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Cáncer de Pulmón

 Epidemiología

 Sintomatología

 Diagnóstico

 Etapificación

 Pronóstico
¿Qué Sabemos del Cáncer Pulmonar?

1º Causa de Muerte por Cáncer desde 2007

GLOBOCAN Sheet Facts 2015


Epidemiologia
 Principal causa de muerte
por cáncer

 El índice de fallecimientos
en mujeres va en aumento.

 La edad entre los 55 y los


65 años
Mortalidad
Localización de Tumores
Pulmón Estómago Hígado Colon/Recto Mama
Esófago CaCu Páncreas Próstata Leucemia
LNH Vejiga Cavidad Oral SNC Ovario

2% 3% 3% 2%
3%
4% 27%
4%

4%
5% 13%
7%

7% 11%
10%

Tirado-Gómez y Granados, Cancerología 2 (2007): 9-17


Epidemiología Mundial
HOMBRES

Numero de Casos : 7,410,376


Pulmón: 1,241,601
Próstata: 1,094,916

Muertes Estimadas: 4,653,385


Pulmón: 1,098,702
Hígado: 521,041

Ferlay J, Shin H, Bray F, et al. GLOBOCAN 2012: cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide
Epidemiología Mundial
MUJERES

Numero de Casos : 6,657,518


Mama: 1,671,149
Colon-recto: 614,304

Muertes Estimadas: 3,548,190


Mama: 521,907
Pulmón: 491,223

Ferlay J, Shin H, Bray F, et al. GLOBOCAN 2012: cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide
Mortalidad

Epidemiology of Lung Cancer. CHEST, 2007 (132):29-55s


INEGI 2011
Incidencia
 Hombres  Mujeres
Localización de Tumores Localización de Tumores
Piel Mama Próstata Estómago Piel Cuello Uterino Mama CaCu
Estómago LNH Ovario Pulmón
LNH Pulmón Colon Vejiga
Colon Vejiga Tiroides Cuerpo Uterino
Tiroides Riñón Encéfalo
Riñón Encéfalo
1% 3% 1%
4% 4% 2% 1%
2% 2% 3%
4% 14%
5% 7% 30% 2%
3%
7%
26%
6% 18%
8%
27% 0%
20%

Tirado-Gómez y Granados, Cancerología 2 (2007): 9-17


Mortalidad

• 1º CAUSA de MUERTE por Cáncer en México.


• 6 de cada 100,000 MEXICANOS mueren al año
Factores de Riesgo
Sin Factores Asbesto Tabaco AMBOS

Tabaquismo (80%) • Exposición al Gas Radón

Exposición al Asbesto • Antecedente familiar directo

Deficiencia de Vitamina A, • Agentes ocupacionales No


C, E y Selenio identificados…
Histologías en Ca de Pulmón
Células No Pequeñas Células Pequeñas

 80-85% de los casos.  15-20% de los casos.

Células
Adenocarcinoma Pequeñas
40% 15%
Bronquiolo-alveolar
Carcinoma Mucinoso
Carcinoma de Células en
Anillo de Sello Células
Células Escamosas
Carcinoma Sarcomatoide Otros Grandes 30%
Carcinoma Adenoideo 9%
4%
quístico
Adeno-
Carcinoma escamoso
Mucoepidermoide 2%
ADENOCARCINOMA

Forma más común de cáncer pulmonar que


aparece en no fumadores durante toda su vida,
en mujeres y en personas menores de 45 años.
Carcinoma escamoso
 30% del total
 Mas común en
varones
 Crecimiento a
bronquios
principales
 Crecimiento lento
 Bronquios centrales
 Provoca obstrucción
bronquial con atelectasia o
neumonía postobstructiva
sin perdida de volumen
 mucha cavitación con
paredes gruesas e
irregulares.
 40% lesión periférica, con
bordes espiculados o
lobulados.
 Causa frecuente de
pancoast-Tobías
Carcinoma de células pequeñas o microcítico
 20% del total
 Deriva de células
neuroendocrinas o
células de Kulchitsky
 Localización central
 Adenopatías
mediastínicas
Presentación
TNM EC SV5a Enfermedad

T1 N0 IA 75%

T2a N0 IB 60%
Temprana
T1-2a N1
T2b N0 IIA 50%

T2b N1
T3 N0 IIB 35%

T4 N0
T3-4 N1
T1-3 N2
IIIA 25%
Localmente
T4 N2
Avanzada
cT N3 IIIB 10%

cT cN M1 IV 5% Metastásica
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

 27% Asociados al tumor primario

 32% Específicos de metástasis

 34% No específicos
ASTENIA ADINAMIA FIEBRE PERDIDA DE PESO

 1 a 13% Asintomáticos

 10 a 20% Síndromes Paraneoplásicos


SIHA HIPERCALCEMIA SX CUSHING
SX PANCOAST SX HORNER SVCS PARALISIS N. FRENICO
DERRAME PERICARDICO Y PLEURAL
Principles & Practice of Oncology, DeVita, 9ª Ed. 2011 Lippincot Williams & Wilkins
Principles & Practice of Oncology, DeVita, 9ª Ed. 2011 Lippincot Williams & Wilkins
 El síndrome de Pancoast (o tumor del surco superior epidermoide)
crece en el vértice pulmonar afectando al octavo nervio cervical y al
primero y segundo torácicos, con dolor en el hombro que, de forma
característica, tiene una irradiación por el territorio cubital del brazo,
a menudo con destrucción radiológica de la primera y segunda
costillas.
 Parálisis de los
nervios simpáticos
con síndrome de
Horner (ptosis,
miosis y anhidrosis
homolateral)
DIAGNÓSTICO POR RX TÓRAX
 Sensibilidad 33%
 Especificidad 60%

 Ubicación de Lesiones – Histología


Centrales: Ca Epidermoide, Ca Células pequeñas,
Carcinoide
Periféricas: Adenocarcinoma, Ca Células Grandes
 Otros Hallazgos 40 - 45%
DIAGNÓSTICO POR TAC
 Sensibilidad 64%
 Especificidad 90%

 Valoración T
 Valoración N
40% Falsos Positivos
20% Falsos Negativos

 Valoración M
Incluir abdomen superior
S 71%, E 98%
DIAGNÓSTICO POR RM
 Sensibilidad 63 -90%
 Especificidad 85%

 Valoración T
Superior al evaluar tejidos
blandos, corazón y sulcus
superior

 Valoración N
Similar a TAC
DIAGNÓSTICO POR PET/CT
 Valoración N:
Sensibilidad 66- 100%
Especificidad 81 - 100%

 Lesiones menores 1cm


Falsos positivos por enfermedades inflamatorias

 Valoración M:
Sensibilidad 83%, Especificidad: 90%
Aumenta en metastasis ocultas 7.5% EC temprano y 24% EC
avanzado
Métodos Actuales para Biopsias
en Cáncer Pulmonar

Percutanea
TRUCUT

Broncoscopía +
Biopsia
Métodos Actuales para Biopsias
en Cáncer Pulmonar

Mediastinoscopía

CIRUGIA:
Toracotomía Abierta
vs VATS
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
 Fibrobroncoscopía

 Lesiones Centrales
Sensibilidad 88%, Biopsia 74%
Lavado y cepillado 48-59%
Biopsia transbronquial

 Lesiones periféricas
Sensibilidad 78%
Tamaño (>2cm S - 63%) (< 2cm S - 34%) VATS
Sensibilidad 80 a 99%
Especificidad 93 a 100%
Utilidad para evaluar T y N
DIAGNOSTICO CITOPATOLÓGICO
 ESPUTO
3 TOMAS INCREMENTAN LA PRECISIÓN

1ª muestra (0.42 S)
2ª muestra (0.78)
3ª o mas (0.87 a .90)

Sensibilidad 42 a 97% (66%)


Especificidad 68 a 100% (99%)
EGFR (HER1)
Receptor del Factor de crecimiento
Epidérmico

Mutación Deleción del Exón 19

22% Caucásicos
Frecuencia % Asiáticos

Sexo Mujeres > Hombres

Edad ~ 65 años

77% son Adenocarcinoma


Histología 23% son Ca Bronquioloalveolar

Tabaquismo Negado / Ligero

Respuesta a QT (CDDP)
Importancia
Respuesta a Inhibidores TK
Clínica Mayor SVG y SVLP
J Clin Oncol 2009; 27: 4247-53 Clin Cancer Res 2012;18:6169-6177 Eur Jour Can (2012) 48, 1299– 1311
K-RAS
Proto-Oncogen K-ras
Virus del Sarcoma Kirsten-Rous

Mutación Mutación puntual del Codon 12

Frecuencia 27% de los Adenocarcinomas

Sexo Hombres > Mujeres

Edad ~ 65 años

AdenoCA > No AdenoCA


Histología Poco Dif. > Bien Dif.

Tabaquismo Positivo

Mayor mortalidad y Recurrencias.


Importancia
Predice mala respuesta a RT y
Clínica QT con CDDP e inhibidores TK.
N Engl J Med 1990; 323: 561-65
ALK
Cinasa del Linfoma Anaplásico

Mutación Fusión EML4-ALK

13% Caucásicos
Frecuencia 1-5% Global

Sexo Hombres > Mujeres

Edad 35 - 50 años

Histología AdenoCA > No AdenoCA

Tabaquismo Negado / Ligero

Importancia Resistencia QT e inhibidores TK


Clínica Respuesta a inhibidores ALK
J Clin Oncol 2009; 27: 4247-53
MANEJO PERSONALIZADO
1999 2011
Selección basada Orientación a Evolución del tratamiento del CPCNP
en histología controladores
oncogénicos

No epidermoide Epidermoide

Adenocarcinoma

EGFR
EGFR WT Epidermoide
2008
Mu
Carcinoma
epidermoide

60% con
mutación Otro no
identificada EGFR KRAS
ALK+ epidermoid Epidermoide Actual
Mu Mu e WT
Carcinoma de células 97% de las mutaciones son
mutuamente excluyentes
grandes
Estándar actual de tratamiento CPCNP

Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J Clin Oncol. 2009;26:4232–4235.
Historia de la Genotipificación en
Cáncer Pulmonar

KRAS 1987

EGFR 2004
Sin Mutaciones
en 63-76%
Genotipificación HOY
Sin Mutacion 2014
36-37%
Genotipificación México

Abstract P1.06-19 IASLC World Conference on Lung Cancer, Sydney, Australia 2013
Genotipificación México
EGFR (mut) ALK KRAS

FRECUENCIA 16-20% (60%) 1-5% (16%) 10-16%


Méxicanos 33% Por Publicarse 11%

CARACTERISTICAS Asiáticos, No Jóvenes, Hombres, Fumadores


CLINICAS fumadores No Fumadores Hombres

HISTOLOGÍA AdenoCa AdenoCa AdenoCa y otros

Mayor respuesta a TKI, Resistencia a QT o


VALOR CLINICO Resistencia a todo
mayor SVG ITK

N Engl J Med, 2009; 361(10): 958-67. Lung Cancer, 2010; 69: 272-78.
J Clin Oncol, 2009; 27(26): 4247-53.
ESTADIFICACION

 T1: Tumor de 3 cm o
menos

 Rodeado de Pleura visceral


o pulmón
 Sin evidencia
broncoscópica de invasión a
bronquio principal

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION

 T2: Tumor que


 Mide > 3cm
 Invade Pleura visceral o
Bronquio principal a + de
2cm carina traqueal
 Atelectasia o Neumonitis
parcial

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION

 T3 tumor que inavade

 Pared torácica, diafragma,


sulcus superior, pericardio
parietal, o pleura mediastínica
 Invade Bronquio principal a - de
2cm carina traqueal
 Atelectasia o Neumonitis total

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION

 T4: Tumor que invade


 Mediastino, corazón,
grandes vasos, esófago,
carina traqueal o cuerpo
vertebral

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION

 N1: Metástasis
 Peribronquiales / hiliares
ipsilateral
 Intrapulmonares ipsilateral

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION

 N2: Metástasis
 Mediastínicos ipsilateral
 Subcarinales

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION

 N3: Metástasis
 Mediastínicos / hiliares
contralateral
 Escalenos / supraclaviculares
ipsi o contralateral

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION

 M1a: Nódulos
separados en lóbulo
contralateral, derrame
pleural o pericárdico.

 M1b: Metástasis a
Distancia

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION
 CPCP

ESTADIO DEFINICION

Enfermedad en un hemitórax con metástasis Gg


regionales (Hiliares, mediastínicas o
Limitada
supraclaviculares ipsi / contralaterales), o derrame
pleural

Afección sitios inelegibles para definir enfermedad


Extensa
limitada

AJCC, Cancer staging Handbook, 7ª Ed. 2010, Springer.


ESTADIFICACION
 (INVASIVA)

ACCP evidence, BCPG; second Ed, CHEST 2007


ESTADIFICACION
 Mediastinoscopia
Sensibilidad: 80-85%
Especificidad: 90%
Falsos Negativos: 10%
Muestreo de estaciones 1, 2R, 2L, 3, 4R, 4L, y 7

 Ultrasonido endoscópico
Sensibilidad: 85%
Especificidad: 90 - 99%
Falsos Negativos: 7%
Disminuye si N en < 1cm
Muestreo ganglionar de estaciones 9,8,7 y 5
Dificultad técnica estaciones 2 y 4

ACCP evidence, BCPG; second Ed, CHEST 2007


ESTADIFICACION
 Biopsia transbronquial por USG
Sensibilidad: 90%
Especificidad: 100%
Falsos Negativos: 24%
Muestreo Mediastinicos altos, subcarinales e hiliares

 Biopsia Transbronquial por fibrobroncoscopia


Sensibilidad: 78%
Especificidad: 100%
Falsos Negativos: 0%
Muestreo Adenopatías subcarinales

ACCP evidence, BCPG; second Ed, CHEST 2007


ESTADIFICACION
 Biopsia transtorácica guíada por TAC
Sensibilidad: 90%
Especificidad: 95%
Falsos Negativos: 7%
Indicada en enfermedad N de + 1.5cm

 Toracoscopia Video Asistida


Sensibilidad: 37 a 90%
Especificidad: 100%
Falsos Negativos: 15%
Muestreo de estaciones 4r, 5, 6, 8, 9
Técnicamente más sencillo lado derecho

ACCP evidence, BCPG; second Ed, CHEST 2007


ESTADIFICACION
Mediastinostomia (Chamberlain)
Sensibilidad: 80 a 90%
Especificidad: 100%
Falsos Negativos: 10%
Muestreo de estación Ventana Aorto-Pulmonar

 Mediastinoscopia extendida
Sensibilidad 67%
Especificidad 100%
Falsos Negativos 9 – 11%
Muestreoestación Ventana Aorto Pulmonar

ACCP evidence, BCPG; second Ed, CHEST 2007


Diseminación Linfática
 Drenaje subsegmentario
 Factor Pronóstico
 Produce sintomatología → Regional
 Afección en 85% casos

Principles & Practice of Oncology, DeVita, 9ª Ed. 2011 Lippincot Williams & Wilkins
Diseminación Hematógena
 PULMONAR 47%
 ÓSEA 35%
 SNC 10 al 40%
 RENAL 10 al 36%

Principles & Practice of Oncology, DeVita, 9ª Ed. 2011 Lippincot Williams & Wilkins
Conductas Terapéuticas
TNM EC Tratamiento Estándar

T1 N0 IA Cirugía  Observación

T2a N0 IB Cirugía  Observación ó QT (T >4cm)


T1-2a N1
T2b N0 IIA
Cirugía  QT Adyuvante
T2b N1
T3 N0 IIB
T4 N0 Resecable  Cirugía  QT + RT
T3-4 N1
T1-3 N2
IIIA No Resecable  QTRT  Cirugía?
T4 N2
cT N3 IIIB QT/RT definitiva  Cirugía?

cT cN M1 IV QT paliativa / TKI  Cirugía?


Beneficio en Supervivencia

Afatinib en mutación EGFR Ex19 33


Erlotinib en mutación EGFR 24
QT + Bevacizumab 11.9
QT + Cetuximab 12.5
QT Combinada 10
QT Sola 6
4.5
MSM
0. 7. 14. 21. 28. 35.

Mediana SV - MESES
FACTORES PRONOSTICOS
 EC I – II:
Tamaño tumoral
Estadio Ganglionar
Tipo Histológico
Diferenciación tumoral
Permeación Linfovascular

 EC III – IV:
Grupo de Estadiaje
Estado funcional

ACCP evidence, BCPG; second Ed, CHEST 2007


Pronóstico
TNM EC Supervivencia a 5 años

T1 N0 IA
T2a N0 IB
54.8%
T1-2a N1
T2b N0 IIA
T2b N1
T3 N0 IIB
T4 N0
T3-4 N1
T1-3 N2
IIIA
27.4%
T4 N2
cT N3 IIIB
cT cN M1 IV 5%
SEGUIMIENTO CPCNP
 EC I-V:
 EF cada 4 a 6 meses los primeros dos años,
posterior anual

 TAC cada 4 a 6 meses después de tratamiento por 2


años
 Posteriormente cada año (sin contraste)

 Exhortar al paciente abandonar hábito tabáquico /


Inmunizaciones

National Compresive Cancer Network Guidelines, Lung Cancer Version 2012.


SEGUIMIENTO CPCP
 Después de Tratamiento Inicial:

 Consulta cada 2 a 3 meses el primer año, cada 3 a 4
meses 2º y 3er año, cada 6 meses 4º y 5º años, posterior
anual

 En cada revisión se realiza EF, TT y Laboratorio

 Nueva lesión pulmonar luego de 2 años seguimiento,


considerar segundo primario
 Exhortar al paciente abandonar hábito tabáquico

National Compresive Cancer Network Guidelines, Lung Cancer Version 2012.

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