Dengue y diagnósticos diferenciales

(Sika, Chikungunya, Leptospirosis)

Hospital Santo Tomas

Integrantes:
Pedro Buitrago
David Arenas
 Objetivos

 Conocer los disgnosticos diferenciales mas comunes de dengue ( zika,

chikungunya y leptospirosis)
 Detectar Signos de Alarma y Dengue Grave
 Seleccionar el Tratamiento Adecuado para cada tipo de Dengue
 Definir el tipo de Tratamiento de urgencia de dengue grave y complicaciones
hemorrágicas
 Conocer los disgnosticos diferenciales mas comunes de dengue ( zika,
chikungunya y leptospirosis)
Introducción

 La OMS calcula que cada año se producen entre 50 millones y 100

millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo.
 El dengue se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el
planeta, sobre todo en las zonas urbanas y semiurbanas.
 En las ultimas décadas hay un aumento de la incidencia a nivel mundial.
 El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos con mayor
presencia en las Américas y la más sospechada en pacientes febriles.
 Las tres arbovirosis (dengue, chikungunya y zika) pueden producir un
cuadro clínico muy similar, principalmente durante la fase aguda.
Epidemiologia

 En Panamá́ han circulado los 4 serotipos, pero en los últimos años han
circulado los serotipos 1, 2 y 3.
 En el año 1993 se reintrodujo el dengue en Panamá́, detectada por
aislamiento del virus DEN-2.
 La tasa de incidencia de dengue confirmado en el 2009 fue 216.5 casos
por 100.000 habitantes
 46 casos (0.62%) dengue hemorrágico/grave con un 15.2% de letalidad (7
defunciones).
 Es una de las 79 enfermedades de notificación obligatoria e inmediata
según el decreto 268 de agosto del 2001.
Dengue

 El dengue es una infección vírica transmitida por la picadura de las

hembras infectadas de mosquitos del género Aedes.
 Con presentación clínica diversa desde un curso febril benigno con
recuperación espontánea hasta choque y compromiso multisistémico.
 Los síntomas aparecen 3–14 días (promedio de 4–7 días) después de la
picadura infectiva.
Etiologia

 El virus del Dengue (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4)

 Género: Flavivirus
 Familia Flaviviridae
 Vector: Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes
scutellaris.
Diagnostico

Diagnóstico presuntivo:
• Fiebre de menos de siete días de evolución
• Residencia o viaje a un área endémica de Dengue Y dos o más de los
siguientes signos:
1. Náuseas y vómitos
2. Exantema
3. Cefalea y/o dolor retroocular
4. Malestar general, mioartralgias
5. Leucopenia
6. Petequias o prueba de torniquete positiva
 Criterios diagnósticos

Diagnóstico Clínico:

El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, con

resultados impredecibles y le siguen tres fases de evolución:
• Fase febril: Fiebre alta de forma abrupta, dura de 2 a 7 días y acompañada de rubor
facial, eritema, mialgias, artralgias y cefalea; puede aparecer odinofagia, inyección
conjuntival, anorexia, las náuseas y el vómito.
• 2. Fase crítica: Aparece a los 3-7 días de la enfermedad, al declinar la fiebre y
presenta aumento en la permeabilidad capilar y aumento del hematocrito con una
duración de 24 a 48 horas. Se observa Choque, hemorragia importante y deterioro de
órganos.
• 3. Fase de convalecencia: Dura 48 a 72 horas, hay reabsorción gradual de los líquidos
del compartimiento extravascular, se estabiliza el estado hemodinámico con mejoría
clínica.
 Atención primaria en dengue

Buena atención en Primer Nivel reduce:

 Hospitalizaciones innecesarias
 Salva vidas de los pacientes con dengue.
 Tratamiento: simple, barato y muy efectivo.
 Con intervenciones clínicas correctas y oportunas.
Dengue sin signos de alarma

Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

• TGI: Anorexia/nauseas/vómitos/diarrea/
dolor abdominal leve
• Exantema
• Dolor de cuerpo
Dolor de cabeza/dolor retroocular
Mialgias, Astralgias
• Sangrado de piel o torniquete (+)
• Leucopenia
• “BRADICARDIA”.
 Fase Crítica: Signos de Alarma
(Dura de 24-72 horas. Puede evolucionar a dengue grave)

Los signos de alarma resultan del aumento significativo de la permeabilidad capilar

y marcan el inicio de la fase critica:
—Dolor abdominal intenso y sostenido o a la palpación del abdomen (valor predictivo de 90%
extravasación y 82% choque)
— Vómitos persistentes (3 en un hora o 4 en seis horas)
— Derrames serosos (ascitis, hidrotórax)
— Cualquier sangrado anormal.
— Hipotensión postural.
— Letargia, Somnolencia o irritabilidad
— Hepatomegalia ≥ de 2 cm.
— Incremento brusco del HTC concomitantemente con caída del las plaquetas en 2 muestras
consecutivas
— LEUCOCITOSIS en hemorragia grave
 Dengue grave
1. Fuga de plasma que lleva a:
Choque (SCD)
Acumulación de líquidos (hidrotórax,
ascitis) con distrés respiratorio

2. Hemorragia critica
-Hematemesis –melena.

3. Daño importante de órgano/s

Hígado: AST/ALT diez veces más de lo
normal
SNC: alteración del sensorio
Corazón u otros órganos
 Decisión clínica

Dengue
?
Que
fase?
Hay signos
de
alarma?
Cual es el
estado
hemodiná
mico? Tiene
comorbil
idades?
Requiere
hospitalización?
Métodos diagnósticos
 Manejo

A se envía al hogar

B1 se observa en primer nivel de atención

B2 Primer nivel de APS unidad de dengue. Objetivo (prevenir
el choque)

C Hospitalización en UCI. Objetivo (prevenir muerte)

 Grupo A pueden ser enviados al hogar

Criterios de Grupo: Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar

 Tolera vía oral
 Diuresis normal >0.5cc/h
 Sin signos de alarma (especialmente el
día de la defervescencia)
 Hematocrito y plaquetas normales
 Sin condiciones asociadas ni riesgo
social.
un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la
caída de la fiebre (según posibilidades)
Que evaluar? Evolución de la enfermedad
Defervescencia
– Aparición de signos de alarma
– Inicio de sangrados
– Signos de choque –
Aumento del HTC, concomitantemente con caída
rápida de las plaquetas en muestras consecutivas
¿Que debe hacer?

 Reposo absoluto en cama (uso de mosquiteros)

 Ingerir líquidos abundantes por la vía oral
 Adultos promedio: 5 vasos o más al día
 Niños: según H & S (Leche, jugos de frutas naturales, agua de coco
recién hechos, suero oral, sopas, cebada…)
 Acetaminofén / paracetamol
 Compresas con agua tibia en la cabeza
 Recomendar: Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
¿Qué debe evitarse?

 Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno.

 INYECTABLES.
 Anticoagulantes.
 Antibióticos.
 Automedicarse.
 Pacientes crónicos con medicamentos recetados ( consultar)
 Grupo B1 Deben ser observados y tratados
en el primer nivel de atención (salas de
dengue)
 Criterios de grupo:
 Condiciones co-existentes: embarazo, lactante, anciano, diabético,
obeso, falcemico, cardiópata, entre otros.
 Riesgo social: vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de
transporte.

Que debe vigilar el personal de

Qué se debe hacer?
salud:
— Estimular la ingesta de líquidos por vía oral
- Patrón de temperatura
— Si no tolera la vía oral, iniciar lactato de Ringer o
- Balance hídrico estricto
SF 0.9% con o sin dextrosa al 2% calculando según la
- Diuresis (volumen y frecuencia)
formula de Holliday & Seagar
- Signos de alarma
— Los pacientes deben iniciar la vía oral después de
- Hematocrito, leucocitos y
unas horas de recibir líquidos por vía IV.
plaquetas
Grupo B2 Deben ser observados y tratados en el
primer nivel de atención (salas de dengue) u
hospitales de segundo nivel
 Obtener un HTC antes de hidratar al paciente, el no disponer de
este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV.
 Administre soluciones isotónicas como lactato de Ringer o SSN al
0.9% :
◦ Iniciar con 10 ml/kg/hora, por 1-3 horas.
◦ Si mejora continuar con los líquidos a 5-7ml/kg/hora por 4 -6 horas.
◦ Balance hídrico, función de órganos.
◦ Estar pegado al paciente y ver por hipotensión,
◦ Luego según los requerimientos del paciente. La mejoría se manifiesta por:
◦ ingesta plena por vía oral,
◦ Diuresis normal
◦ Disminución del HTC por debajo de la línea de
base en un paciente estable.
Grupo C: Dengue Grave Requieren tratamiento de
urgencia, durante el traslado y referencia de
emergencia
Criterios de grupo (1 ó más criterios):
1. Choque por fuga importante de plasma
2. Distréss respiratorio por acumulación de líquidos
3. Sangrado crítico
4. Daño importante de órgano(s)
a. AST, ALT más de 10 veces el valor normal
b. Alteración de la conciencia
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo
izquierdo
 GRUPO C

—Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso.

—Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 20-30 minutos.
—Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una
Unidad de Cuidados Intensivos
Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a
20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un tercer bolo a la misma dosis y velocidad.

Luego evalúe y tome un nuevo HTC:

◦ Si el HTC control permanece igual o a aumentado, evalúe si continuar con cristaloide o cambie
la solución a coloide a dosis usuales y administrar en 30 – 60 minutos
◦ Si el HTC disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión a la
brevedad posible
CRITERIOS DE ALTA

 Todas las condiciones deben estar presentes:

— Clínica
◦ Ausencia de fiebre por 48 h sin antipiréticos
◦ Mejoría clínica manifiesta: bienestar general, apetito, hemodinámica,
diuresis, sin dificultad respiratoria
— Laboratorios:
◦ Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el
aumento de leucocitos)
◦ Hematocrito estable sin líquidos IV
DIAGNSOTICO DIFERENCIAL
 Conclusión

 El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos con mayor presencia y la

más sospechada en pacientes febriles. Sin embargo, la reciente introducción de dos
nuevas arbovirosis ha creado un nuevo desafío para la salud pública.
 Las tres arbovirosis (dengue, chikungunya y zika) pueden producir un cuadro clínico
muy similar, principalmente durante la fase aguda (los primeros días de la
enfermedad), dificultando así el diagnostico clínico por parte del personal de salud.
 Al momento no existe vacuna ni tratamientos específicos, aun cuando ambos son
campos de interés de la investigación, pero existen guías de atención para enfermos
que han mostrado su efectividad.
 Con identificación oportuna y el manejo adecuado por personal capacitado, la tasa
de letalidad se ha reducido a niveles muy bajos, y en muchos países de la región es
menor del 1% por infeccion de arbovirus
BIBLIOGRAFIA

 GUIAS PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DEL DENGUE EN PANAMA. 2013.

 Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha
de arbovirosis. OPS. Washington, D.C. 2016.
 Guías de la OMS 2015