CRISIS

HIPERGLICEMICAS EN
EMERGENCIA:
CAD Y EHH
DR. IVAN GORDILLO VELASQUEZ
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
H.N.C.H.
GENERALIDADES…
 En la década de 1996 a 2006, hubo un incremento del
35% en el número de casos

 La mayoría de los pacientes con DKA tienen diabetes

tipo 1, sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2
están también en riesgo durante el estrés catabólico
de la enfermedad aguda como trauma, cirugía, o
infecciones.

 La mayoría tienen entre los 18 y 44 años (56%) y 45 y

65 años (24%), con sólo el 18% de los pacientes <20
años de edad

 La mortalidad global es <1%, sin embargo, una tasa

de mortalidad> 5% ha sido reportado en las personas
de edad avanzada
Diabetes Care 2009: 32 (7); 1335 - 1343
 FRECUENCIA DE CASOS
HOSPITALIZADOS EN EL HNCH 2010
PATOLOGIA N°
RELACIONADAS CON ESTADO HIPEROSMOLAR 6
DIABETES MELLITUS HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA 46
PIE DIABETICO 46
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO 1° 76
COMA MIXEDEMATOSO 3
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO 11
HIPERTIROIDISMO ENF DE GRAVES 21
AGRANULOCITOSIS POR 2
TIONAMIDAS
TORMENTA TIROIDEA 1

Cuaderno de Registro de Interconsultas 2010.

Servicio de Endocrinología HNCH.
FISIOPATOLOGIA
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FACTORES PRECIPITANTES Y
CLINICA…
CAD

Incidencia
Diabetes reciente 5-40%

Enfermedad aguda 10-20%

Omisión de la insulina/no 33%

observancia
Infección 20-38%
Infarto de miocardio, derrame <10%
cerebral, pancreatitis
Booth 2001, Joslin 2005
EHH

Incidencia

Infección 40-60%
Diabetes reciente 33%
Enfermedad aguda 10-15%
Medicinas, esteroides <10%
Omisión de la insulina 5-15%

Booth 2001, Joslin 2005

SIGNOS Y SINTOMAS

PRECOCES TARDIOS
• Poliuria • Pérdida de peso
• Náuseas y vómitos
• Polidipsia • Dolor abdominal
• Polifagia • Deshidratación
• Aliento acidótico
• Cansancio • Hipotensión
• Calambres • Estado de choque
musculares • Alteración de la
consciencia
• Coma

Booth 2001, Joslin 2005

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 6L 9L
100cc/kg 100-200cc/kg

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EXAMENES DE URGENCIA

 Glucosa
 Urea
 Creatinina
 Electrolitos
 Examen de orina
 Gases arteriales
 Hemograma
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EXAMENES
COMPLEMETARIOS
 Cetonas
 Osmolaridad (CALCULAR!!!)
 Electrocardiograma
 Cultivos
 Hba1c
 Radiografía tórax

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TRATAMIENTO
HIDRATACION.

INSULINOTERAPIA.

MANEJO DE
ELECTROLITOS.

FACTORES
DESENCADENATES.
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 HIDRATACION…
 SHOCK HIPOVOLEMICO:
– 20cc/kg en 30 a 60min.
 REEXPANCION DE VOLUMEN:
– 15 a 20cc/kg (1L a 1.5L) en una hora
– Estabilizar PA, flujo urinario > 50cc/h
 MANTENIMIENTO:
– 4 a 14cc/kg.
 ¿SOLUCION 1N O 1/2N?
– Na normal o alto: solución al ½N.
– Na bajo: solución al 1N.
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HIDRATACION…
 CASOS ESPECIALES:
– Insuficiencia cardiaca.
– Insuficiencia renal.

MONITOREO HEMODINAMICO
INVASIVO PARA GUIAR HIDRATACION

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 INSULINOTERAPIA…
 Bolo de insulina R 0.1UI/kg ev stat. Continuar con infusión ev de
0.1UI/kg/hora (0.14UI/kg/h si no se opta por el bolo EV)
 Si glicemia no cae 10% de valor inicial, bolear con 0.14UI/kg ev,
continuar infusión.
 OBJETIVOS DE DESCENSO: 50 a 75mg/dl/hora.
 CAD:
– Si glicemia <200mg/dl reducir infusión a 0.02 a
0.05UI/kg/hora. MANTENER GLICEMIA 150-200mg/dl (iniciar
soluciones Dextrosadas 1/2N) hasta resolución.
 EHH:
– Si glicemia <300mg/dl reducir infusión a 0.02 a
0.05UI/kg/hora. MANTENER GLICEMIA 200-300mg/dl (iniciar
soluciones Dextrosadas 1/2N) hasta obtener. estado de alerta
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ELECTROLITOS…
 POTASIO:
– Asegurar adecuado flujo urinario: >
50cc/hora.
– < 3.2mEq/L: suspender infusion de
insulina retos de potasio (20 a 30 mEq/h)
– >5.2mEq/L: no dar potasio y vigilar c/2h.
– 3.2 a 5.2mEq/L: agregar 1 ampolla de
Kalium a cada frasco de solucion a infundir.
– MANTENER POTASIO ENTRE 4 A 5 mEq/L

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ELECTROLITOS…
 BICARBONATO:
– Ph > 6.9: no administrar bicarbonato.
– Ph < 6.9: 100mmol de bicarbonato en
400cc agua destilada + 1 ampolla de
kalium. Pasar en 2 horas. repetir si ph <
6.9.

 FOSFORO:
– Reponer solo si PO4 < 1.0mg/dL.
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BUSQUEDA DE FACTORES
DESENCADENANTES…
 MONITORIZAR!!!

HGT •CADA 2 HORAS.

AGA •CADA 6HORAS.

ELECTROLITOS •CADA 6 HORAS.

COMPLICACIONES…
CAD

 Hipoglucemia +/- hipocalemia

 La acidosis no mejora – posibilidad de
deshidratación continua o una
infección
 Cefalea +/- nivel de consciencia en
descenso – posible edema cerebral y
tratamiento urgente con Manitol
EHH
Complicación Prevención
Hipoglucemia Prevenir añadiendo una infusión de
glucosa cuando la glucosa <14mmol/L
(250 mg/dL)
Hipocalemia Reemplazo y monitorización precoz del
potasio
Sobrecarga de fluidos Estrecha monitorización clínica y de la
línea media según sea necesario
Vómitos/aspiración Sonda nasogástrica y posible vigilancia
intensiva
Edema cerebral Evitar las caídas abruptas de glucosa en
sangre (debería estar en <4mmol/L
(72mg/dL) por hora; tratamiento
agresivo con Manitol si hay signos
precoces de edema cerebral