Acidosis Metabolica Basicos

ACIDOSIS METABÓLICA
Sus fundamentos basicos...
Dr. Jorge Oscar Gonzalez

Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano
D.F., México
www.reeme.arizona.edu
Definición
Alteración clínica que coexiste con
caida de Ph de Co3H+ y de Co2
armonica
Fisiopatologia : “ el Co3H+”
H+ + HCo3+ H2CO3 CO2 + H2O
Resulta obvio que la forma de generar
acidosis metabólica sera :
Aumentar los hidrogeniones
o
Disminuir el bicarbonato
esto es llevar la reacción a la
IZQUIERDA
LA RESPUESTA ORGANICA....
 1 Amortiguación extracelular
 2 Amortiguación intracelular
 3 Compensación respiratoria
 4 Excreción renal de sobrecarga ácida
definitivo
Ejemplo con cuentas...
 Se sabe que:
 [H+]=24x Pco2 / [Co3-H]
 para : Pco2 40 y Co3H 24
 la [H+] sera 40 nanoEq/L.
Ahora supongamos que le agregamos a este
sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.
Si el bicarbonato amortiguara esta
sobrecarga su concentracion caeria a
12mEq/l
suponiendo que la Pco2 se mantuviera constante
[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero

no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o
menos)
¿Por qué?
Una perspectiva interesante ...
Esta supuesta carga ácida se amortigua a

nivel intracelular , en primera instancia
intercambiada con K+ y luego proteinas ,
fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan
entre el 55 a 60 % del total.
Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se
amortiguan a nivel intracelular.
Con esto nos queda:

12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el
bicarbonato hasta 19.2 mEq/l
[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30
Los quimioreceptores centrales y perifericos
aumentan la ventilación alveolar ,
disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph
acercandolo a la normalidad , este
mecanismo puesto en juego a las 2 hs
alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12
a 24 hs.
El aumento predominante es en volumen

mas que en frecuencia respiratoria y
generan la respiración de Kussmaul.
En la acidosis metabólica la pco2 disminuye
1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el
bicarbonato e plasma
La compensación respiratoria reduce en

grado a la acidemia pero dura solo unos
dias.
La razon...
 La caida de la Pco2 genera una
disminución en la reabsorción de
Co3H+ generando bicarbonaturia que
sumada a la causa primera
desencadenate de la acidosis la
perpetua.
 Estaria relacionado con un cambio en
el Ph intracelular de las celulas
tubulares renales inducido por la
hipocapnia prolongada
Ojo la hipocapnia solo protege de la
acidemia en el agudo.
Excrecion renal del hidrogeno
La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan
de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por
orina .
¿Como?
 Reabsorción del Co3H- filtrado
 Secreción de la carga ácida diaria.
La carga ácida se elimina por la secreción
de protones desde la celula tubular hacia el
lumen.
Estos hidrogeniones se unen a

amortiguadores urinarios o al NH3
H+ + HPO4= H2PO4-
H+ +NH3 NH4+
En general:
 10 a 40 mEq de H+ acidez titulable
 30 a 60 mEq en forma de NH4
 La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en

orina eliminaria 0,05 mEq/l
La excreción neta de ácido varia
inversamente con respecto al PH
extracelular y esta relacionado con de la
acidificación proximal y distal.
En el tubulo esto se da por 4 mecanismos
Mecanismos
 Aumento del intercambio luminal Na+ H+
 Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa
 Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3-
de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a
la circulación.
 Aumento de la producción de NH4 a partir de
glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia
en caso de acidosis grave
Para mas adelante : En la cetoacidosis
diabetica los aniones de de cetona en orina
(ß- hidroxibutirato) actua como
amortiguador urinario , aumentando la
excreción de acidez titulable en hasta 50
mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia
en la acidosis metabolica grave.
¿Como se puede generar acidosis
metabolica?
 1 - Incapacidad renal de
excretar carga ácida
 2 - Aumento de la carga ácida
 3 - Disminución del bicarbonato
por perdida
Hablemos un poco de tipos y utilidades de
los gaps
Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son
todos sinónimos y habla de la diferencia
existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen
al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) +
bicarbonato(CO3H-).
Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L
OJO
 HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap
 caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+
aumentan el Gap
 aumento de los aniones no cuantificados
delta Gap/delta Co3H+
Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)=

Equilibrio Donnan
Hemos dicho que una acidosis metabolica
se caracteriza por descenso del bicarbonato
o ganancias de ácidos , sea como sea la
cantidad de cargas a los lados de la
igualdad estaran equilibradas
Sus posibilidades:
1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con

gap aumentado ,normalmente coexiste con
normocloremia
2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe

disminución de este ,habia alcalosis
metabolica previa o concomitante y cursa con
hipocloremia
3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis
metabólica hipercloremica ,en este caso
delta cloro + delta gap sera =a delta
bicarbonato
4ºGap normal con delta bicarbonato = a

delta cloro , acidosis metabólica
hipercloremica
Gap disminuido : aumento de cationes
no mensurados
hipercalcemia
hipercalemia
hipermagnesemia
intoxicacion con litio
mieloma multiple(IgG catiónica)
Algunas cositas
Variables como el volumen de distribución del

elemento que altera el tamaño del gap o el
catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC
yLIC en el momento o el clearence organico
para la substancia alteran las interpretaciones
un ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica
PERDÓN...
UNA PREGUNTA
1¿los estoy matando?
2¿estan entediendo algo?
3¿no estan entendiendo nada?
SIGO...
GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Cl-
con acidificación conservada y en acidosis metabólica
Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l
este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR

hipercloremicas
Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada
su valor es < 10 - 15 mOmsm/l
Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6
Cuando existe una substancia/s con poder
osmótico hay aumento del gap osmolar
ETIOLOGIAS
Se las suele clasificar en 2 grupos según el

Gap
Tratamiento
Clasicamente a la acidemia se la
trato con bicarbonato , en la
actualidad se estudian otras
alternativas :Carbicab y el
THAM.(trometamina ,
aminoalcohol inerte)
No obstante el tratamiento debe
ser etiopatogenico , LA CAUSA.
El bicarbonato se reserva para
momentos extremos .
Podemos dividir a las ac. Metabólicas
según los aniones responsables
 1 Combustibles, Cetoacidosis y
acidosis lactica
 No combustibles, intoxicaciones
e Insuficiencia renal
Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la
situación sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.
Para coregir hay que conocer el deficit ,ya
hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta
relación da el bicarbonato
Algunas formulitas:
deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3Hdeseado-

CO3H medido)
habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con

función respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)
Otras alternativas
Se corrige sobre el Exeso de base
cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal

magro (Carlos Lobesio)
O Bien por Henderson - Hasselbalch
[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]
ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+,
teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi
8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el
requerimiento pues no cuento con la
disminución de la hiperventilación (Rose Post)
En las que son producidas por anión no
combustible: intoxicaciones e insuficiencia renal
el tratamiento sera dialitico con eventual
corrección con bicarbonato.
Ac. Metabólicacon gapnormal o
hipercloremicas GENESIS
Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas
de anión combustible la eliminación renal
generara ac. Met. Hipercloremica como si se
perdiera bicarbonato, Ej. CAD.
 LO QUE VIENE ES
ACIDIFICACIÓN ¿SE
ACUERDAN?
Su valor limite es -20. Existen dos
situaciones de posible variación
Cuando existen otros aniones distintos del Cloro
, Ej penicilinas y cetoacidos.
Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar

urinario. Si es menor a 100 es valido
Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la
bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap
Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume
que la capacidad renal de acidificar esta integra y
que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato
renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en
quien el problema esta en la reabsorción del
bicarbonato filtrado.
No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la

orina sera ácida.
Con Gap urinario positivo 2 posibilidades
 pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y
la acidez depende solo de la secreción
de protones. Se acompaña de potasio
alto y sugiere deficit aislado de
aldosterona
 Con pHurinario>5.5 incapacidad de
secretar protones con par amonio
normal. Se acompaña de
hipopotasemia y hace sospechar ATR
distal.

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Sus fundamentos basicos...

Dr. Jorge Oscar Gonzalez

[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero

Esta supuesta carga ácida se amortigua a

Con esto nos queda:

[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30

El aumento predominante es en volumen

La compensación respiratoria reduce en

Estos hidrogeniones se unen a

 La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en

Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)=

1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con

2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe

4ºGap normal con delta bicarbonato = a

Variables como el volumen de distribución del

este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR

su valor es < 10 - 15 mOmsm/l

Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6

Se las suele clasificar en 2 grupos según el

deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3Hdeseado-

habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con

Se corrige sobre el Exeso de base

cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal

Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar

No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la

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