Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
RODRIGUEZ DE MENDOZA
ESCUELA DE POST GRADO
CASO CLINICO DE
XXXXXXXXXXXXX
Docente: Mg. VILLEGAS AMPUERO, Nelly Del Carmen
Alumno: XXXXXX XXXXXX, Xxxxx Xxxxxxx
Chachapoyas – Perú
4 de julio del 2017
ÍNDICE:
FILIACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre: C.S.A.R (INICIALES)
Ocupación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Enfermedad Actual
Motivo de Consulta:
• “Lo que menciona el paciente va siempre
entre comillas”
Funciones biológicas
• Apetito: Ejm. Conservado
• Sed: Ejm. 2 litros de agua al día
• Deposiciones: Ejm. 1 vez al día de características normales
• Orina: Ejm. 4 veces al día de color y olor conservado
• Sueño: Ejm. Conservado
Antecedentes :
Antecedentes Familiares
Antecedentes Quirúrgicos:
Antecedentes Patológicos
Antecedentes Estomatológicos:
Pelo
• Ejm: Buena implantación
Piel y Franeras
• Ejm: Humectada y elástica
Sistema linfático
• Ejm:Ausencia de adenopatías
Grado de colaboración:
• Ejm: Paciente colaborador
EXAMEN Extraoral
Cráneo:
• Ejm: Normocefálico
Cara:
• Ejm: Facie No característica.
Cuello: FOTO DE PERFIL
• Ejm: Corto, ancho, movilidad conservada,
DEL
sin dolor a la palpación
PACIENTE
Perfil de Cara:
• Ejm: concexo
ATM
• Ejm: No hay dolor a la palpación,
ausencia de ruidos articulares en la
apertura y cierre bucal
EXAMEN Extraoral
Encía:
• Ejm: Color rosado de textura lisa, húmeda FOTO
brillante LAT. DERECHA
Mucosa: INTRAORAL
• Ejm: Rosado coral, humectados, sin alteración
aparente
Carrillo:
• Ejm: Móvil y textura lisa. FOTO
FRENTE
Surcos vestibulares:
• Ejm: Bien vascularizado e hidratados sin INTRAORAL
lesiones aparentes
Mucosa de labios:
• Ejm: Húmeda, móvil, sin presencia de lesiones FOTO
Mucosa de piso de boca: LAT. IZQUIERDA
• Ejm: Profundidad intermedia, buena INTRAORAL
vascularización, sin lesiones
ExAMEN Intraoral
Glándulas salivales:
• Ejm: Conductos salivares sin obstrucción. FOTO
INTRAORAL
Lengua:
OCLUSAL
• Ejm: Rosada, consistencia blanda, papilas sin
SUPERIOR
alteración
Paladar duro:
FOTO FOTO
EXTRAORAL EXTRAORAL
APERTURA BUCAL APERTURA BUCAL
CON ASISTIDA CON
REGLA MILIMETRADA REGLA MILIMETRADA
OJ
02 mm
Derecha Izquierda
RM RC RC RM
NR II I I
OB
20 %
ExAMEN Intraoral – Oclusión:
Espacio Interoclusal:
• XX mm
Relación Céntrica:
• RC / MIC
Deslizamiento en Céntrica:
• XX mm
Plan de Trabajo y Exámenes Auxiliares:
Plan de Trabajo y Exámenes Auxiliares:
Fotografías Extraorales e Intraorales
FOTO
FOTO DE FOTO DE FOTO DE LAT. FOTO
FRENTE
FRENTE PERFIL DERECHA INTRAORAL
DEL
DEL PACIENTE CON DEL INTRAORAL OCLUSAL
PACIENTE SONRISA PACIENTE SUPERIOR
FOTO
FRENTE
INTRAORAL
FOTO DE FOTO
FOTO DE FOTO
LABIOS INTRAORAL
LABIOS LAT.
SONRISA OCLUSAL
IZQUIERDA INFERIOR
INTRAORAL
MODELO DE ESTUDIO
VISTA LAT.
VISTA LAT. DERECHA VISTA FRONTAL
IZQUIERDA
MODELO DE ESTUDIO
FOTO FOTO
MODELO DE MODELO DE
ESTUDIO OCLUSAL SUP. ESTUDIO OCLUSAL INF.
EN ASA EN ASA
VISTA LAT.
VISTA LAT. DERECHA VISTA FRONTAL
IZQUIERDA
MODELO DE encerado
FOTO FOTO
MODELO DE MODELO DE
ENCERADO OCLUSAL ENCERADO OCLUSAL
SUPERIOR INFERIOR
EN ASA EN ASA
Fotografía de la Rx.
panorámica del paciente
incluir el informe
radiográfico.
Estudio de imágenes
Estudio de Imágenes: Radiografía Oclusal, Tomografía Cone Beam,
etc
Específicos:
• Fisioterapia, etc
PLAN DE TRATAMIENTO :
Implantología:
• Maxila
• Ejm: Colocación de Implante en la pza 14 (3.5 x 11)
Rehabilitación:
• Mandìbula:
• Ejm: PF1 Coronas individuales libre de metal Pzas 14
TRATAMIENTO:
INFORME DEL TRATAMIENTO…
Se agrega una secuencia
fotográfica dando
especificaciones del
tratamiento realizado de
acuerdo al Caso Clínico. Se
agrega una secuencia de
Caso Clínico para tomar
como ejemplo
INFORME OPERATORIO
1. Se realizó la asepsia con Yodopovidona
(Ido Safe)
2. Técnica anestésica
supraperióstica tipo
infiltrativa (2
cartuchos anestesia
epinefrina al 1:80000 y
lidocaína al 2%)
3. Diseño de incisión y de colgajo tipo Newman modificado entre
las piezas 1.3 – 1.5.
Full Kit del Sistema NeoBiotech:
Fresas a utilizar en la
preparación del lecho alveolar
para el implante 11.5x3.5
4. Se coloca la guía quirúrgica para
orientar espacialmente la fresa
lanza.
Dexametasona 4mg/ IM
1 c/12hrs postquirúrgico
Ketorolaco 60mg / IM 1
c/12hrs postquirúrgico
Clindamicina 300mg /
1tab c/8hrs x 5 días
entre almuerzos
PERIO-AID al 12%
Control postquirúrgico: toma de radiografía al 3° día.
Control postquirúrgico: retiro de puntos y toma de
radiografía periapical a la 1° semana.
GRACIAS…
UNIVERSIDAD TORIBIO RODRIGUEZ DE MENDOZA
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Estomatología
Docente:
Mg. VILLEGAS AMPUERO, Nelly Del Carmen
Chachapoyas – Perú
4 de julio del 2017