Ausencia de interferencia con metabolismo endocrino, poca toxicidad
hepática