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Drainage thoracique

Dr Sami Hraiech
Réanimation médicale Détresses
Respiratoires et Infections Sévères
DUSIR Module 1, octobre 2016
Plan

• Rappels anatomiques
• Indications et diagnostics
• Types de drainages
• Réalisation
• Surveillance
• Retrait
• Complications
La Plèvre

• FEUILLET VISCERAL

• FEUILLET PARIETAL

• VOLUME LIQUIDIEN = 18 mL
Fonctions de la plèvre :
– Couplage mécanique entre la paroi thoracique et le
poumon
– Lubrification

Miserrochi G ERJ 97
Zocchi l ERJ 2002
INDICATIONS
1/ Pneumothorax

• Spontané
• Traumatique
• Sous ventilation
Indications : pneumothorax
Indications : pneumothorax
2/ Epanchements liquidiens

• Traumatismes : hémothorax
• Pleurésie
• Etiologies:
– Néoplasique
– Infectieux
– Insuffisance cardiaque
– Post chirurgie thoracique (complications +++)
– Multifactoriels : réanimation ++
Hémothorax : Indications larges

Résorption
Hémothorax

Caillotage
Saignement
Coagulopathie

Infection
Détresse Respiratoire

Symphyse
Séquelles Fnelles
Epanchements liquidiens : retentissement
mécanique

• ↓ Expansion thoracique
• ↓ CV et CRF
• ↓ Compliance
• Déplacement céphalique du poumon
Effets du drainage sur l’hématose sous VM

12 h après drainage
Roch et coll. Chest 2005
Diagnostic de l’épanchement
liquidien
Diagnostic de l’épanchement
liquidien
Localisation des épanchements liquidiens
Intérêt de l’échographie : guider
Intérêt de l’échographie : quantifier

Repérage du diaphragme en coupe longitudinale


Coupe transversale

Mesure de l’épaisseur max


Quantification de l’épanchement liquidien

Epaisseur max > 5 cm prédictive d’un épanchement > 500 cc


Roch Chest 2005

V (ml) = 20 x Epaisseur max (mm)


Balik ICM 2006
Problème de l’Empyème : place de la TDM
Méthodes de drainage

• Ponction évacuatrice

• Pleurocath

• Drain
Types de drain : trocart pour ponction
Types de drain : pleurocath
Types de drain : pleurocath
Types de drain : pleurocath
Types de drain
Trocart de Monod
Quel type de drain ?
• Pneumothorax:
– Patient stable non ventilé : 14 à 22 French
– Patient instable, ventilé, hémopneumo : 24 à 32 F
– Pleurocath
• Pleurésie : > 20 F
• Transsudat non cloisonné :
– Pleurocath
– Drain < 22 F
• Hémothorax: drain de gros calibre
Installation du patient
• Prévenir le patient
• Patient en décubitus dorsal
• Déplacer les électrodes et le circuit de ventilation
•Protéger les cathéters
• Mettre une protection sous le thorax
• Installer le bras patient fléchi à 90° en abduction
et en rotation externe
• Fixer le bras à la tête du lit avec l’attache poignet
• Lavage et antisepsie des mains
• Disposer un champ stérile sous la face dorsale
de l’hémi thorax
• Repères anatomiques
• Effectuer le champ opératoire large
Préparation du système de recueil

doit :
• être anti-reflux
• assurer le recueil du liquide de
drainage
• permettre la mise en aspiration

Systèmes à usage unique :


• favorisent l’asepsie
Pleur-Evac®
Vers vide mural Vers patient

Réglage
Témoin
dépression
aspiration+++

Liquide

Bullage
Scellé sous eau
Système THOPAZ® Avantages

• Mobilité
du patient
(système portatif)

•Affichage des fuites

•Mode aspiration ou
gravité
(=siphonnage)
préparation du système de recueil
Pneumonectomie

But du drainage : J0
- Dépister hémorragie

- Équilibrer la pression entre


le thorax et l’extérieur

→ pas d’aspiration
J7
Pneumonectomie

Risque: luxation médiastinale


Matériel
à servir
Repères: drainage antérieur
Repères: drainage axillaire

Sous ventilation: ascension diaphragmatique !!


Anesthésie locale
Insertion avec trocart de Monod
Insertion avec
trocart de
Monod

Drain avec Mandrin


Makris, Reanimation 2009
Vers l’apex en avant si pneumothorax
Vers la base en arrière si épanchement liquidien
Sans trocart de
Monod

Makris, Reanimation 2009


Orientation du drain
Bourse
Pleurocath : pose

Repérage échographique !!
Pleurocath : pose

Makris, Reanimation 2009


Pleurocath : pose
Pleurocath : pose
Ponction pleurale
Ponction pleurale
Surveillance pendant le drainage

• conscience du patient : malaise vagal, état de choc


• fonction respiratoire : fréquence, amplitude, saturation
en oxygène, couleur des téguments
• fonction cardio-circulatoire : pression artérielle, FC
• douleur
• Hémorragie : lésion de l'artère intercostale, perforation
d'un organe : poumon, foie, rate
Surveillance après le drainage

Demander une radio


Surveillance après le drainage

• Quantité et aspect du liquide pleural recueilli:


hémorragique, purulent, clair
• Détresse respiratoire immédiate après drainage :
• œdème pulmonaire par ré expansion brutale du poumon
sur épanchement liquidien massif chronique ?
• Si drainage immédiat supérieur à 1 litre, envisager de
clamper le drain
• Quantification du drainage :
si débit >200 ml/h → avertir le médecin
• Transmissions
Surveillance du dispositif de drainage

• Surveillance du niveau de dépression prescrit

• Eviter une tuyauterie excessive et trop de raccords

• Maintien du système de drainage en position déclive par rapport au patient

• Si présence d’une oscillation = bonne perméabilité du drain

• Traire les drains de façon régulière (toutes les 2 heures puis par 6 heures)

• Vérifier les raccords et notamment l’absence de fuite à leur niveau

• Existence d’un bullage: éliminer une éventuelle fuite sur le trajet du drain
Traire les drains
Traire les drains
Recommandations
• Ne jamais clamper un drain qui bulle
• Inutile de clamper un drain si le patient est
ventilé en pression positive
• Ne jamais mettre en aspiration un drain d'un
malade opéré d'une pneumonectomie
(mais prévoir un système réversible)
• Si drainage de fistule, bullage souvent majeur
Surveillance après le drainage:
recherche de complications

• Hypotension ou détresse respiratoire


→ drain non fonctionnel ? bouché, non aspiré, sorti, fuite

• Emphysème sous cutané : drain non fonctionnel ?

• Déconnexion du drain
→ (± clamper) et changer système d'aspiration, raccords
et tuyaux

• Ablation accidentelle du drain


→ Tirer sur la bourse pour rapprocher les berges cutanées
→ Faire un pansement compressif
→ Prévenir le médecin
Retrait des drains
• Indications :
– Production quotidienne < 200 cc /24h (dépend des
indications)
– Absence de bullage : épreuve de siphonage
– Attention si VM

Procédure :
– En fin d’expiration
- Contrôle radiographique
Conclusion

• Acte à risque : personnel expérimenté

• Imagerie ++ : repérage et surveillance

• Rôle de surveillance infirmier ++


Merci de votre attention