Evaluación transoperatoria

Evaluación transoperatoria

El uso amplio de la BAAF,

y se reserva cuando los
La necesidad de estudio Se puede establecer con
hallazgos de BAAF son no El diagnóstico no es
transoperatorio ha estudio macroscópico y
concluyentes o difícil
disminuido citología por improntas
sospechosos de
malignidad
 Evaluación transoperatoria

Pues es
Carcinoma necesario el
Diagnóstico Neoplasia
papilar la Valor predictivo muestreo
transoperatorio folicular
sensibilidad y positivo de 99% completo de la
debe ser con disminuye
especificidad es y negativo de cápsula y no en
histología por notablemente a
muy alta (90 a 93% todos los
congelación cerca de 50%
99%) centros es
posible
Reporte histopatológico
1. Tipo de muestra.
2. Tipo histológico, variante y grado (si aplica).
3. Características del tumor: tamaño, localización, multicentricidad,
encapsulación, mitosis e invasiones capsular, vascular y
extratiroidea.
4. Márgenes de resección.
5. Hallazgos en el parénquima no neoplásico.
6. Ganglios linfáticos: número de ganglios examinados y ganglios con
metástasis, implantes y tamaño del implante mayor, presencia o
ausencia de extensión extracapsular.
 Manejo del cuello
Metástasis a ganglios linfáticos regionales están presentes al
momento del diagnóstico en 20 a 90%

Disección central y lateral está indicada en pacientes con

enfermedad clínica o por imagen en estos niveles

Lesión del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo

Disección profiláctica del compartimiento central puede ser

realizada en pacientes con tumores avanzados (T3-T4) ,
aunque su grado de recomendación es C
Completar tiroidectomía

Se debe completar tiroidectomía a cualquier paciente con

Un tumor mayor de 1 cm

Con características tumorales de mayor agresividad

Antecedentes familiares de carcinoma papilar de tiroides

Antecedentes de radiación a cabeza y cuello o BRAF positivo

Grupos de riesgo posoperatorio

Estadificación
posoperatoria

Tomar decisiones Marcar la

Determinar el
acerca de terapias frecuencia del
pronóstico
adyuvantes seguimiento
 Sin metástasis a distancia, tumor
resecado, sin invasión a tejidos
Bajo riesgo locorregionales, sin histología
agresiva

Invasión microscópica del rumor a

Grupos de riesgo Riesgo intermedio tejidos paratiroideos, metástasis a
ganglios linfáticos, captación de I

Invasión macroscópica del tumor,

Alto riesgo resección incompleta del mismo,
metástasis a distancia
Ablación con Radioyodo
• Elimina el remanente posquirúrgico de tejido tiroideo
• Facilita el seguimiento al detectar recurrencias basadas en la medición de Tg Y
rastreos con Radioyodo

Todos los pacientes con metástasis a distancia

conocidas, extensión extratiroidea independiente
del tamaño tumoral, tamaño del tumor primario> 1
cm (bilimoria) aun en ausencia de otras
características de alto riesgo.
Indicados en:

Incluso en pacientes con

tamaño tumoral < 1 cm
(bilimoria) pero con metástasis
ganglionares, edad avanzada
Ablación con Radioyodo
Suspender la hormona de reemplazo (T4) al menos 2 a 3 semanas
antes o (T3) dos semanas antes
Con medición sérica de la TSH (alcance por lo menos de 30 mU/L)

Administrar hormona estimulante de la tiroides recombinante

(rhTSH)
La tiroxina puede ser reiniciada el segundo o tercer día después de
la administración de yodo
Ablación con Radioyodo
La dosis de yodo-131 depende de la
enfermedad residual
30 a 100 mCi para enfermedad local
150 mCi para enfermedad
ganglionar
200 mCi a distancia
Se recurre a la ablación sin anticipar
un rastreo para evitar e!
aturdimiento
La respuesta a la dosis ablativa se evalúa seis meses
después mediante rastreo

Si aún hay tejido residual, se administra una nueva

dosis ablativa

El proceso se repite 1 a 2 veces con una

periodicidad de seis meses

Cuando el rastreo es negativo, la tiroglobulina es

baja y los anticuerpos antitiroglobulina no existen

Realiza rastreo cada año, por 2 o 3 ocasiones y

luego se suspende
Terapia de supresión de TSH

La supresión de TSH por Y en pacientes con bajo

abajo de 0.1 mU/L se riesgo es suficiente
recomienda para mantener la TSH por
pacientes con abajo del límite normal
intermedio y alto riesgo. (0.1 a 0.5 mU/L)
Radioterapia

Debe considerarse en pacientes con visible extensión extra tiroidea al

momento de la cirugía, que no se haya resecado en su totalidad

Como manejo paliativo en tumores irresecables

La secuencia de radioterapia y ablación con yodo radioactivo depende del

volumen de la enfermedad macroscópica y la probabilidad de que el tumor
responda al yodo radioactivo
Enfermedad metastásica
• El manejo depende del sitio de y el tamaño tumoral
• Enfermedad pulmonar, las micrometástasis deben tratarse con terapia de
Yodo 131 y repetir cada 6 a 12 meses
• Mientras la enfermedad continúe concentrando el yodo, y haya respuesta
clínica
• Metástasis macronodulares también deben tratarse con yodo, pero la
completa remisión es poco común y la supervivencia es baja
• Enfermedad metastásica ósea
• La completa resección quirúrgica de metástasis aisladas se ha asociado a
una mejora en la supervivencia
• Considerada en pacientes menores de 45 años con enfermedad
lentamente progresiva
 Enfermedad metastásica

Para las lesiones

Yodo 131 puede óseas que se
Deberá
mejorar el control de encuentren en sitios Metástasis en el SNC
administrarse
la enfermedad, de donde producen es la resección
radioterapia y
acuerdo con el dolor, fractura o quirúrgica
glucocorticoides
volumen tumoral complicaciones
neurológicas

10 años es de 98% carcinoma papilar, 92% folicular, 80% medular y 13% indiferenciados
Seguimiento

Examen físico, TSH, tiroglobulina y anticuerpos antitiroideos cada 6 a

12 meses, después cada año si los pacientes permanecen libres de
enfermedad.

Ultrasonido (US) de cuello uterino periódicamente.

Tiroglobulina estimulada por TSH en pacientes previamente tratados

con yodo con tiroglobulina estimulada por TSH y anticuerpos
antitiroglobulinas negativos.
Seguimiento

Considerar imagen con yodo radiactivo en pacientes con T3-4 o MI al

diagnóstico o con concentraciones anormales de tiroglobulina o
anticuerpos antitiroglobulina, o US anormal durante la vigilancia.

Imagen con 1311 de cuerpo entero cada 12 meses hasta no ver respuesta
al tratamiento radiactivo en tumores sensibles al yodo.

Considerar TC o TEP si los valores de tiroglobulina son mayores a 10 ng/ml

o en quienes el estudio de imagen de captación de 1311 es negativo, pero
los niveles de tiroglobulina estimulada es mayor de 2 a 5 ng/m
Carcinoma medular
Generalidades

El carcinoma medular es una entidad rara derivada de las

células C o parafoliculares

Caracteriza por secretar calcitonina y corresponde a 5%

de las neoplasias tiroideas

Su curso clínico es insidioso, hasta 20% de los pacientes

tiene metástasis distantes al momento del diagnóstico y
su supervivencia global es de 75 a 85% a 10 años
 Calcitonina sérica marcador sensible
Cuadro clínico de carcinoma medular, es útil en el
tamizaje y en el monitoreo de
75 a 80% se presenta de manera esporádica pacientes tratados siempre está
elevada
20 a 25% restante se asocia a 1 de 3 síndromes hereditarios autosómicos dominantes

Pacientes con MEN2A representan 80% de los casos hereditarios

Desarrollan liquen plano cutáneo, amiloidosis, feocromocitoma y enfermedad de Hirschprung

MEN2B desarrollan feocromocitoma, neuromas cutáneos y neuromas en colon

Pacientes con CMF sólo presentan carcinoma medular bilateral

Diseminación
Bilateral, multicéntrico

Produce numerosas metástasis ganglionares tempranas en hasta 50% de los pacientes

Lesiones menores de 1 cm tendrán metástasis en 11 % de los casos

La frecuencia en mayores de 2 cm es de 60%

metástasis con frecuencia: compartimiento cervical central, mediastino anterosuperior y cadenas

yugulares profundas

Las metástasis a distancia son más raras, presentándose entre 4 y 12%, ocurren en hueso, hígado,
pulmones y SNC
 Diagnostico

Antecedentes
Ultrasonido de
familiares, estigmas Medición de ACE, calcio sérico y
cuello, TC de cuello
de MEN y elevación calcitonina análisis de RET
y tórax
de calcio

Estimulación con
BAAF, es una forma
pentagastrina (0.5
IRM afección Para hueso IRM o sensible de
mg/kg) o gluconato
hepática gammagrafía ósea establecer el
de calcio (2
diagnóstico
mg/kg/min)
Tratamiento
Único tratamiento con posibilidad de curación es la cirugía

Tiroidectomía total con disección central más disección radical

modificada ipsolateral con conservación de paratiroides

Sospecha clínica de enfermedad ganglionar cervical extensa se

recomienda que la disección radical cervical sea bilateral

Y disección de ganglios mediastínicos superiores

Radioterapia es útil para tratar metástasis óseas sintomáticas

Tratamiento
• Portadores de mutaciones en el gen RET debe realizarse tiroidectomía
profiláctica
• Reduce la mortalidad a menos de 5%
• Debe realizarse entre el primer mes de vida y los seis meses
• Diagnostica de manera sincrónica feocromocitoma y carcinoma
medular
• Se realiza la adrenalectomía y en 2 a 3 semanas posteriores se realiza
la tiroidectomía
• hiperplasia de glándulas paratiroides se recomienda resección
simultánea con la tiroidectomía.
Tratamiento

Yodo radiactivo no ha demostrado beneficios en e! tratamiento de la enfermedad

Quimioterapia no han demostrado beneficio

Tratamientos antiangiogénicos con terapias blanco contra e! receptor del factor de

crecimiento vascular endotelial (VEGFR, por sus siglas en inglés) que han mostrado
respuestas parciales hasta en 30%, pero no se ha demostrado efecto prolongado

Radioterapia tampoco tiene una función importante

 Pronóstico y seguimiento
Mal pronóstico:

Edad avanzada, etapa avanzada y cirugías extensas

Supervivencia a 10 años se reporta entre 71 y 83%

Se recomienda seguimiento con calcitonina o ACE

Cuando los valores son elevados se debe realizar US para búsqueda de enfermedad
metastásica, que debe confirmarse con BAAF
También pueden ser útiles la TC de cuello, tórax y abdomen, URM o TEP
Carcinoma
anaplásico
(indiferenciado)
Generalidades
Altamente maligno que está completa o parcialmente compuesto de células indiferenciadas

Características ultraestructurales o inmunohistoquímicas de diferenciación epitelial

Menos de 5% de los carcinomas tiroideos

Personas de edad avanzada

25% en menores de 60 años

afecta principalmente a hombres en proporción

La mortalidad es mayor a 90% con un tiempo medio de supervivencia menor a seis meses
 Cuadro clínico y Diagnostico

Tiene metástasis Masa cervical: Biopsia incisional

Infiltra
Tumor de rápido distantes hasta 40% afección del disfonía y o con aguja Rx Torax
estructuras
crecimiento en 50% de los tracto digestivo adenopatías cortante del metástasis
adyacentes
casos cervicales tumor irresecable
Tratamiento
Enfermedad resecable, la tiroidectomía total con
disección terapéutica del cuello (incluso mediastínica) es
la mejor opción

+ tratamiento adyuvante

No se recomienda la resección quirúrgica radical

(tiroidectomía con laringectomía) porque no se mejora
la supervivencia

Y deteriora la calidad de vida

 Pronóstico
Los raros casos que
tienen mejor
pronóstico son
El pronóstico depende aquellos tumores
de la proporción del localizados menores
componente de 5 cm o focos
Es una enfermedad indiferenciado y de la
localmente agresiva, microscópicos
resección quirúrgica.
tiene una
supervivencia a cinco
años de 0 a 14%, con
una supervivencia
media de 2 a 6 meses.