Bronquiolitis

Objetivos

 Definir Bronquiolitis Aguda

 Identificar factores de riesgo
 Reconer los principales agentes etiológicos
 Determinar el manejo adecuado en bronquiolitis
 BRONQUIOLITIS
 Primer episodio agudo, de dificultad respiratoria,
con signo de obstrucción bronquial con sibilancias
bilateral y difusas, precedido por un cuadro catarral
de las vías respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin
fiebre),que afecta a niños menores de 2 años.

 Causada por un agente infeccioso, generalmente

viral.

Es importante dejar claro que el término bronquiolitis hace referencia

sólo al primer episodio y que no todo lactante con sibilancias presenta
una bronquiolitis.
Revisión de las recomendaciones para el manejo de Bronquiolitis. Guías de National Institute for
Health and Care Excellence (NICE), y Academia Americana de Pediatría (AAP) 2017
Criterios McConnochie - 1993

 Primer episodio agudo de sibilancias

en un niño de 24 meses

 Disnea espiratoria

 Existencia de pródromos catarrales

 Prevalencia

El 90% menores de 24 meses han tenido

infección(VSR)

Causa más frecuente de internación en menores de

12 meses de vida.

La tasa de internación por VSR por edad más alta

es entre los 30 y 60 días de vida (25,9 por 1000
pacientes).

Revisión de las recomendaciones para el manejo de Bronquiolitis. Guías de National Institute for
Health and Care Excellence (NICE), y Academia Americana de Pediatría (AAP) 2017
15% desarrolla bronquiolitis, 1 – 3% presentación
clínica grave.

Según la guía de Nice, el 2-3% de los lactantes

requiere hospitalización para aporte suplementario de
oxígeno y alimentación vía nasogástrica.

2005, el VSR causó entre 66.000 y 199.000 muertes

en menores de 5 años de edad

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Health and Care Excellence (NICE), y Academia Americana de Pediatría (AAP) 2017
 Etiología
• La bronquiolitis es una enfermedad
infecciosa viral cuyo agente etiológico
principal es el virus sincitial respiratorio
(RSV), seguido por rinovirus
• Las causas menos comunes incluyen el
virus de la parainfluenza,
metapneumovirus humano, el virus de
la influenza, adenovirus y bocavirus
humanos

Bronquiolitis en pediatría: puesta al día. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

 Virus sincitial
respiratorio Rinovirus
Responsable del 45-75% de todos los
casos. Se transmite por aerosoles o
por contacto con material infeccioso
directo o depositado en superficies.
Causa más frecuente de infecciones
de vías respiratorias altas, pero
Período de incubación: 3-6 días y el
también juegan un papel
paciente es contagioso hasta 2
importante en las bronquiolitis,
semanas tras el inicio de la infección.
neumonías y exacerbaciones
asmáticas.

Produce brotes epidémicos entre

noviembre y abril en el hemisferio
norte cada año.

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Metapneumovirus
Adenovirus
humano (hMPV)

Virus RNA perteneciente a la En general produce infecciones

familia Paramyxoviridae. leves, pero algunos serotipos
(1, 7, 8, 19, 21 y 35) se
asocian a epidemias con
elevada morbi-mortalidad.
Responsable de entre el 14-
25% de los casos de
bronquiolitis en los pacientes
hospitalizados
Secuelas: Bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante o
Predominando al final del síndrome del pulmón hiperclaro
invierno y principio de la unilateral.
primavera.

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 Virus Influenza.
Clínicamente similares a las producidas por
VRS, estando descrita la presencia, con
mayor frecuencia, de fiebre alta e infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax.

Virus Parainfluenza.
Infección respiratoria en la infancia, aunque
parecen tener un escaso papel en la
bronquiolitis.

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Guía práctica clínica: bronquiolit
 Fisiopatología
Entrada del
virus
OBSTRUCCION DE
V.A pequeñas •Retracción intercostal
Invaden (Sibilancias o •Uso de m. accesoria
ramificaciones crepitantes)
bronquiales

Inmunidad
celular (edema)
Alteración en la Hipoxemia
hematosis

Acumulación de moco y
restos celulares en los
conductos de los
bronquiolos.
Falla Resp.

Pediatría Meneghello
Bronquiolitis en pediatría: puesta al día. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
 Factores de riesgo
 Prematurez (particularmente en menores de 32 semanas)
 Edad menor de 3 meses / Sexo Masculino
 Época epidémica (noviembre - marzo).
 Displasia broncopulmonar
 Exposición prenatal al humo del tabaco
 Cardiopatías congénitas
 Enfermedad pulmonar crónica
 Inmunodeficiencias
 Patologías genéticas
 Alteraciones neurológicas
 Antecedentes de cuadros de obstrucción bronquial previa.
 Padres fumadores.
 Hermanos en edad escolar.
 Bajo nivel socio-económico.
 No haber recibido lactancia materna durante un mínimo de 2
meses
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 La historia clínica habitual es la de un lactante,
menor de 2 años, que consulta por un cuadro
catarral de 2-3 días de evolución, que ha
empeorado, con aumento en la intensidad Cuadro Clínico
de la tos y aparición de dificultad respiratoria.

Fiebre: suele estar Rinorrea: suele Tos: es uno de los Taquipnea: síntoma
importante de infección
presente, aunque no preceder al resto de síntomas más de vías respiratorias
es obligada. los síntomas. precoces. bajas.

Bronquiolitis en pediatría: puesta al día. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

 Cuadro Clínico

Dificultades para la Retracciones Apnea: presente en

alimentación: debido a la intercostales, lactantes menores y en Sibilancias y/o crépitos a
disnea. En muchas ocasiones subcostales y aleteo niños prematuros y de la auscultación
son la causa del ingreso. nasa bajo peso.

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 1. Síntomas y signos clínicos: asociados a
crepitantes inspiratorios difusos y/o sibilancias en
la auscultación.
Diagnóstico

2. Radiografía de tórax: 86% rx normales:

 Existen dudas diagnósticas o sospecha de complicaciones pulmonares.
 El paciente presenta patología de base como enfermedad cardio-pulmonar o
inmunodeficiencia.
 Se produce un empeoramiento brusco.

 Hallazgo más frecuentes:

 Hiperinsuflación pulmonar bilateral y engrosamientos
peribronquiales (patrón obstructivo, propio de niños >3-6m).
 Atelectasias, infiltrados (neumonía viral) (patrón restrictivo
más frecuente en menores de 3 meses).
 La presencia de fiebre alta e hipoxemia aumentan la
probabilidad de encontrar anomalías radiológicas
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 3. Análisis de laboratorio: el hemograma no ha
demostrado ser útil ni en el diagnóstico de
bronquiolitis ni en la orientación terapéutica

4.Gasometría: sólo indicada en la valoración de

pacientes con compromiso respiratorio.

En cualquier caso, el estado clínico

del paciente debe primar a la hora
de decidir la necesidad de realizar
pruebas complementarias. En casos
concretos la radiografía de tórax y
la analítica pueden ayudar a
evaluar al paciente.

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 Diagnóstico diferencial

Asma sobre todo en:

• Mayores de 6 meses. Otras causas de Cuerpo extraño en la
• Antecedentes personales y/o neumonía. vía aérea.
familiares de atopia.

Enfermedad cardíaca/ Reflujo gastro-

Fibrosis quística.
anillos vasculares. esofágico.

Infección por
Enfisema lobar. Tosferina
Chlamydia trachomatis.

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 Complicaciones
Deshidratación

Debido al aumento de las Disminución de la ingesta oral

necesidades de líquidos (en (relacionada con taquipnea y
relación con la fiebre y dificultad respiratoria), y/o
taquipnea) vómitos.

 Vigilar la deshidratación

 Administración de líquidos por vía parenteral puede ser

necesaria.

 Los niños con bronquiolitis son pacientes hipersecretores de ADH

por estímulos no osmóticos por lo que podrían cursas a su vez
con hiponatremia.

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 Complicaciones
Apnea
 Particularmente en recién nacidos prematuros y
de los menores de dos meses (es decir,
aquellos con edad gestacional corregida <48
semanas.)
 La presentación con la apnea es un factor de
riesgo para la insuficiencia respiratoria y la
necesidad de ventilación mecánica.

Revisión de las recomendaciones para el manejo de Bronquiolitis. Guías de National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y Academia Americana de Pediatría (AAP) 2017
 Tratamiento
No existe un tratamiento de soporte específico en el manejo de la BA. Se consideran
recomendaciones basadas en la opinión de expertos y en la buena práctica clínica las
siguientes:

Los niños con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SatO2 < 92%
deben recibir O2 suplementario
Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes
de valorar la gravedad, antes de cada tratamiento inhalado y cuando se
objetiven signos de obstrucción de vías altas.
Se recomienda aplicar medidas posturales: elevación de la cabecera de 30
grados y con la cabeza en ligera extensión.

Revisión de las recomendaciones para el manejo de Bronquiolitis. Guías de National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y Academia Americana de Pediatría (AAP) 2017
 Tratamiento
No existe un tratamiento de soporte específico en el manejo de la BA. Se consideran
recomendaciones basadas en la opinión de expertos y en la buena práctica clínica las
siguientes:

Se debe valorar el estado de hidratación y la capacidad de tomar líquidos.

Se recomienda fraccionar y/o espesar las tomas si se objetiva dificultad para
la ingesta.
La alimentación por SNG puede ser una opción en los niños con riesgo de
deshidratación y desnutrición.
En los niños más graves o en los que no toleren la vía oral se recomienda
canalizar una vía e hidratar vía IV.

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 Manejo de bronquiolitis en urgencias

1. Hidratación

2. Oxigenoterapia

3. Broncodilatadores (salbutamol, epinefrina).- Evita hospitalizaciones en un 3%

4. Corticoides.- No se ha demostrado mejoría clínica

5. Suero Hipertónico (3%).- v.s Solución Salina Normal.- evita hospitalizaciones

en un 20%

6. Terapia respiratoria (Kinesoterapia).- No hay mejoría en cuadro clínico

 Manejo Hospitalario
1. Hidratación

2. Oxigenoterapia.- en aquellos que saturación es < 90%

 Forma de administración de oxígeno en pacientes hospitalizados:
 Cánula de alto flujo: se puede administrar el 100% de O2
 Administar O2 humidificado en tandas de O2
 Estudio demostró mejoría si a la tanda se le administraba con nebulización
de salbutamol en el score clínico a los 30´y 60´(no habitual)
 Lo que si es habitual es administrar B2 en pacientes hospitalizados (2014) se
demostró que no presenta mejoría.
3. Broncodilatadores.- Epinefrina NBZ v.s Salbutamol NBZ

Disminuye días de hospitalización

Mejora score clínico a los 60´y 120´

Mejora saturación en pacientes

4. Corticoides.-

Sistémicos.- Mejora el score clínico hasta las 6hrs y 12hrs pero no

a las 24hrs o 3er día.

Vía inhalada.- no se ha demostrado ventaja en pacientes que

salen del hospital post puff de corticoides post alta después de un
cuadro de bronquiolitis.
 En Conclusión:
Manejo Urgencia Manejo Hospitalizados
- Epinefrina v.s placebo - Epinefrina v.s salbutamol nebulizado:

Mejora score clínicoprimeras 24h Mejora saturometría primeras 2h

Reduce Admisiones en el 1er día Reduce días de hospitalización

- Suero Hipertónico 3% v.s sol 9% - Suero hipertónico 3% v.s sol 9%

Reduce admisiones Mejora score clínico primeras 3h

Reduce días de hospitalización
- Salbutamol nebulizado v.s placebo
- Surfactante
Mejora score clínico
Mejora gasometría primeras 24h
Reduce duración ventilación mecánica
Reduce días en uci
Pronóstico
 Buen pronostico por cuanto la mayoría de los casos
presentan una mejoría en el plazo de 1 a 2 semanas sin
secuelas
 Riesgo de hospitalización es del 1 – 3%
 Promedio de estadía en la hospitalización es de 4 días
 Mortalidad menor al 1%
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pulsioximetría transcutánea (SatO2)

• Valoración inicial de todos los pacientes y en el control de los

cambios clínicos en los niños con compromiso respiratorio.

Gasometría capilar

• En casos de dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando

fallo respiratorio
• Obligada en pacientes con SatO2 < 90% con FiO2 > 40%.

Radiografía de tórax

• Indicada en los niños con afectación grave, mala evolución o si

existen dudas diagnósticas.
 Pulsioximetría transcutánea (SatO2)

• Valoración inicial de todos los pacientes y en el control de los cambios

clínicos en los niños con compromiso respiratorio.

Gasometría capilar

• En casos de dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo

respiratorio
• Obligada en pacientes con SatO2 < 90% con FiO2 > 40%.

Radiografía de tórax

• Indicada en los niños con afectación grave, mala evolución o si existen dudas
diagnósticas.

Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o

hemocultivo
• No se recomienda realizar analítica sanguínea
• La determinación de proteína C reactiva (PCR) y/o de procalcitonina podría
ser de utilidad : fiebre elevada, sospecha infección bacteriana
potencialmente grave
 Sedimento y/o urocultivo

• Descartar en lactantes menores de 60 días con bronquiolitis aguda y fiebre

elevada

Test virológicos

• En los pacientes que requieren ingreso hospitalario.

 Diagnóstico Diferencial
* Crisis asmática, especialmente en los > 6
meses con antecedentes familiares y/o
*Menor de 2 años
personales de atopia.
*Tos seca * Tosferina.
*Dificultad respiratoria * Neumonía.
*Con/sin sibilancias * Aspiración de cuerpo extraño.
* Fibrosis quística.
* Enfermedad cardiaca congénita, anillos
vasculares.
* Aspiración por reflujo gastroesofágico.
* Enfisema lobar.
* Bronquiolitis obliterante.
* Neumopatías intersticiales.
* Inmunodeficiencias.
* Anomalías pulmonares congénitas.
* Infecciones.
 TRATAMIENTO
Se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o
de soporte
Tratamiento de soporte
Gracias por
su atención