Dr.

UMBU MARISI, MPH

PT ASKES (Persero)
 AGENDA

Kondisi dan permasalahan

Konsep penyelenggaraan
jaminan kesehatan nasional

Komitmen

2
2
 KONDISI MASYARAKAT
1. Peningkatan umur harapan hidup  Komposisi usia
peserta Askes: 57% berada diatas 40 th
2. Meningkatnya jumlah penderita penyakit kronis dan
degeneratif  Indonesia negara ke 4 terbesar penderita
DM
3. Pola hidup masyarakat berubah  fastfood
4. Tren biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat
5. Pengetahuan dan kemandirian pasien kaitan dengan
keterlibatan dalam upaya penyembuhan penyakitnya
masih rendah
6. Kemampuan masyarakat untuk memperoleh pelayanan
kesehatan masih terbatas  aspek pembiayaan

3
3
PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
2010
PEREMPUAN LAKI-LAKI
>85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64 v
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
11-14
5-10
0-4

JUMLAH PESERTA ASKES : 16.528.430 JIWA

 USIA ≥ 40 TAHUN : 9.507.098 JIWA (57.41 %)

4
4
 KONDISI PELAYANAN KESEHATAN
1. Distribusi fasilitas kesehatan tidak merata
2. Distribusi tenaga dokter yang tidak merata
3. Peningkatan status RS yang menyebabkan struktur
pelayanan kesehatan berjenjang menjadi tidak optimal
4. Pemanfaatan standar dalam pelayanan kesehatan
belum menjadi acuan secara optimal
5. Perilaku pelayanan kesehatan masih berorietansi pada
upaya kuratif
6. Pelayanan dasar belum berjalan optimal terutama
aspek promotif dan preventif
7. Penetapan tarip pelayanan kesehatan yang beragam

5
5
PERJALANAN PANJANG ASKES
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy
Cita-cita: Asuransi kesehatan bagi rakyat semesta
BPJS
KESEHATAN

Tahun 1992
PP 69/1991 dan PP 6/1992 Tahun 2014
BPDPK Peserta : PNS dan Penerima Pensiun UU 24 tahun 2011
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Peserta : Peserta Askes,
dan Badan Usaha Lainnya Jamkesmas, TNI/POLRI,
Sistem : Managed Care PT ASKES Jamsostek dan
seluruh masyarakat
Sistem : Managed Care

Tahun 1968
Keppres 230/1968 PHB
Peserta : PNS, P Pensiun
Sistem : Reimbursement Tahun 1984
PP 23/1984
Peserta : PNS, Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
Sistem: Managed Care
6
6
 TRANSFORMASI PT ASKES
AUDIT:
Tahun 2013 dilakukan audit terhadap PT Askes oleh
auditor independen

PEMBUBARAN:
Tanggal 31 Desember 2013 dilakukan RUPS Luar Biasa
untuk membubarkan PT Askes tanpa likuidasi

PEMBENTUKAN:
Tanggal 1 Januari 2014 dilakukan Pembentukan BPJS Kesehatan
dan penetapan modal awal BPJS oleh Menteri Keuangan

MODAL AWAL:
Pemerintah menyerahkan penyertaan modal Pemerintah
paling banyak Rp 2 T

7
7
 TRANSFORMASI PT ASKES
ORGANISASI:
Perubahan struktur organisasi dan pemantapan
organisasi pada tingkat kabupaten / kota

SDM:
Penambahan jumlah dan peningkatan kompetensi serta
kualitas SDM

KEBIJAKAN:
Penetapan kebijakan dalam aspek manajemen
kepesertaan, pelayanan kesehatan dan keuangan

SISTEM INFORMASI:
pemantapan aplikasi dan perluasan jaringan sistem
informasi

8
8
TRANSFORMASI PROGRAM
2019
?
2016
2015 UC
2014 SWASTA,
BUMN/BUMD UMUM
2013 SWASTA,
JAMKESDA
JAMSOSTEK,
TNI/POLRI UMUM
AKTIF, SWASTA
, UMUM
2012 JAMKESMAS

ASKES PNS,
PENSIUNAN
PNS/TNI/POLRI
VETERAN

9
3
9
 TUGAS BPJS KESEHATAN

Menyelenggarakan program jaminan

kesehatan secara komprehensif
sesuai kebutuhan medis bagi
seluruh rakyat Indonesia
termasuk orang asing yang
berdomisili di Indonesia lebih dari
6 bulan

10
10
 FILOSOFI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Adalah salah satu bentuk perlindungan
sosial di bidang kesehatan untuk menjamin
pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan
yang layak melalui penerapan sistem
kendali biaya dan kendali mutu, dan
diselenggarakan berdasarkan prinsip
asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh
penduduk di wilayah Republik Indonesia
(Kemkes RI)

11
11
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif meliputi
promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahan
penyakit), kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif
(pemulihan kesehatan)
• Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar di
Puskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakit
rujukan tertinggi
• Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhan
medis termasuk cuci darah dan operasi jantung

12
13
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
• Manfaat jaminan kesehatan dilaksanakan dengan konsep
“Managed Care” yaitu penyelenggaraan jaminan kesehatan
yang mengacu pada azas “kendali mutu dan kendali biaya”

• Managed care ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan

pelayanan kesehatan yang rasional dan effisien

13
14
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PELAYANAN Pelayanan berbasis

Skrining kesehatan Kedokteran Keluarga
PROMOTIF
Paguyuban Risiko Tinggi terutama Promotif
& &Preventif
Penyakit Kronis
PREVENTIF
Media Promosi Kesehatan Imunisasi

KUALITAS HIDUP YANG

LEBIH BAIK

Pelayanan Kesehatan PELAYANAN Pelayanan Pemulihan

di PPK KURATIF Kesehatan di PPK
&
REHABILITATIF

14
15
 HUBUNGAN ANTAR PIHAK

PESERTA
Pembayaran premi Taat prosedur dan
ketentuan

MANAGED
-Pengelolaan Premi
- Pelayanan peserta CARE - Doctor-patient Relationship
Penanganan Keluhan - Pelayanan komprehensif

BPJS KES PROVIDER

Pembiayaan Pelayanan bermutu
prabayar, paket dan terkendali

15
16
 MANAGED CARE DALAM JKN
…Asas manfaat merupakan
asas yang bersifat operasional,
Efisien menggambarkan pengelolaan
Efektif
yang efisien dan efektif.

(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)

Sustainabilitas Keberlangsungan
Program Jaminan Kesehatan Azas kendali mutu
dan kendali biaya

16
17
 MANAGED CARE DALAM JKN
 Fasilitas kesehatan adalah fasilitas kesehatan
milik Pemerintah / swasta yang bekerjasama
BPJS  perlu dilakukan seleksi provider
mengacu pada standar credentialling dan
standar mutu
 Pelayanan dasar berbasis kedokteran
keluarga dengan melaksanakan konsep
gatekeeper mengutamakan upaya promotif
& preventif;
 Sistem pelayanan terstruktur berjenjang
dengan pola rujukan dan rujuk balik
(referral system)

17
18
 MANAGED CARE DALAM JKN
 Daftar dan Plafon Harga Obat yang dijamin
BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan
perundangan
 Pembiayaan berdasarkan “prospective
payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs
 BPJS melakukan Utilization Review secara
berkala
 BPJS menetapkan Dewan Pertimbangan
Medik

18
19
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Tertiary

Secondary

Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care
Self Care

19
20
19
 KONSEP GATEKEEPER
Gatekeeper concept dalam managed care dapat
didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter
pada pelayanan dasar yang berwenang mengatur
pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus
bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan
kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.
• Pelayanan sesuai kebutuhan
Dokter Keluarga medik peserta dan holistik
sebagai • Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini
Gatekeeper • Personalisasi layanan  hubungan
dokter – pasien/keluarga

20
20
21
 PELAYANAN DASAR
BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA

• Meningkatkan pelayanan kepada peserta

secara komprehensif dengan penekanan
pada upaya promotif dan preventif
• Meningkatkan hubungan dokter dan
pasien menjadi lebih optimal  kendali
mutu
• Meningkatkan peranan dan
tanggungjawab Dokter Keluarga dan
Puskesmas sebagai Gate – keeper 
kendali biaya
• Meningkatkan kepuasan peserta

21
22
 PELAYANAN LANJUTAN

• Meningkatkan pelayanan spesialistik dan

sub spesialistik secara berjenjang termasuk
rujuk balik
• Meningkatkan pelayanan sesuai standar
yang ditetapkan
• Meningkatkan upaya pelaksanaan
“patient safety”
• Meningkatkan rasionalisasi pelayanan
kesehatan
• Meningkatkan kepuasan peserta

22
22
 PEMBIAYAAN
1. BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi fasiltias
kesehatan
2. Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS memberikan
kompensasi
3. Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards
dapat dikenakan urun biaya
4. Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapat
melalui asuransi kesehatan tambahan atau membayar
selisih
5. Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakai
yang dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturan
perundangan

23
23
 PEMBIAYAAN
• RJTP: Kapitasi
PEL DASAR • RITP: CBGs

• RJTL: CBGs
PEL • RITL: CBGs
SEKUNDER

• CBGs
PEL • CBGs
TERTIER

24
24
 FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN
1. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentingan
untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi
Jaminan Kesehatan Nasional dengan konsep managed care
2. Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan
3. Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan dan SDM
4. Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan
kesehatan terstruktur (sistem rujukan) terutama
menyangkut kepentingan dan kebutuhan medis pasien
5. Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatan
dengan seluruh stakeholders

25
25