LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 6 Januari 2018
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. T. Mamfaluti, M.Kes, Sp.PD
Third Call : dr. Karolina Purba
Second Call Cardiology : dr. Delfi Sanutra
Second Call Consultant : dr. M. Indra Syahputra
Second Call PDP : dr. Febri Andini
Second Call PDW : dr. Rahmi Juniar
Second Call ISO : dr. Nazaruddin
First Call PDP : dr. Suprinardi
First Call PDW : dr. Malahayati
First Call ISO : dr.Yunita Hafni
First Call IGD : dr. Zuldian, dr. Rachmat, dr. Reza Hans
1
IDENTITAS
Ny A, 42 tahun
 Alamat : Pidie
 Pembiayaan : Jamkesmas
 Agama : Islam
 No RM : 1-15-67-73

Keluhan utama:
 Mata kuning sejak 1 bulan yang lalu
 1 bulan SMRS 1 minggu SMRS
 Mata kuning ada  Pasien merasakan pucat
 Pasien mengeluhkan perut dan lemas
membesar.  Cepat capek dan lelah ada
 BAK berwarna merah gelap  Penurunan nafsu makan
ada ada
 BAB berwarna seperti  Mual dan muntah tidak ada
dempul tidak ada  Penurunan BB tidak ada
 IGD RSUZA ( 6 Januari 2018 )
 Kedua mata kuning ada
 Gatal-gatal di tubuh tidak dijumpai
 Perut membesar ada
 Mual dan muntah tidak ada
 Penurunan nafsu makan ada.
 Penurunan BB tidak ada
 Pucat dan lemas ada. Pasien merasa cepat lelah.
 Sesak nafas tidak dijumpai
 Demam tidak ada
 BAK berwarna merah gelap ada
 BAB seperti dempul tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu
Sakit kuning (-), HT (-), DM (-), riw. transfusi darah (-),
riwayat konsumsi obat-obatan (-)

 Riwayat penyakit keluarga

Ht (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) alergi obat (-)

 Riwayat sosial ekonomi

Pasien seorang IRT dengan pembiayaan BPJS.
Pemeriksaan fisik
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD 120/80 mmHg
 FN: 90 x/menit, reguler, t/v cukup.
 RR: 20 x/menit, teratur.
 S: 36,8 °C

 BB: 55 kg
 TB: 160 cm
 IMT 21,48 ( normoweight)
 Kebutuhan kalori basal
 BB: 55 kg TB: 160 cm IMT: 21,48 kg/m2
 BEE pada wanita : 655 + (9,6 x BB) + (1,7xTB) - (4,7xU)
= 655 + (9,66 x 55) + (1,7x 160) – (4,7x 42)
= 1261
 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
 Faktor stres : infeksi : 1,2
 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1261 x 1,2 x 1,2 = 1816 kkal

Kebutuhan karbohidrat: 272,4 gr

Kebutuhan protein : 90,8 gr
Kebutuhan lemak : 40,35 gr

7
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata: konjungtiva pucat (+/+) sklera ikterik (+/+)
 Mulut: gusi berdarah (-), hipertrofi ginggiva (-)
 Leher: JVP 5-2 cm H2O, tiroid tidak membesar
 KGB: Preaurikula, oksipital, aurikula posterior, tonsilar, submental,
submandibula, colli anterior, colli posterior, supraklavikula, aksila tidak
teraba
 Dada : simetris (+)

 Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus normal di kedua lapangan paru
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki dan wheezing (-)
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis teraba di ICS 5 Line midclavicula sinistra
P: Atas: ICS 3 Line midclavicula sinistra
Ka: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada Linea Midclavicula Sinistra
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I : Simetris (+)
P : Hepar dan ren tidak teraba, lien teraba di schufner 6, NT(-)
P : Shifting dullnes (-)
A : Peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas
- Atas : pucat (+/+) oedem (-/-)
- Bawah : pucat (+/+) oedem (-/-)
9
Pemeriksaan Laboratorium
06 / 01 /18 (IGD) Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 6,3 12-15 g/dl
Hematokrit 19 37-47 %
Eritrosit 1,8 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 29,5 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 528 150-450 103/mm3
Diftell 6/2/0/82/7/3
Ureum 22 13-43 mg/dl
Creatinin 0,54 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 135 132-146 mmol/L
Kalium 3,7 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 101 98-106 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium
06/01/2018 Nilai Normal Satuan
(IGD)

GDS 133 < 200 mg/dl

SGOT 21 <31 U/L

SGPT 9 <34 U/L

Bilirubin Total 9,41 0,3 - 1,2 mg/dl

Bilirubin Direk 3,84 < 0,52 mg/dl
Bilirubin Indirek 5,56

HbsAg Negatif Negatif

Coomb test +3 Negatif
Urinalisa IPD

 Protein : (-)
 Reduksi : (-)
 Urobilinogen: (+)
 Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
BLAST
Kesan :
Eritrosit : normokrom (+)
normositer
Leukosit : leukositosis, myeloblast
(+), tidak ditemukan semua seri
maturasi mieloid
Trombosit : trombositopenia, giant
cell ( -)

Kesimpulan : normokrom
normositer dengan myeloblast dan
trombositopeni

Limfosit trombosit
13
RESUME
Perempuan, 42 tahun datang dengan keluhan kedua mata kuning
sejak 1 bulan yang lalu. Pucat dan lemas (+). Cepat capek dan
lelah (+). Penurunan nafsu makan (+). Perut membesar (+).
BAK berwarna merah gelap (+). BAB seperti dempul (-)
PF : conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik
(+/+), splenomegali (+)
Laboratorium : anemia, MCV meningkat, peningkatan bilirubin
indirek, coomb test +3
 Daftar masalah

1. AIHA
AIHA
Atas dasar :
Perempuan, 42 tahun datang dengan keluhan kedua mata kuning sejak 1
bulan yang lalu. Pucat dan lemas (+). Cepat capek dan lelah (+).
Penurunan nafsu makan (+). Perut membesar (+). BAK berwarna merah
gelap (+). BAB seperti dempul (-)
PF : conjungtiva palpebra inferior pucat (+), sklera ikterik (+),
splenomegali (+)
Laboratorium : anemia, MCV meningkat, peningkatan bilirubin indirek,
coomb test +3
Dipikirkan suatu anemia hemolitik autoimun idiopatik, dipikirkan juga
suatu AIHA ec penyakit sekunder, induksi obat-obatan
 TERAPI
• Non Farmakologi
Tirah baring
Awasi hemodinamik

• Farmakologik
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

• Rencana Pemeriksaan:
Urinalisa
MDT
Retikulosit
LDH
Terima Kasih