UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Pediatría
Dr. Lenin Villacres

DENGUE-CHIKUNGUNYA
Cruz Moreno Walter Arturo

Noveno semestre Paralelo:6

 40% población mundial está en riesgo
INTRODUCCIÓN de dengue, importante enfermedad
de transmisión vectorial (1.6 y 64%)

Es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral, endemo-epidémica, causada por

un arbovirus de la familia flaviviridae y transmitida por la picadura de hembras de
mosquitos del género Aedes aegypti (especie hematófaga diurna).

No desencadenan inmunidad
El virus posee cuatro serotipos: DENV1, DENV2, DENV3, DENV4 cruzada (una persona puede
infectarse y enfermar hasta cuatro
veces).
Características de la infección

Período de incubación: 7 días (rango entre 3 a 14 días)

CURSO DE LA ENFERMEDAD
 MANIFESTACIONES CLINICAS Y PATOGENIA
DENGUE CLÁSICO
Infección asintomática y la fiebre indiferenciada (50%- 80%).
FIEBRE DE APARICIÓN BRUSCA
Escalofríos
Mialgias intensas - “fiebre quebrantahuesos”
.Artralgias, sin verdadera artritis detectable
Anorexia, náuseas, vómitos
Cefalea .intensa, fotofobia y dolor retroorbitario
Signos físicos : inyección conjuntival y dolor a la
palpación de los músculos o del epigastrio.
Duración de los síntomas: variable, 2-5 días.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Leptospirosis anictérica, rickettsiosis y otros síndromes febriles
DENGUE HEMORRÁGICO
Fiebre del dengue + tendencia hemorrágica
a) Prueba de torniquete positiva
b) Petequias, equimosis
d) Sangrados a nivel de las mucosas
e) Hematemesis o melena
f) Trombocitopenia ˂ 100,000 U/ ʋ l
g) Evidencia de escape de plasma secundario al aumento de
la permeabilidad capilar
 Mecanismos fisiopatológicos del dengue
hemorrágico:
Formación de anticuerpos antivíricos Inducida por la invasión previa de un serotipo heterólogo del virus
desprovistos de un papel protector . del dengue, se une a la superficie del virión y tras su interacción, el
receptor Fc (glicoproteína que se encuentra en la superficie de
macrófagos, neutrófilos, mastocitos, células naturales asesinas e
inducen a la fagocitosis o citotoxidad de los patógenos), dirigen a
los virus del dengue hacia las células blanco, originando una
infección potenciada.

Daño celular Virus, induce apoptosis, necrosis y afecta a células como el

hepatocito, células endoteliales y las neuronas. En el endotelio el
daño no es proporcional con la salida de líquido a un tercer espacio.

Acción de anticuerpos contra proteínas Reacción cruzada contra proteínas de la coagulación como el
no estructurales del virus del dengue. fibrinógeno y proteínas de las células endoteliales.
Activación del complemento con liberación de anafilotoxinas y
aumento de la permeabilidad vascular

Lisis celular Por la activación de linfocitos T citotóxicos.

Acción de citosinas : FNT, interferón gamma e IL-I, liberadas por monocitos y linfocitos T
provocan alteración en la permeabilidad vascular que desemboca en
extravasación de líquido, generando hipovolemia, estado de shock y
edema pulmonar no cardiogénico.

Proliferación policlonal de las células B. Inducida por el virus del dengue y conduce a una producción de IgM.

Existe una reacción cruzada entre los antígenos virales y moléculas

plaquetarias, estos anticuerpos producen lisis e inhibición en la
agregación de las mismas.
La inducción de la lisis plaquetaria explica, la trombocitopenia de la
fase aguda que es causada por la activación del complemento.

La inducción de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores

• Aparición de anticuerpos potenciadores no neutralizantes:

En los lactantes <9meses pueden encontrarse anticuerpos
maternos que atravesaron la placenta

La mortalidad asociada a dengue hemorrágico es alta con un índice de 16% y aumenta entre 50 a 80% con el
estado de choque.
La inducción de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores

• EDAD . La predisposición desciende pasados los 12 años

• SEXO . Las mujeres enferman con mayor frecuencia
• RAZA . Los sujetos de raza caucásica se ven más afectados.
• SECUENCIA DE LA INFECCIÓN . serotipo 1 seguido del serotipo 2 es más peligroso.
• SEROTIPO INFECTANTE . serotipo 2

Ya instalado, el dengue hemorrágico se caracteriza por:

↑ permeabilidad vascular y por lo tanto se producen derrames serosos y

hemoconcentración.
Correlación entre la severidad de la enfermedad y los marcadores
moleculares de la activación inmune y otros factores (conteo alterado
de plaquetas, células dendríticas y monocitos), sugieren que la
respuesta inmune al virus del dengue también contribuye al desarrollo
de la fiebre hemorrágica del dengue.
 PATOGÉNESIS EN PRINCIPALES ÓRGANOS
Alteraciones hepáticas Manifestaciones neurológicas

Producto de la replicación del virus en la células

Benignas y autolimitadas con recuperación rápida:
de Kupffer produciéndose apoptosis y necrosis.
• Cefalea, trastornos de conciencia pasajeros, vértigo,
alucinaciones, convulsiones febriles, encefalopatías, dolores
neuríticos, ataxia post-dengue, psicosis, depresión y
amnesia.

Manifestaciones pulmonares

Episodios de disnea asociados a la presencia de sangrado

bilateral:
• Acidosis respiratoria
• Manifestaciones hipoxia.
 DIAGNOSTICO
DENGUE CLÁSICO DENGUE HEMORRÁGICO

• Hemograma : leucopenia y linfocitosis • Hemograma : trombocitopenia

relativa <100,000 mm3, ↑ hematocrito 20%,
• Serología (ELISA) de anticuerpos IgM,
hemoglobina y ↑ concentración de
IgG :
glóbulos rojos.
• Ac. IgM =infección actual o reciente.
(Día 5: 80%, día 6-10: 99% después • Casos graves: ↑ transaminasas,
del inicio de los síntomas) prolongación TP y niveles bajos de la
• Periodo de convalecencia: IgG cuatro fracción C3 del complemento.
veces mayor que los de IgM.
• PCR
 TRATAMIENTO
• Se enfoca en el control de los signos y síntomas,
y en evitar el estado de choque secundario a la
extravasación de líquidos.
• El manejo está basado en la clasificación según
la gravedad (grupos de la A, B, C y D) del dengue
establecido por la OMS.

GRUPO A: tratamiento ambulatorio, hidratación, control

de la fiebre y monitoreo clínico y del hemograma.
Dengue con manifestaciones hemorrágicas y de choque:
hidratación intravenosa con cristaloides.
Coloides= sangrado activo en piel, mucosas,
trombocitopenia y choque refractario que no responda
con cristaloides.
 Categoría de intervención A Categoría de intervención B1
NIVEL DE ATENCIÓN : Primer nivel NIVEL DE ATENCIÓN : Segundo nivel
– Reposo en cama – Hidratación por vía oral. En caso de intolerancia: lactato de Ringer o
– Uso estricto de mosquitero durante la fase febril solución salina (0,9%) a dosis de mantenimiento: (2 a 4 ml/
– Ingesta de líquidos adecuada: líquidos abundantes por vía kg/hora) y reiniciar la vía oral lo más pronto posible.
oral Vigilar/evaluar
– Paracetamol: 10mg/kg/dosis c/6 horas – signos vitales : pulso, FC, FR, Tº, PA
– No administrar aspirina ni antiinflamatorios no esteroideos – equilibrio hídrico : ingresos y egresos
– No administrar corticoides – signos de alarma (fiebre)
– No administrar antibióticos – laboratorio : según el tipo de condición asociada (hematocrito,
– Contraindicada la vía intramuscular o rectal leucocitos, glucosa,electrolitos, entre otros).
– hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a 48 horas
Categoría de intervención B2
Categoría de intervención C
– Lactato de Ringer o Hartmann o solución salina 0,9%: 10 ml/kg en
1 h. Nivel de atención = Tercer nivel
– Reevaluar : SI, signos de alarma y diuresis es de menos de 1 – ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 minutos
ml/kg/h, repetir la carga con cristaloide isotónico 1 o 2 veces más. – Oxigenoterapia
– Reevaluar : si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 – Iniciar hidratación intravenosa con cristaloide (lactato
ml/kg/h, reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h y continuar por 2 a 4 h. de Ringer o solución salina 0,9%) a 20 ml/kg en 15 a 30
– Reevaluar el estado clínico del paciente. Repetir el hematocrito min.
– Reducir gradualmente la velocidad de los líquidos cuando el
Tratamiento de la hemorragia: glóbulos rojos 5-10 ml/kg
volumen de fuga de plasma disminuya o haya finalizado la fase
crítica. o sangre fresca a 10-20 ml/kg
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Y OBSERVACIÓN

Presenciadesignosde CLINICOS
alarma ––Dolorabdominalintensoycontinuoodoloralapalpacióndel
abdomen
––Vómitospersistentes(tresomásenunahoraocuatroenseishoras)
––Acumulacióndelíquidos(ascitis,derramepleural,pericárdico)
––Sangradoactivodemucosas
––Letargo/irritabilidad
––Hipotensiónpostural(lipotimia)
––Hepatomegalia>2cm
LABORATORIO
––Aumentoprogresivodelhematocrito
Signosysíntomas Pulsodébil
relacionadosconla Taquicardia
extravasacióndeplasmao Acortamientodelapresióndepulso
choque Deshidratación,malatoleranciaavíaoral.Mareoso
hipotensiónpostural(lipotimia)
Sudoraciónprofusa,síncope,postraciónduranteel
descensodelafiebre
Hipotensiónarterialoextremidadesfrías
Derramepleuraloascitisoambas
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Y OBSERVACIÓN
Hemorragia
Disfunciónorgánica
Hallazgosdelaboratorioy
métodosauxiliaresde
diagnóstico
Condiciónoafección
concomitante
Sangradoespontáneo,independientementedelrecuentodeplaquetas
Renal,hepática,neurológicaocardiaca
Hepatomegaliadolorosa,aunsinchoque
Dolortorácicoodificultadrespiratoria,cianosis.
Elevacióndelhematocritoalmenosendosmuestrasconsecutivas(hemoconcentración)
Derramepleural,ascitis,derramepericárdicooengrosamientosintomáticodelapareddela
vesículabiliar
Embarazocomplicado
Infecciónasociada

Criterios de internación exclusivamente en la salas de dengue

Condiciónasociada Embarazonocomplicado
Enfermedadescomodiabetes,hipertensión,úlcerapéptica,anemiashemolíticasodeotrotipo.
Neumopatía(asma,enfermedadpulmonarobstructivacrónica,otras)
Obesidadosobrepeso
Menordeunañooedadavanzada
Circunstancias Vivirsolo
sociales Vivirlejosdelaunidaddesalud
Sinmediosadecuadosdetransporte
PRINCIPALES CRITERIOS PARA LA DERIVACIÓN A UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS

Paciente que requiere apoyo respiratorio o hemodinámico o ambos

Extravasación de plasma que lleva a insuficiencia respiratoria
Choque que no responde al tratamiento convencional
Hemorragia que ponga en riesgo la vida del paciente, a criterio del colectivo médico que lo atiende y el
lugar donde se otorga la atención
Daño orgánico (insuficiencia hepática, miocarditis, encefalopatía, encefalitis
y otras complicaciones graves)

CRITERIOS DE ALTA
Clínicos Laboratorio
Ausenciadefiebrepor48horassin ––Tendenciaascendentedelrecuento
administracióndeantipiréticos deplaquetas
––Mejoríadelestadoclínico(bienestar ––Hematocritoestable,sinlíquidos
general,buenapetito,estado intravenosos
hemodinámiconormal,diuresisnormal
oaumentada,sindificultadrespiratoria
ysinevidenciadesangrado)
 CHIKUNGUNYA
Enfermedad febril , transmitida por la picadura de mosquitos del
genero Aedes. Afecta a todos los grupos de edad y ambos sexos

Los casos clínicos y asintomáticos contribuyen a la diseminación de la enfermedad.

Caso sospechoso : Paciente con inicio de

fiebre aguda >38,5 C y artralgias o artritis
no explicada por otra condición médica.

Caso confirmado : Cualquier caso

sospechoso con resultado positivo en:

• Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR).

• Aislamiento viral (en BSL3).
• Detección de IgM , seguida de un ensayo de
neutralización positivo.
• Seroconversión (ELISA IgM/IgG)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS •
•
Fiebre >39ºC
Cefalea
No todos los individuos infectados desarrollarán síntomas. • Dolor de espalda
3% y el 28% de las personas con ac. para el CHIKV tienen • Náusea
infecciones asintomáticas • Vómito
FASE AGUDA • Conjuntivitis
FASE SUBAGUDA Y CRÓNICA ARTRITIS ATIPICAS 0.3%

• Pueden presentarse desde días, meses hasta

años desde el inicio de los síntomas.
 DIAGNOSTICO
Es fundamentalmente clínico, partiendo de la definición del caso sospechoso y contacto
familiar, comunitario o laboral con otros casos
 TRATAMIENTO
Reposo

Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del pliegue cutáneo, enoftalmos u ojos
hundidos, sequedad de mucosas) y recomendar suero oral en caso de ser necesario.

DOLOR : manejo con acetaminofén. Si persiste dolor articular después del séptimo día de
inicio de la enfermedad, indique AINES (diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno).

Erupción y prurito: lociones a base de óxido de zinc y lociones refrescantes y

humectantes con aloe vera, mentol, alcanfor y compresas

Informar al paciente sobre signos de alarma, cuidado en el hogar, prevención de la

transmisión (uso de mosquiteros, repelentes y ropa adecuada).

• NO utilizar corticosteroides por vía tópica ni sistémica.

• NO utilizar ácido acetil salicílico (aspirina)