ESTUDIOS ANALITICOS

ESTUDIOS ANALITICOS
• Objetivos:
▫ Identificar factores de riesgo
▫ Identificar las causas de la enfermedad
• No se controla la exposición
• La población es representativa de población
objeto
• Se llaman analíticos porque en ellos se prueban
las hipótesis generadas en los estudios
descriptivos
• Sesgos potenciales
 COHORTE

BASADO EN:
Estudios de cohorte. Metodología, sesgos y aplicación. Eduardo Lazcano-Ponce,
Dr. en C., Esteve Fernández, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martínez, Dr. en C.,
Mauricio Hernández-Avila, Dr. en C
 Estudios de cohorte
Los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la
exposición de interés

Un grupo de personas sanas, EXPUESTO a un posible factor de

riesgo y otro grupo, también de personas sanas, NO EXPUESTO.

GRUPO 1 GRUPO 2
 GRUPO 1 GRUPO 2
Se siguen durante
un periodo de
tiempo

Se compara la incidencia de un evento o enfermedad en los expuestos y los no

expuestos.
 TIPOS DE COHORTE
Por el tipo de población…
Por el tipo de población…
De acuerdo a la temporalidad…

Prospectivo
t=
0

Retrospectivo
t=0
Ambispectivo

t=0
 DISEÑO DEL ESTUDIO
Pacientes sanos (no tienen el evento de estudio), pero
todos están en riesgo de padecer o presentar dicho evento.
• Pueden ser seleccionados de poblaciones diferentes.
(Ambos grupos son comparables respecto a otros
factores asociados con la exposición o evento de interés)

Los niveles del factor de estudio

son observados a través del
periodo de seguimiento antes de
que la enfermedad o evento de
interés sea detectado.
Selección de la cohorte
• Definir explícitamente los niveles y duración
mínima de la exposición.
• Los sujetos estén libres al menos momentáneamente
del evento de estudio.
• Considerar los factores por los cuales el nivel de
exposición varía con el tiempo.
• Los sujetos no-expuestos han de ser similares a los
expuestos en todos sus aspectos excepto en que no
han estado sometidos a la exposición que se estudia
Medición del evento
Evento simple o raro
• Al observar el evento, el seguimiento termina

Eventos múltiples o raros

• Cuando el paciente presenta el evento deja de estar en riesgo-Sale.
• Cuando el paciente se cura, vuelve a estar en riesgo. Entra

Modificación de medida eje

• Modificación de la función pulmonar hacia un aumento o
disminución; crecimiento.

Marcadores intermedios del evento

• Cuenta de polipoproteínas A y B como marcadores de predisposición
a enfermedad cardiovascular
Tiempo de seguimiento
• El periodo de seguimiento puede abarcar años,
meses, semanas o días, dependiendo de la
frecuencia del evento estudiado
Ti ---------------------------------------------Tf
Depende del tipo de cohorte: abierta o cerrada
El seguimiento puede ser : activo o pasivo

PERDIDAS:
a) Abandono del estudio
b) Muerte por otra causa al evento de interés
c) pérdidas llamadas “administrativas”
Aporte de tiempo (años)

1
X 2
4 3
X5
6
X7
8
9
X 10

Enero 1 Enero 1 Enero 1 Enero 1 Enero 1 Enero 1 Enero 1

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Se deja de aportar a persona-tiempo (P-T)

• Perdida de seguimiento
▫ Migración
▫ Falta de cooperación
• Muerte por causa diferente
• Terminación del estudio
• Intervención medica
Fuentes
• Muestra de la población general o de un área
geográfica
• Cohorte ocupacional
• Cohorte expuesta a ciertos factores de riesgo
 Criterios de selección

Criterios de inclusión y exclusión claros

Aporte a P-T, tan solo al completar criterios de
inclusión
Definir claramente tiempo que inicia
observación.
Definición operacional del punto final (muerte,
enferma, perdida)
 Ventajas

 Adecuado para estudiar exposiciones poco

frecuentes
 Relación temporal entre la exposición y el
evento es clara
 Permite estimar incidencia y riesgo
 Permite describir la historia natural de la
enfermedad
 Se puede estudiar más de una enfermedad al
mismo tiempo
 Enfermedades frecuentes
 Menos sesgos
 Desventajas

• Duración prolongada
• Costoso
• Tamaño de muestra grande
• Inadecuado para enfermedades raras
• Se afecta por las perdidas de sujetos durante
el seguimiento
 ANALISIS EN LOS ESTUDIOS DE
COHORTE
• Fecha de inicio
• Fecha en que ocurran los eventos y de
terminación del estudio
• Información completa de los datos de los sujetos
participantes
• La escala de medición
• El motivo de terminación del seguimiento
(pérdida, muerte u ocurrencia del evento en
estudio)
Se espera que…
• La proporción del grupo expuesto que desarrolló
la enfermedad sea mayor que la proporción del
grupo no-expuesto que también presentó el
evento.
Análisis: medidas epidemiológicas
• Incidencia: Tasa y proporción
• Medida de asociación
▫ Riesgo relativo o razón de riesgos o razón de incidencias
▫ RR=PIe/PIo
▫ RR > 1 Asociación como factor de riesgo
▫ RR < 1 Asociación como factor protector
▫ El intervalo de confianza NO debe contener el 1 para ser
significativo
• Medidas de supervivencia
▫ Supervivencia media, mediana
▫ Supervivencia al año, a 5 años, a 10 años
▫ Supervivencia global
▫ Supervivencia libre de enfermedad
 Sesgo y validez
Sesgos de selección: cuando los errores derivan
de cómo se constituye la población en estudio.
Sesgos de información: cuando los errores se
originan durante el proceso de recolección de la
información.
Sesgos de selección
• Afectan tanto la validez interna como la externa.
Relacionado con el procedimiento utilizado para
conformar la cohorte o población en estudio
• Poblacion con voluntarios: representatividad. Ej.
Estudio europeo sobre dieta y cáncer. Población donantes de sangre.
• Las pérdidas en el seguimiento: asegurarse
porque se producen las perdidas.-
Sesgos de información
Cuando la información se obtiene de manera
diferente en los grupos estudiados
• Sesgo del observador.
Realizar un esfuerzo diferente en el seguimiento
de los expuestos y los no-expuestos, derivado de
las hipótesis a priori.
• Sesgos de información debidos a la clasificación
errónea (mala-clasificación): por los
instrumentos utilizados y de su modo de
aplicación. Puede ser diferencial y no diferencial.
Casos y controles
BASADO EN:
Estudios epidemiológicos de casos y controles. Fundamento teórico,
variantes y aplicaciones. Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C.,
Eduardo Salazar-Martínez, Dr. en C., Mauricio Hernández-Avila,
Ph. D.
CASOS Y CONTROLES
Se comparan CASOS (con el evento) con
CONTROLES (Sin el evento) con respecto a su
historia de exposición o característica de interés.
CASOS Y CONTROLES
Aplicaciones
• Estudios causales

• Evaluación de tratamientos

• Evaluación de intervenciones

• Evaluación de servicios
Selección de los casos
• Utilizar casos incidentes o casos nuevos
de diagnóstico reciente.
• Deben ser representativos de todos los que
tienen el evento
• Criterios de diagnóstico objetivos (confiables y
válidos), uniformes y fijados antes de la
selección
• Casos prevalentes versus casos incidentes
 Selección de los Controles
El grupo control o referente se utiliza fundamentalmente para estimar la
proporción de individuos expuestos y no expuestos en la población base que
da origen a los casos.

• No debe tener el evento ni otra condición relacionada con él

• Debe ser seleccionado de una población similar a la de los casos
• Deben ser seleccionados independientemente de su condición de
expuestos o no expuestos

“El control, en caso de haber sido caso, ha debido ser

identificado como caso”
Controles con base poblacional, vecindario, hospitalario.
 Fuentes de Casos y Controles
CASOS CONTROLES

Todos los casos Muestra probabilística de

diagnosticados en una la población general
comunidad
Todos los casos de una No-casos de una muestra
muestra de la población de la población
Todos los casos de los
hospitales de una Muestra de pacientes de
comunidad hospitales
 Ventajas
Relativamente rápidos y de bajo costo
Enfermedades de largos periodos de latencia
Enfermedades raras
Evalúa múltiples factores etiológicos
asociados a una enfermedad
Estudio de efectos adversos de alguna droga o
tratamiento
Estudio de nuevas enfermedades para
identificación de factores de riesgo
 Desventajas
Ineficientes para exposiciones raras
No estima directamente incidencia
Puede haber dificultades en establecer
relación temporal entre FR y Evento
Muy sensible a sesgos
A veces es difícil encontrar el grupo control
apropiado
 Otras características
Pueden existir múltiples controles por caso
Puede haber más de un grupo control
A veces es conveniente parear los casos con los
controles según ciertas características tales como
edad y sexo (Matching)

REPRESENTATIVIDAD
SIMULTANEIDAD
HOMOGENEIDAD
 ODDS RATIO (OR)
Razón de disparidades
Razón de ventajas
Razón de momios
Oportunidad relativa

Medida de asociación utilizada en los estudios de

casos y controles.
Estimador del riesgo relativo (RR).
Es la razón entre la “Odds” de los casos y de los
controles
 ODDS
(DISPARIDAD, APUESTA, VENTAJA, OPORTUNIDAD)

Es la razón entre la probabilidad de que

ocurra y no ocurra un suceso.
Indica cuanto es más probable que se
presente un suceso frente a que no se presente

Es 2 veces más probable que llueva a

que no llueva
 39

Estudio Transversal de Asociación

(Cross-Sectional)
Estudio observacional analítico
El evento y la exposición de
interés se evalúan en el mismo
momento
 40

Estudio Transversal de Asociación

Tiempo

Evento Exposición
Estudio Transversal de Asociación

Características
Estudios de prevalencia o Estudios
transversales de asociación o de corte
(cross-sectional)

 Objetivos:
1. Planeación en Salud Pública
2. Investigación etiológica
 43


Características
Investigación etiológica de eventos de larga
duración (crónicos) y lento desarrollo para
los cuales los enfermos no buscan atención
en las etapas iniciales:
 Artritis
 Bronquitis crónica
 Hipertensión arterial
 Desordenes mentales
 44


Características
Investigación etiológica de exposiciones que
son constantes y que no pueden cambiar:
 Tipo de sangre
 Aspectos genéticos
 45


Características
La población de estudio puede incluir:
 Muestra representativa de la
población general
 Población expuesta y población no
expuesta al factor de interés
 46

Análisis
• Frecuencias absolutas y relativas
• Prevalencia de eventos
• Prevalencia de exposiciones
 47

Análisis
Medición de la asociación
• Razón de prevalencias e IC
▫ Eventos con prevalencias > a 10%
• Odds ratio e IC
▫ Eventos con prevalencias < 10%
• Depende de la hipótesis del estudio
• El % de error debe ser bajo, dependiendo la
prevalencia del evento.
 48


Limitaciones
Factor estudiado puede no estar asociado
causalmente pero estar asociado con la
supervivencia de los enfermos
 Difícil separar exposición (causa) y evento,
pues se miden al mismo tiempo.
 El nivel de exposición que se mide puede no
ser el mismo nivel de exposición que estuvo
asociado con el desarrollo del evento
 49

Ventajas
 Basado en una muestra de la población:
permite establecer prevalencias

 Buen inicio para la generación de hipótesis

causales