KEBIJAKAN, KETENTUAN

DAN KEWENANGAN
PELAKSANAAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Direktorat Bina pelayanan Medik spesialistik

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan R.I
8 JUNI 2006
BERPIHAK
PADA RAKYAT

BERTINDAK
CEPAT DAN
TEPAT MISI
VISI :
KERJA-SAMA MEMBUAT MASYARAKAT
TIM MANDIRI DALAM
RAKYAT HIDUP SEHAT
INTEGRITAS SEHAT
YANG TING-
GI

TRANSPARAN &
AKUNTABILITAS
 STRATEGI UTAMA
 Menggerakkan dan memberdayakan
masyarakat untuk hidup sehat.
 Meningkatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang
berkualitas
 Meningkatkan sistem surveilans,
monitoring dan informasi kesehatan
 Meningkatkan pembiayaan
kesehatan
 Merumuskan dan
melaksanakan kebijakan
dan standarisasi teknis
bidang pelayanan medik
 VISI
DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK

PELAYANAN MEDIK PRIMA 2010

TERWUJUDNYA PELAYANAN MEDIK PRIMA

DI SARANA YANKES PERORANGAN
STRATA I, STRATA II, STRATA III PADA TAHUN 2010

TERWUJUDNYA PELAYANAN MEDIK PRIMA

DI RS PADA TAHUN 2010
 Rencana Strategic
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medik Tahun 2005 -2009

TUJUAN
Meningkatkan akses, keterjangkauan
dan kualitas pelayanan kesehatan
perorangan yang aman melalui
institusi sarana pelayanan kesehatan
perorangan
Strata 1, Strata 2, Strata 3
Akreditasi RS , dalam konteks global

Mengapa ada akreditasi dalam pelayanan

kesehatan?

Akreditasi mendorong peningkatan mutu,

lalu apakah Quality Assurance tidak cukup
meningkatkan mutu & kinerja pelayanan
kesehatan ? Atau juga ISO 9000 ?

Apakah peran / posisi Akreditasi dalam

pelayanan kesehatan ?
 Dengan sumber daya terbatas  kinerja RS selalu
menjadi sorotan analisis
 Dibutuhkan penilaian eksternal yang independen,
untuk menilai kinerja RS thd pemenuhan standar
nasional pelayanan RS  akreditasi RS
 Di banyak negara akreditasi merupakan kekuatan
utama dalam upaya penilaian eksternal yan. RS.
 Pada dasarnya tujuan utama akreditasi RS adalah
agar KUALITAS diintegrasikan dan dibudayakan ke
dalam sistem pelayanan di RS.
 Saat ini akreditasi sudah merupakan suatu gerak-an
global yang terbentuk karena kebutuhan
• Filosofi pelayanan kesehatan :
* Respect & protect terhadap konsumen
* Safety terhadap konsumen
* Profesional code of conduct  good clinical
practice
 Issue pelayanan kesehatan  quality of care :

* Harus memenuhi dengan standar

* Harus profesional
* Harus effisien
* Harus mempunyai kemampuan kompetitif
 Perlu ada penilaian eksternal
(Akreditasi)
 Perkembangan Sistem Evaluasi Eksternal Yan Kes
(1)
Tradisional PELAYANAN KESEHATAN
,Kuratif -Available-tersedia, -Accesible- dpt dicapai,
-Appropriate-wajar, -Affordable-dpt dijangkau
-Continue-berkesinambungan, -Efficient-efisien,
-Acceptable-dpt diterima -Quality-bermutu

Demand KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN

-Professional Management (Technical
Quality)
-Resource Use (Efficiency)
-Risk Management (Including the Risk
of Injury or Illness associated from the
(European service provided)
Research Project -Satisfaction of patients
“ExPeRT”, (WHO)
1996-1999)
 (2)

Quality QUALITY ASSURANCE ISQua

Measurement QA is a planned and systematic approach
Evaluasi intern to monitoring, assessing and improving the
quality of health services on a continuous
basis within the existing resources
Bentuk : TQM, Clinical audit, Quality Circles,
CQI
Evaluasi extern EXTERNAL REVIEW
(PENILAIAN EKSTERNAL)
4 Model : Accreditation
- Accreditation Federation
- ISO ISQua
(European
Research Project - EFQM / Baldridge Award
“ExPeRT”,
1996-1999)
- Visitatie
4 Model :
 Accreditation
 ISO
 EFQM / Baldridge Award
 Visitatie
 Sejarah Akreditasi RS
 1917 Dr.E.A. Codman
 1918 The American College of Surgions
menyusun HospitalStandarization
Programme
 1951 Terbentuknya Joint Commission
on Accreditation of Hospital
 1984 Depkes mulai mengembangkan
indikator untuk mengukur dan
mengevaluasi penampilan RS
• Asal dr Amerika 1917 Hospital Standardization
• Kemudian diekspor ke Kanada, Australia, New
Zealand
• Digunakan luas di dunia, menggunakan
standar & instrumen yang disusun sendiri oleh
kalangan kes.  Merupakan “Peer Review”
• Fokus penilaian struktur, proses, outcome
(indikator klinik)
• ISQua mengembangkan ALPHA (Agenda for
Leadership in Programs for Healthcare
Accreditation)
 Hubungan : STANDAR – AKREDITASI – MUTU
STANDAR MUTU
100%
RS
“A”

RS
“A”

SA Survei
AKREDITASI : Menilai pemenuhan RS
terhadap standar, menggunakan
INSTRUMEN instrumen
AKREDITASI MUTU

OUTCOME
STRUKTUR PROSES (Indikator
Klinik)
• Asal dari industri manufaktur, lahir di UK 1947
Standard Quality system ISO 9000 series,
focus pada “prosedur administrasi”,
ketimbang outcome
• Digunakan pada Bagian yang bersifat
mekanis : Laboratorium, Radiologi
• Bukan suatu “Peer” Review
(European Research Project “ExPeRT”,1996-1999)
• European Foundation for Quality Mgt, merupakan
suatu European Quality Award, mirip Baldridge
Award dari USA
• Dibuat oleh 14 Presiden Perusahaan besar Eropa.
Konsep : Organization excellence, implementasi
TQM
• Tidak menggunakan Standard Quality System,
tetapi mendorong Quality Management
• RADAR Measurement system : Results – Approach –
Deployment - Assessment & Review
• Asal dari Belanda, 1992
• Seleksi dan monitor pada PPDS, kemudian
untuk Clinical Practice, Professional
development and Service Quality
• Implementasi oleh Organisasi Profesi Dokter
(European Research Project “ExPeRT”,1996-1999)
 Komitment ASEAN  Intercountray meeting di
Bangkok, 1998  Asean sepakat
melaksanakan Akreditasi
 Komitment Global  Chicago APEC
conference di Chicago, 2002  Sepakat
Akreditasi utk peningkatan mutu secara
global
 Komitment Nasional  Pelayanan Medik
Prima  Akreditasi merupakan instrumen
menuju pelayanan medik prima
 WHO : Pelaksanaan Akreditasi
(data Oktober 2001)
1918 USA 6 1995 Finland, Korea, Ind. 3
1958 Canada 1 1996 Argentina, Spain 2
1974 Australia (ACHS) 1 1997 Czech Republic, Japan 2
1986 Taiwan 1 1998 Brazil, Poland, Australia
1987 Australia (QIC) 1 (AGPAL), Switzerland 4
1989 New Zealand 1 1999 France, Malaysia,
1990 UK (HAP) 1
1991 UK (HQS), US Netherlands, Thailand,
(NCQA) 2 Zambia 5
1994 South Africa 1 2000 Portugal, UK (CBS) 2
2001 Germany, Italy, Ireland 3

Total 34 negara.
189 negara
 ACCREDITATION STATUS
Accred Accred Total Accred Primary
Sept, 2002
active began Hospital Hospital “driver”
CHINA Yes 1989 67,076 17,708 MOH
CHINESE TAIPEI Yes 1978 635 545 MOH
INDONESIA Yes 1995 1,178 441 MOH
JAPAN Yes 1995 9,000 725 MOH
Assoc
MALAYSIA Yes 1999 323 25 MOH
PAPUA N.G Yes 2000 19 4 MOH
Donors
PHILIPPINES Yes 1980 1,708 1507 MOH
RUSSIA Pending 2004 10,000+ - MOH
THAILAND Yes 1999 1,300 20 R&D
VIETNAM Pending - 969 - MOH
UMUM
Meningkatkan mutu layanan RS

KHUSUS
 Memberikan jaminan, kepuasan dan perlindungan
masyarakat
 Memberikan pengakuan kepada RS yang telah
menerapkan standar pelayanan RS
 Menciptakan lingkungan intern RS yang kondusif untuk
penyembuhan dan pengobatan termasuk
peningkatan dan pencegahan sesuai standar struktur,
proses dan hasil
 MANFAAT AKREDITASI
BAGI PASIEN / MASYARAKAT

1. Mendapatkan pelayanan yang bermutu

sesuai dengan standar profesi
2. Hak-hak pasien akan diperhatikan dan
dipenuhi oleh RS
3. Sebagai acuan dlm memilih RS
 MANFAAT AKREDITASI
BAGI PEGAWAI / PETUGAS RS
1. Rasa Aman dalam melaksanakan kegiatan
karena sarana, prasarana, peralatan
memenuhi standar
2. Meningkatkan koordinasi/kerja sama antara
unit di RS
3. Sebagai acuan dalam meningkatkan mutu
pelayanan
4. Mendorong staf RS untuk membudayakan
“Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang
ditulis”
MANFAAT AKREDITASI BAGI RS
1. Sebagai forum konsultasi antara RS dengan KARS
yang akan memberikan saran perbaikan atau
rekomendasi untuk peningkatan mutu pelayanan RS
2. Self Assesment yang berkesinambungan akan
mendorong pelaksanaan budaya mutu
3. Alat negosiasi dengan pihak ketiga (Asuransi,
Perusahaan)
4. Sebagai alat pemasaran
5. Meningkatkan citra dan kepercayaan masyarakat bagi
RS
6. Self Assesment dapat diketahui kekurangan sehingga
dapat sebagai masukan untuk penyusunan anggaran
 MANFAAT AKREDITASI BAGI
PEMILIK RS
1. Rasa Kebanggaan bila RS telah
terakreditasi
2. Alat untuk mengukur kinerja pimpinan
RS
 MANFAAT AKREDITASI BAGI
PERUSAHAAN ASURANSI
1. Acuan untuk memilih RS yang telah
memenuhi standar
2. Rasa aman karena para peserta
asuransi mendapatkan pelayanan sesuai
standar
 MANFAAT AKREDITASI BAGI
PEMERINTAH
1. Sebagai salah satu pendekatan untuk
meningkatkan dan membudayakan
konsep mutu pelayanan RS
2. Sebagai alat untuk memotivasi dan
mendorong RS
 Penilaian akreditasi meliputi
1. Akses : Keterjangkauan, informasi, jarak dsb.
2. Kemudahan berobat (proses masuk, apakah orang
harus menunggu lama, apakah petugas efisien,
penilaian, rencana perawatan, implementasi
perawatan, evaluasi perawatan sesudah pasien
pulang, kepulangan dan pengelolaan masyarakat.
3. Infra struktur yang dinilai :
a. Kepemimpinan
b. Managemen informasi
c. Praktek aman
d. Kelestarian lingkungan
e. Perbaikan Kinerja
 KOMPONEN FUNGSI
Standar Pelayanan RS Kerangka utk menyiapkan
yan yg bermutu
 Self Assessment Alat utk melakukan moni
 Indikator mutu RS toring Kinerja & Pencapaian
 Survei akreditasi Peer review utk memberi-
 Review paska survei kan feedback performace
organisasi
Komisi Akreditasi RS Organisasi fungsional yg dibe
(KARS) ri tgs Dirjen utk melak akred
Dirjen Yanmed Mengesahkan status
Akreditasi RS
1. Undang-undang 23 tahun 1992 tentang
kesehatan, pasal 59 menegaskan bahwa
peningkatan mutu sarkes perlu diperhatikan
2. Keputusan Presiden RI No 12 Tahun 1991 tentang
Penyusunan, Penerapan dan Pengawasan
Standar Nasional
3. Keputusan Presiden RI No 13 Tahun 1997 tanggal
23 Maret 1997 tentang Badan Standarisasi
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No
378/Menkes/Per/V/1993 tanggal 21 Mei 1993
tentang Pelaksanaan Fungsi Sosial Rumah Sakit
Swasta
5. Permenkes no. 159b/88 tentang RS, pasal
26 mengatur tentang akreditasi RS
6. SK Menkes 436/93 menyatakan berlakunya
standar yan RS & standar yangmed
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No
1333/Menkes/SK/XII/1999 tanggal 8
Desember tentang Pelayanan Rumah Sakit
dan Standar Pelayanan Medik
8. SK Dirjen Yanmed No. YM.02.03.3.5.2626
tentang Komisi Akreditasi RS dan Sarana
Kesehatan Lainnya
 SURVEI 16 Pelayanan
AKREDITASI RS
1. Admin & manaj
12 Pelayanan 2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
1. Admin & manaj 5. Rekam Medis
2. Yanmed 6. Kamar Operasi
3. G.D 7. Laboratorium
4. Keperawatan 8. Radiologi
5 Pelayanan 5. Rekam Medis 9. Yan Risti
6. Kamar Operasi 10. Dalin
1. Admin & manaj 7. Laboratorium 11. Farmasi
8. Radiologi 12. K-3
2. Yanmed
9. Yan Risti 13. Rehab. Medis
3. G.D 10. Dalin 14. Yan intensif
4. Keperawatan 11. Farmasi 15. Yan gizi
5. Rekam Medis 12. K-3 16. Yan darah
Akreditasi lengkap tidak 20 yan tetapi 16 yan
oleh karena :
 Sterilisasi sentral dimasukan ke dalam
instrumen pengendalian infeksi
 Pemeliharaan sarana dimasukan ke dalam
instrumen administrasi & manajemen
 Perpustakaan dimasukanke dalam instrumen
administrasi & manajemen
 Pelayanan anestesi dimasukan ke dalam
instrumen pelayanan intensif & kamar operasi
 Merupakan upaya RS utk melakukan
penilaian diri sendiri dgn menggunakan
instrumen akreditasi RS
 Tujuan adalah untuk membudayakan RS
melakukan internal audit
 Self assessment dilakukan oleh Tim
akreditasi RS & pokja-2 sesuai bidang
pelayanan yang menjadi kewenangannya
 Self assessment dilakukan pra dan paska
akreditasi
1. Angka pasien dng dekubitus
2. Angka ketidaklengkapan pengisian RM
3. Angka kejadian infeksi dng jarum infus
4. Angka keterlambatan yan pertama GD
5. Angka infeksi luka operasi
6. Angka perawatan ulang
7. Alos pra bedah
8. Angka kematian di OK
9. Angka kematian di UGD
10. Angka infeksi RS per ruangan
 PELAKSANAAN AKREDITASI

SURVEIOR
•Administrasi •Melakukan Survei Akreditasi
KARS •Medis •Memberi Bimbingan Akreditasi
•Perawat
Surveior Administrasi
1. Administrasi dan Manajemen
2. Rekam Medis
3. Farmasi
4. K3

Surveior Medis
1. Pelayanan Medis
2. Gawat Darurat
3. Pelayanan Rehabilitasi Medik
4. Radiologi
5. Kamar Operasi
6. Laboratorium
7. Pelayanan Darah
8. Pelayanan Intensif

Surveior Perawat
1. Keperawatan
2. Perinatal Resiko Tinggi
3. Pengendalian Infeksi
4. Pelayanan Gizi
 PERAN SURVEIOR DALAM
AKREDITASI

1. Mewakili KARS
2. Sebagai evaluator penerapan standar
pelayanan
3. Sebagai edukator mengenai program
akreditasi
 RS dapat memilih untuk di- akreditasi 5, 12, 16
yan sesuai dengan kemampuannya.
 Survei akreditasi dilaksanakan setiap 3 tahun,
dng aspek yg dinilai ditingkatkan secara
bertahap dimulai dng struktur, struktur proses
dan kemudian struktur-proses-outcome. Untuk
keperluan penilaian aspek outcome,
dikembang kan indikator mutu pelayanan
 JUMLAH LAMA JML
PELAYANAN SURVEI SURVEIOR KETERANGAN
5 (LIMA) 2-3 1 surveior admin,
1 surveior medis
PELAYANAN HARI 3 Orang 1 surveior perawat

12 (DUA BELAS) 4 1 surveior admin,

1 surveior medis
PELAYANAN HARI 3 Orang 1 surveior perawat

16 (ENAM BELAS) 4 1 surveior admin,

2 surveior medis
PELAYANAN HARI 4 Orang 1 surveior perawat
 RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei
pelayanan resiko tinggi (mis. RS Jantung,
RS Paru, RS Jiwa,dll)
 RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei
kamar operasi (mis. RS Jiwa)
 Survei akreditasi 5 (lima) yan, wajib bagi
RS Kab/Kota (SK Menkes : SPM utk RS)
 Survei Akreditasi dilaksanakan berdasarkan
permohonan RS & rencana kerja Propinsi & KARS
 Survei ulang dilakukan 3 bulan sebelum habis
masa berlakunya sertifikat akreditasi
 RS setelah di Akreditasi akan dilakukan
pembinaan paska Akreditasi oleh Dinas
Kesehatan Propinsi sesuai Siklus Review Paska
Survei
 SELF ASSESSMENT I

6 bln X
9 bln
PEMBINAAN X

TITIK X SELF ASSESSMENT II

12 bln
AWAL
6 bln
UNSUR SISTEM :
1. Survei Akreditasi 3 bln X BIMBINGAN AKREDITASI
2. Pembinaan-Pasca Survei X
3. Self Assessment I
SURVEI AKREDITASI
4. Self Assessment II
5. Bimbingan Akreditasi KARS
6. KARS
7. DIRJEN
DIRJEN
 REVIEW PASKA SURVEI

 DINAS KESEHATAN PROPINSI AGAR

MEMBENTUK TIM PEMBINA UNTUK
MELAKUKAN REVIEW PASKA SURVEI
 REVIEW DILAKUKAN 3 KALI YAITU
- 12 BULAN SETELAH SURVEI (REVIEW I)
- 6 BULAN SETELAH REVIEW I
- 9 BULAN SETELAH REVIEW II
 Penetapan status akreditasi RS oleh Dirjen
Yanmed atas rekomendasi dari KARS
 RS Gagal  6 bulan lagi boleh mengajukan
akreditasi ulang
 Akreditasi bersyarat  1 tahun dilakukan
survei ulang, memenuhi standar  masa
berlaku sertifikat ditambah 2 tahun
 TOTAL SKOR MASA
STATUS AKREDITASI SKOR MASING-2 BERLAKU
YAN
TDK TERAKREDITAS/ < 65 % - -
GAGAL
AKREDITASI Min. 65 % Min. 60 % 1 tahun
BERSYARAT < 75 %
AKREDITASI PENUH Min. 75 % Min. 60 % 3 tahun
AKREDITASI Min. 75 % Min. 60 % 5 tahun
ISTIMEWA Selama
3 kali
 INSTRUMEN AKREDITASI
1. Instrumen disusun mengacu standar
pelayanan RS
2. Terdiri dari standar dan parameter
3. Masing2 parameter skor 1 sampai 5
4. plan(P), do(D), check(C), action(A)
5. Untuk mendukung cara pembuktian
bisa dilakukan melalui
wawancara,observasi, dokumentasi
 EVALUASI INSTRUMEN

 Maksimal setiap 3 tahun sekali

 Memperhatikan masukan dari Dinas
Kesehatan Propinsi, RS, Organisasi
Profesi.
 Pelaksana evaluasi instrumen adalah
Bidang Akreditasi KARS dan sarana
kesehatan lainya
 TOTAL REKAP HASIL SURVEI AKREDITASI RS
TAHUN 1996 S/D 2005

Status 96/ 97/ 98/99 1999/ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TTL
Akred 97 98 2000
itasi

5yn 12 5yn 12 5yn 12 5yn 12 5y 12 16 5yn 12 16 5y 12 16

yn yn yn yn n yn yn yn yn n yn yn

Pnh 26 52 104 52 3 52 17 24 24 30 49 6 13 4 19 14 10 20 13 17 549

Bsyrt 5 6 7 1 1 8 0 2 1 0 0 1 0 0 4 0 0 3 0 0 39

Ggl 3 0 6 3 0 3 1 0 3 4 2 3 1 0 1 0 0 0 0 0 30

JMH 34 58 117 56 4 63 18 26 28 34 51 10 14 4 24 14 10 23 13 17 618