ENFERMEDADES

DE LA CADERA
ENFERMEDAD DE LEGG- CALVÉ-
PERTHES

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
(ELCP) es un trastorno de cadera
pediátrico relativamente común pero
controvertido.
 Aún no se conoce la etiología de la ELCP.
 Hay alteración de la irrigación de la epífisis femoral
superior (EFS).
 La irrigación del segmento proximal del fémur
depende de un anillo arterial extracapsular que
proviene de las arterias circunflejas femorales interna
y externa.
 La arteria circunfleja femoral lateral contribuye a la
red anastomóstica anterior, y la arteria circunfleja
femoral medial, a las redes posterior, medial y
externa.
 El vaso más importante es la
arteria ascendente externa del
cuello femoral, que es la
terminación de la arteria
circunfleja femoral medial

 Esta arteria atraviesa la fosa

trocantérea posterior a través de
una zona que tiende a estar
constreñida en niños menores de
8 años, y que puede ser proclive
a lesiones
Se ha sugerido que la alteración de la irrigación
sobreviene por causas extravasculares o
intravasculares:
 Se ha descrito engrosamiento vascular
obliterativo en piezas anatomopatológicas,
 Se ha observado obstrucción de las arterias
retinaculares en estudios angiográficos
Una teoría distinta a la alteración de la irrigación del
segmento proximal del fémur plantea que el trastorno
puede reflejar una enfermedad sistémica de base

 Los niños con ELCP tienen retraso de la maduración

esquelética y son más bajos que lo normal.
 Se han descrito anormalidades de las hormonas
tiroideas y de los factores de crecimiento similares a
la insulina
En 1913 Perthes describió la patología
como:

«un cuadro no inflamatorio, autolimitado,

que afectaba la epífisis femoral superior,
con estadios de degeneración y
regeneración que llevaban a restablecer el
núcleo óseo».
PATOGENIA DE LA DEFORMIDAD

Se puede establecer por cuatro mecanismos:

1. Una alteración del crecimiento de la EFS y el
cartílago de crecimiento.

2. Implica el proceso de reparación

3. Se relaciona con el proceso patológico. Las capas
superficiales de cartílago articular continúan «creciendo
excesivamente» porque son nutridas por el líquido
sinovial

4. Es iatrogénico y se debe al intento de contener, por

medios conservadores o quirúrgicos, un cabeza femoral
incontenible
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Por lo general, los niños presentan el cuadro entre
los 4 y 8 años de edad;
 Sin embargo, se ha descrito ELCP en pacientes de 2 a
12 años
 Es más frecuente en varones, con una relación de 4:1
a 5:1
 Es más común en blancos, asiáticos e individuos de
Europa central.
 Se puede localizar en la
ingle, la región anterior del
muslo o en la rodilla

Si hay dolor suele estar

relacionado con la actividad

El síntoma de presentación
mas frecuente es una
claudicación indolora.
 En el examen físico, se puede
observar marcha antiálgica o de
Trendelenburg.
 La atrofia de los músculos del
muslo, la pantorrilla o el gluteo
puede ser evidente.
 Se podría observar una aparente
desigualdad de la longitud de los
miembros inferiores, debido a una
contractura en aducción o a
verdadero acortamiento del lado
comprometido por colapso de la
EF
Factores de Riesgo

Niño mayor Obesidad

Notoria limitación
Sexo Femenino
del movimiento
ESTUDIOS DE IMAGEN
 Las radiografías de rutina son la principal
herramienta de estudio por la imagen en la
ELCP.
 Se utilizan proyecciones AP y Lateral para
diagnosticar, estadificar, estimar el pronóstico,
seguir el curso de la enfermedad y evaluar los
resultados
 La resonancia magnética (RM) también es
útil para el diagnóstico; su uso como
instrumento de pronóstico no está
comprobado.
 SISTEMA DE CLASIFICACION
 En 1971, Catteral propuso una clasificación en cuatro
grupos, sobre la base del grado de compromiso de la EFS
y una serie de signos radiográficos de «cabeza en riesgo.

• Las caderas del grupo 1 tienen compromiso de la

porción anterior de la EFS de alrededor del 25%,
Grupo I sin secuestro y sin anormalidades metafisarias.

• compromiso de hasta el 50%, con una clara

demarcación entre los segmentos afectados y no
Grupo II afectados.
En 1984, Salter yThompson, publicaron una clasificación en
dos grupos basada en la extensión de la fractura
subcondral, que correspondía al grado de resorción
ulterior.

Grupo A Grupo B
hay compromiso de menos del Compromiso de la cabeza femoral
50% de la cabeza femoral es mayor del 50%

• Una característica distintiva entre los grupos A Y B es la

presencia o ausencia de un margen externo viable e intacto
de la epífisis
La clasificación más reciente fue propuesta en
1992 por Herring y asociados
 Esta clasificación se aplica en la fase de fragmentación
temprana de la enfermedad

Grupo A Grupo B Grupo C

• No hay • el pilar • hay una

compromiso externo pérdida de
del pilar conserva por más del 50%
externo. lo menos el de la altura
50% de su original del
altura pilar externo
Clases de Stulberg

Clase 1
• la cabeza femoral es redonda y de igual
tamaño que la cadera contralateral no
afectada
Clase 2
• es una cabeza femoral esférica con coxa
magna, coxa breva o con un acetábulo
vertical
Clases de Stulberg
Clase 3
• La cabeza femoral no es esférica, pero no es plana
(en forma de hongo) y se observan anormalidades
de la cabeza femoral, el cuello femoral y el
acetábulo presentes en las clase II; sin embargo, la
articulación de la cadera es congruente
Clase 4
• Es una cabeza femoral plana asociada con las
mismas anormalidades de la cabeza femoral, el
cuello femoral y el acetábulo; también en esta clase,
la articulación de la cadera es congruente.
TRATAMIENTO
SALTER delineó los métodos de tratamiento, Éstos son:
(1) observación o ausencia de tratamiento
(2) tratamiento sintomático intermitente
(3) Contención
(4) cirugía tardía por deformidad
(5) cirugía tardía por artrosis.
Las indicaciones actuales de los métodos de tratamiento por
contención son:

1) edad de 6-10 años en el momento de la presentación clínica

(quizá 5 años en las niñas),
2) compromiso de más de la mitad de la EFS (grupos III y IV de
Catteral, grupo B de Salter-Thompson, y grupos B y C del pilar
externo)
3) pérdida de contención de la cabeza femoral (subluxación) en la
radiografía AP.
Tratamiento Conservador
 Ortesis de abducción de Scottish Rite

Esta ortesis se desarrolló para contener la cabeza

femoral en el acetábulo y permitir, al mismo tiempo,
que el niño desempeñara actividades con relativa
normalidad.
Esta ortesis no incluye las rodillas, lo que evita la rigidez
de rodilla.
OSTEOTOMIA FEMORAL PROXIMAL

La osteotomía femoral proximal se ha usado mucho

en el tratamiento quirúrgico de la ELCP
Una osteotomía en varo del segmento proximal del
fémur es el procedimiento más común.
se ha recomendado osteotomía en valgo del
segmento femoral proximal en los estadios más
tardíos de la ELCP
 VENTAJAS

Se practica aun cuando haya

1. aplanamiento
2. incongruencia de la cabeza femoral
en tanto la enfermedad se encuentre
en los estadios temprano o de
fragmentación.
  Disminuye la congestión venosa del cuello
femoral, que se ha demostrado en la ELCP
(enfermedad de legg-Calvé-Perthes)

la circulación venosa se normaliza después de la osteotomía

femoral, esto no acorta el tiempo hasta la consolidación.
 DESVENTAJAS
 la falta de remodelación puede provocar
1. angulación en varo persistente,
2. elevación trocantérea
3. discrepancia de longitud de los miembros inferiores
de más de 2 cm en el 4-6% de los pacientes
tratados mediante osteotomía femoral en varo
 OSTEOTOMIA PELVICAS
En la ELCP, las
osteotomías pélvicas se
dividen en tres
categorías:
1. osteotomías de
rotación acetabulares
2. procedimientos de
construcción plástica del
acetábulo
3. desplazamiento medial
u osteotomías de Chiari
 Osteotomia de Salter
 La osteotomía de Salter y las otras
osteotomías de rotación tienen por objeto
obtener cobertura anterior y lateral de la
cabeza femoral mediante la rotación acetabular.

 la región anterior y anteroexterna de la cadera

es la zona de máxima concentración de fuerzas
Epifisiólisis
Femoral
Proximal
 Es un trastorno bien
conocido de la cadera en
adolescentes, que se
caracteriza por el
desplazamiento de la
epífisis femoral superior
respecto de la metáfisis a
través del cartílago de
crecimiento.
La mayoría de los pacientes presentan una relación en
varo evidente entre la cabeza y el cuello, pero en
ocasiones, el deslizamiento se produce hacia una
posición en valgo, con desplazamiento superior de la
epífisis respecto del cuello
 Etiologia
Los factores mecánicos asociados con el trastorno:

 Obesidad
 Mayor retroversión femoraI
 Mayor oblicuidad del cartílago de crecimiento
 factores tanto biomecánicos como bioquímicos
 EFS idiopática
La obesidad también se asocia con
retroversión femoral: la
anteversión es, de media, 10,6° en
adolescentes de peso normal, pero
sólo de 0,40° en adolescentes
obesos.

La combinación de fuerzas
mecánicas secundarias a la
retroversión femoral y la
mayor pendiente del cartílago
de crecimiento es suficiente
para provocar una EFS.
.
 La EFS es una enfermedad de la pubertad, cuando
sobrevienen numerosos cambios hormonales; esto
plantea la posibilidad de una asociación entre el
trastorno y la función endocrina.
 La mayor prevalencia de EFS en niños con
1. hipotiroidismo
2. medicados con suplementos de hormona de
crecimiento
3. Hipogonadismo
En la pubertad, disminuye la resistencia del cartílago
de crecimiento; la causa no está clara, pero se puede
deber al mayor ancho del cartílago de las zonas
hipertróficas y a calcificación provisional.

Los efectos de las gonadotropinas sobre el

cartílago de crecimiento pueden explicar el
predominio masculino de la EFS.

el estrógeno reduce el ancho del cartílago de

crecimiento y aumenta su resistencia, mientras que la
testosterona disminuye su resistencia.
 EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFIA

 No se conoce por completo la prevalencia de la EFP.

 0,2 por 100.000 en la región este de Japón,
 2,13 por 100.000 en el sudoeste de los Estados Unidos
 10,08 por 100.000 en el noreste de los Estados Unidos.

 La media de edad en el momento del diagnóstico

 13.5 años, en los varones
 12 años en las niñas
 con un rango etario típico de 9 a 16 años.
Explicaciones posibles para las
diferencias raciales:
 la obesidad es un factor importante en la etiología del
trastorno.
 La segunda, hay variabilidad racial de la profundidad
acetabular y la cobertura de la cabeza femoral; los
acetábulos de los adolescentes de raza negra son más
profundos que los de los blancos.
Entre el 50 y el 60% de los
pacientes ya presentan
compromiso bilateral cuando se
los examina por primera vez.

El 82% de los segundos casos de

EFP que aparecen en pacientes
que, al principio, tenían
compromiso unilateral se
diagnostican dentro de los 18
meses de la presentación inicial.
 CLASIFICACiÓN
La EFS se clasifica de acuerdo con el carácter clínico y
la magnitud del trastorno.

Las categorías clínicas tradicionales son:

 Predeslizamiento
 Deslizamiento agudo
 Crónico
 Agudo sobre crónico.
 predeslizamiento
los pacientes suelen referir debilidad
de la pierna, cojera o dolor en la ingle
o la rodilla durante el esfuerzo.

La bipedestación o la marcha
prolongada pueden provocar estos
síntomas. En el examen físico, el signo
positivo más uniforme es la limitación
de rotación interna.

Puede haber ensanchamiento e

irregularidad del cartílago de
crecimiento.
 Una EFS aguda
es un desplazamiento brusco a través
de la región proximal del cartílago de
crecimiento en el que había una
epifisiólisis preexistente.

Los criterios clínicos de una EFS aguda

1. evolución de los síntomas de
menos de 3 semanas
2. la demostración de una deformidad
en rotación externa
3. acortamiento y marcada limitación
del movimiento debido al dolor en
el examen físico.
Las EFS crónicas
representan el 85% de todos los
deslizamientos.
Los pacientes con EFS crónica tienen
dolor en la ingle, el muslo y la rodilla
con un tiempo de evolución variable,
a menudo de meses a años.

Pueden tener antecedentes de

exacerbaciones y remisiones del
dolor y la claudicación. El examen
físico revela una marcha antálgica, con
pérdida de rotación interna,
abducción y flexión de la cadera
 Clasificación Clínica
 Se considera que la EFS es estable cuando el niño puede
caminar con muletas o sin ellas, e inestable cuando el niño
no puede caminar con muletas ni sin ellas.
Proyeccuon de
lowl
 La clasificación radiográfica depende de la presencia o la
ausencia de un derrame articular en la ecografía.
 Si la ecografía demuestra la  Si la ecografía
ausencia de remodelación demuestra remodelación
metafisaria y la presencia de metafisaria y ausencia de
un derrame, es probable que derrame, no ha habido un
haya habido un episodio episodio agudo, y la EFS
agudo, y la EFS se considera se considera estable.
inestable.
 Las EFS inestables
 muestran una prevalencia mucho más alta de
osteonecrosis (hasta del 50%) que las EFS estables.

 Lo más probable es que las altas tasas de

complicaciones en los deslizamientos inestables se
deban a una lesión vascular en el momento del
desplazamiento inicial
síntomas con una EFS
inestable
En un niño con una fractura de
cadera, y de hecho, la EFS se
puede considerar una fractura de
tipo I de Salter-Harris.

El niño presenta dolor intenso y

resiste cualquier intento pasivo o
activo de movilización del
Signo de treman
miembro inferior. El miembro se
mantiene en flexión y rotación
externa
 En un deslizamiento temprano los cambios pueden ser
sutiles, y se deben efectuar radiografías tanto
anteroposteriores como laterales.

 Por lo general, la epífisis se desliza hacia atrás ó y, en

consecuencia, esto sólo se visualiza en una radiografía
lateral en los primeros estadios.

 Otros signos radiográficos útiles son el signo de

blanqueamiento metafisario de Steel y la línea de Klein
CONDRÓLlSIS

 Se desconoce la etiología de la condrólisis en la EFS.

 Los factores de riesgo de condrólisis son la
inmovilización con escayola, la penetración permanente
e inadvertida de una aguja, la EFS grave y la presencia
prolongada de los síntomas antes del tratamiento.
 Por lo general, un paciente refiere dolor en la ingle o en
la rodilla, y el examen físico revela pérdida del
movimiento de la cadera, en particular de la rotación
interna.

 El diagnóstico se confirma mediante radiografías que

muestran una disminución del ancho del espacio articular
de más del 50% respecto del lado no comprometido o, en
pacientes con compromiso bilateral, un espacio articular
de menos de 3 mm.
RIESGO DE ARTROSIS
Poco se sabe acerca del riesgo de artrosis. Howorth afirmó
que es probable que la EFS sea la causa más frecuente de
coxartrosis en pacientes de mediana edad y es una fuente
común de dolor y discapacidad, Sin embargo, esta teoría no
está necesariamente avalada por otros estudios