Amniorrexe Prematura

Acadêmico: João Henrique Vasconcelos

Preceptor: Dr. Francisco Lírio Ramos Filho
Definição
• Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPM)
Ruptura espontânea das mesmas antes do começo do trabalho de parto
• Rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT)
Antes de 37 semanas
• Rotura prematura de membranas no termo (RPMT)
Gestação a termo
• Abortamento Inevitável
Antes da 20ª semana de gestação
Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia,2008
Incidência
• 10% de todas as gestações vão apresentar RPM antes do início do
trabalho de parto e dentre essas, 75% a 80% já estarão a termo
• A RPPM acomete de 1% a 3% das gestações
responsável por cerca de 30% de todos os partos pré-termo e por 20% das
mortes perinatais neste período

Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia,2008

Etiologia
• Diminuição progressiva da quantidade de colágeno do Córion

• Diminuição das concentrações de fosfatidilinositol nas membranas

 Tem papel lubrificante na interface entre o córion e o âmnio

• A infecção é uma das principais causas de RPPM, sendo que estudos

mostram que 32% a 35% dos casos têm cultura de líquido amniótico
positiva
As bactérias infectantes produzem enzimas (proteases, colagenases e
elastases) que atuam sobre as membranas, levando ao enfraquecimento e à
ruptura das mesmas
Fatores de Risco
Fatores de risco para RPPM
• Trabalho de parto pré-termo ou RPM prévios
• Tabagismo
• Sangramento genital
• Incompetência cervical
• Vaginose bacteriana
• Útero distendido (polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia)
• Procedimentos invasivos (biopsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese)
• Doenças maternas como a deficiência de alfa-1-antitripsina, drepanocitose, síndrome de Ehlers-Danlos
Diagnostico
• Anamnese
 Paciente informa perda de liquido pelos genitais em grande quantidade (
“molha a roupa” )
 Súbita, habitualmente indolor
Diagnostico
• Aspecto do Liquido
 Transparente
 Odor característico seminal, ou hipoclorito de sódio
 Cor amarelada ou esverdeada = Mecônio
 Purulento = Infecção
IDENTIFICAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Exame especular com mobilização do polo fetal e realização da
manobra de Valsava para a detecção de saída de líquido pelo orifício
cervical
• Microscopia
Coletar secreção vaginal do fundo de saco
Verificar em microscópio após secagem pelo calor
Presença de cristalização em “folha de samambaia” ou mudança da coloração
após ser aquecida durante um minuto
IDENTIFICAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
• pH da secreção vaginal: é utilizado papel de nitrazina que se torna
azul em contato com o fluido vaginal
falso positivo (17%) com sangue, sêmen, Trichomonas vaginalis ou vaginose
• Ultrassonografia não é um método definitivo. Deve-se avaliar a idade
gestacional juntamente com a redução do volume do líquido
amniótico
• AmniSure®: teste imunocromatográfico, qualitativo rápido, para
detecção de proteína específica do líquido amniótico
(alfa1microglobulina placentária – PAMG-1)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Perda involuntária de urina
• Leucorréia
• Muco
EXAME FÍSICO
• Temperatura axilar e pulso materno;
• Dinâmica uterina;
• Altura uterina;
• Estado fetal;
• Exame especular;
• Se houver sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta
prévia e/ou descolamento de placenta.
Evitar toques vaginais repetidos, exceto nas gestações a termo, gestantes com parto
iminente, ou quando se planeja indução imediata
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
• Hemograma completo
• Urina rotina, Gram de gota urinário, urocultura;
• Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal;
• Ultrassonografia (avaliar índice de líquido amniótico – ILA).
Conduta

Toda mulher com diagnóstico de RPM e sua família devem receber

aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas à idade gestacional
e sobre a eficácia limitada do tratamento.
CONDUTA ENTRE 22 E 24 SEM
• Individualização da conduta
• Prognóstico perinatal é bastante ruim, além dos riscos maternos
associados, tais como corioamnionite, sepsis e até óbito
 Oferecer à mulher e sua família a opção de interrupção da gestação
Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato deverá ser
registrado no prontuário
• Deve-se fazer a internação no momento do diagnóstico, com hiper-
hidratação por 48–72 horas e reavaliação do ILA
CONDUTA ENTRE 22 E 24 SEM
• Avaliação de sinais de infecção e de começo do trabalho de parto:
 Febre
 Hemograma duas vezes por semana
 Presença de contrações uterinas
• Avaliação do estado fetal
• Repouso estrito no leito
• Evitar coito vaginal
• Antibioticoterapia
• Sem tocólise
• Sem corticoterapia
CONDUTA ENTRE 22 E 24 SEM
• Acompanhamento poderá ser realizado em nível ambulatorial, se não
houver evidências de infecção ou sangramento vaginal
• Interromper se trabalho de parto ou sinais de corioamnionite
• A variável mais importante para a orientação sobre prognóstico fetal
é o volume de líquido amniótico
CONDUTA ENTRE 24 E 33 SEM
• Deve-se orientar sobre os benefícios esperados para o feto com o
prolongamento da gestação
• Cuidados Gerais:
 Repouso no leito com permissão para uso do banheiro
 Curva térmica de 4 em 4 horas
 Observar presença de contrações uterinas
• Realizar exame especular quando necessário
• Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de
corioamnionite
Hemossedimentação e Proteína C reativa quando possível
CONDUTA ENTRE 24 E 33 SEM
• Avaliação do estado fetal
 Ausculta de batimentos cardiofetais duas a três vezes ao dia
 Contagem de movimentos fetais pela mãe duas vezes ao dia
 Perfil biofísico fetal para gestantes:
 ILA < 5cm = Diário
 ILA > 5cm = Duas vezes por semana
Avaliação de volume de líquido amniótico por ecografia de 2 em 2 dias
Hidratação oral (3 a 4l/dia)
Tocólise é contraindicada
Antibióticos
Corticóides
Sulfato de Magnésio
USO DE ANTIBIÓTICOS
1. AMPICILINA 2g, IV, 6/6h por 48h
2. AMOXICILINA 500mg, 8/8h OU 875mg, 12/12h por 05 dia
+
AZITROMICINA 1g em dose única oral

Se alergia: CLINDAMICINA 600mg, 6/6h OU 900mg 8/8h por 07 dias

Uso de corticoides
• Contraindicações: Infecção, parto iminente, hipersensibilidade

1. Betametasona 12 mg IM a cada 24h por dois dias

2. Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h por dois dias
Uso de Sulfato de Magnésio
• Neuroproteção fetal

1. Dose de ataque = 4g IV
2. Dose de manutenção = 2g/h em infusão contínua
- 460mL de SFO 0,9% 50 mL/hora na BIC por um
- 40mL de MgSO4 50% período máximo de 24 horas

• Repetir esquema em caso de novo risco de parto pré-termo

CONDUTA ACIMA DE 34 SEM
• Interromper a gestação e induzir o trabalho de parto
• Usar ocitocina se condições do colo forem favoráveis, caso contrário,
utilizar misoprostol
• Cesariana apenas uando indicações obstétricas
CRITÉRIOS PARA A INTERRUPÇÃO DA
GESTAÇÃO
• Gestação até 20 semanas, respeitadas as limitações legais, e além de 34 semanas;
• Trabalho de parto espontâneo;
• Sinais de comprometimento fetal;
• Sinais de infecção: HIPERTERMIA ≥ 37,8ºC e pelo menos dois dos seguintes sinais:
 Útero doloroso;
 Odor vaginal desagradável;
 Taquicardia materna ou fetal
 Leucocitose >15.000 células/mL;
 Desvio do leucograma para esquerda.
ASSISTÊNCIA AO PARTO
• Realizado com cardiotoco
• Presença obrigatória do médico obstetra
• Via vaginal: gestantes em trabalho de parto espontâneo,
apresentação de vértice ou com dilatação cervical progressiva
• Gestantes que não estão em trabalho de parto, mas com necessidade
de interrupção da gestação, a conduta dependerá da idade
gestacional
ASSISTÊNCIA AO PARTO
• Maior ou igual a 34 sem de gestação em apresentação de vértice: indução do
parto independente do estado cervical e via vaginal adotada
• Gestações < 34 semanas, em apresentação de vértice:
 Se Escre de Bishop >= 6: ocitocina
 Se Bishop < 6: utilizar misoprostol, com tempo máximo de 24h
 Se indução for prolongada, considerar cesarian