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Tratamiento de las
Hepatitis Virales
• Pacientes nacidos
entre los años 1945 y
1965
Evaluación Inicial
Crioglobulinemias
Test de Porfiria Cutanea T.
Liquen plano
Ac VHC Tiroiditis Autoinm
Manifestaciones Extra
hepáticas
• Glomerulonefritis Membrano proliferativa.
• Crioglobulinemia Esencial mixta.
• Porfiria Cutanea Tarda.
• Vasculitis Leucocitoclástica.
• Liquen Plano.
• Ulceras Corneales de Mooren.
• Fibrosis Pulmonar Idiopático
Evaluación Pre Tratamiento
Ac VHC (+)
-PCR VHC
Nivel de RNA Viral
-Genotipo
Biopsia Hepática
Genotipos VHC
Predictores de Respuesta a la
Terapia antiviral VHC
• Genotipos 1- 4 menor respuesta que
otros genotipos.
• ARN-VHC positivo
Approval of simeprevir
Curability of and sofosbuvir with IFN
Pegylated HCV without First approved IFN-free
interferons interferon therapy: SOF + RBV
for GT2/3
Daclatasvir
Evolución Del Tratamiento Para Hepatitis Crónica C
80
PEG/R
TPV
BPV
DAAs 2013
100
2011 90+
PegIFN
80 RBV 2001
Standard 70+
IFN 1998
SVR (%)
60 55
1991
42 39
40 34
20 16
6
0
IFN IFN IFN/RBV IFN/RBV PegIFN PegIFN/ PegIFN/ DAA
6 mos 12 mos 6 mos 12 mos 12 mos RBV RBV/ + RBV
12 mos DAA ± PegIFN
Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting,
April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.
Nuevas Drogas
• En el primer semestre del
2014, 3 nuevas drogas
fueron aprobadas para su
uso en la UE:
– Sofosbuvir: enero
2014
– Simeprevir : Mayo
2014
– Daclatasvir : Agosto
2014 ?
Costos
• Egipto : 2000 SD por PegINF + RBVx
48sem….28,000 SD en Vietnam
• USA: 84,000 SD por Sofosbuvir x 12 sem
• USA : 66,000 SD por Simeprevir x 12 sem
• USA: 50,000 SD por Telaprevir x 12 sem
• USA: 44,800 SD por Boceprevir x 44 sem
Lo Nuevo ?:
• Telaprevir
• Boceprevir
• Pero….
– Peg Interferon + RBV + TPV
– Peg Interferon + RBV + BPV
y…..Sólo Genotipo 1
Terapia Triple
Un Avance Importante:
Tratamiento en pacientes Naive G1
100
80 63-75
60
SVR (%)
38-44
40
20
0
PegIFN/RBV BOC or TVR +
PegIFN/RBV
60 40-59
SVR (%)
29-40
40
24-29
20 7-15
5
0
Relapsers[1,2] Partial Null
Responders[1,2] Responders[2,3]
1. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med.
2011;364:2417-2428. 3. Bronowicki JP, et al. EASL 2012. Abstract 11.
Requerimiento de alimentos Cuantas pastillas?
IMC
≤ 20 2
21-22 1
22 0
Plaquetas
150,000 1
150,000 0
TGP
3 VN 1
≤ 3 VN 0
TGO
1 VN 1
≤ 2 VN 0
Scree • Alcohol • EA • EA • EA
n • Abuso de • Depresión • Depresión • Depresión
sustancias • Bioquímic • Bioquímic • Bioquímica
• Depresión a a • Hematologíacada12
• Bioquímica • Hematolo • Hematolog • Embarazo semanas:
HCV RNA
• Hematología gía ía TSH
• INR • Embarazo
• Embarazo
• TSH
• Uroanalisis
• VIH-HBV
WHO 2014. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection.
Diagnóstico Temprano
y Tratamiento de las
Hepatitis Virales
HEPATITIS B
Grupos de mayor
Riesgo
• Artralgias
• Glomerulonefritis
• Poliarteritis nodosa
• Vasculitis Asociada a VHB
• Crioglobulinemia (raro )
• Pericarditis ( raro)
• Pancreatitis ( raro )
Hepatitis B?
Ag Sup
VHB
Ag de
Sup
VHB
(+)
Serología
Completa
VHB
Carga
Viral VHB
-Biopsia?
-genotipo
Tratamiento
Diagnóstico VHB
• Marcadores • Significancia
Serológicos. Clínica
<300 300 10.000 100.000 >1.000.00 <300 300 10.000 100.000 >1.000.00
to to to 0 to to to 0
10.000 100.000 1.000.000 10.000 100.000 1.000.000
0 1.0
1 2 3 0.8
0.6
Years of treatment 0.4
HBeAg (-) disease
0.2 Years of f-up
Liawetetal,
al, 2 4 6 8 10 12 14
Liaw
Schiff,AASLD
Schiff, AASLD2000
2000 N.Engl.
N. Engl.J.J.Med.
Med.2004
2004 Papatheodoridisetetal,
Papatheodoridis al,2001
2001
Objetivo del Tratamiento
HBeAg seroconversión
F1 F2 F3 F4
Como Tratar?
Medicación a Elegir
• PRIMERA LINEA
• SEGUNDA LINEA
– Entecavir
– Adefovir
– Tenofovir
– Lamivudina
– PegINF alfa 2ª ( tto 1 año )
– Telbivudina
HBsAg seroconversion vs HBV Genotype
Patients (%)
15 15 14%
12 12
9 9 9%
6 6
3
2% 3% 2%
0% 0% 3
0 0
A B C D A B C D
n = 23 n = 76 n = 162 n = 9 n = 90 n = 23 n = 39 n = 103
• Efecto citopatico??
EPIDEMIOLOGIA
• Vía de transmisión: Fecal-Oral
• Inmunización
VIRUS HEPATITIS B
• Es un DNA virus, perteneciente a la
familia Hepadnaviridae
• Consta de un DNA de doble cadena
• Presenta proteínas virales:
– Antígeno superficie
– Antígeno core
– Antígeno E
Patogenia
• El virus provoca lesión hepática al activar
una respuesta inmunitaria contra
antígenos virales expuestos en la
superficie de los hepatocitos
• La gravedad de la hepatitis depende del
grado de respuesta inmune
• Respuesta exagerada Fallo hepático
• Respuesta pobre Hepatitis crónica
Epidemiologia
Distribución geografica de la Infección Cronica por VHB
8% - Alta
2-7% - Intermedia
<2% - Baja
Distribución de la población global de acuerdo a la
prevalencia de la infeccion VHB
Distribución geográfica del VHB en
Perú
Modos de transmisión
• Se transmite de diversas maneras
– Percutáneo
– Relaciones sexuales
– Perinatal
– Transmisión horizontal por contacto cercano
Bajo / No
Alta Moderado Detectable
Infección Sintomatica(%)
80 80
Infección Cronica (%)
60 60
Infección cronica
40 40
20 20
Infección sintomatica
Nacimiento
0 0
Niños mayores y
1-4 años
7-12 m
1-6 m
adultos
Correlación Clínico -
Epidemiológica
Asia
Africa Sub- Nacimiento Perinatal
Alta Común Alta
Sahariana Niñez Horizontal
Sudamérica