MORNING REPORT

RSUD A.M.PARIKESIT

Disusun Oleh:
Famela Asditaliana

Pembimbing:
dr. Jemmy Aria Beny Sp.OG
 IDENTITAS PASIEN
► Nama : Ny. SH
► Umur : 28 th
► Alamat : Teluk Dalam
► Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
► Pendidikan : SD
► Agama : Islam
► Status : Menikah
► Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
► Masuk RS : 24 Juli 2018 pukul 10.00
 Anamnesis
► Autoanamnesis tanggal 25 Juli 2018 pukul
10.00 WITA dilakukan di Ruang Ginekologi
► Keluhan utama : Hamil dengan tekanan
darah tinggi
 Riwayat Penyakit Sekarang
► Pasien datang ke Poli dengan keluhan
tekanan darah tinggi dan kedua kaki
bengkak.
► Perut kencang-kencang (-), Keluar air (-),
Keluar lendir darah (-)
► Kejang (-), Nyeri kepala (-), mual (-),
muntah (-), sesak napas (-), mata kabur (-)
 Riwayat Menstruasi
► Menarche : 12 tahun
► Lama haid : 7 hari
► Siklus haid : 28 hari teratur
► HPHT : 26-10-2017
► Taksiran persalinan: 02-08-2018
 Riwayat Pernikahan
► Menikah1 kali, dengan suami sekarang
selama 9 tahun, tinggal serumah dengan
suami sekarang
 Riwayat Obstetri
► G2P0A1
1. 2010, Aterm, Spontan, Dukun, Laki-laki,
2500 gr
2. Hamil ini.
 Riwayat Kontrasepsi
► Suntik 3 bln, 4 tahun
► Pil, 4 tahun
 Riwayat ANC
► Di bidan 9x, di Dokter 4x, diberikan
imunisasi TT sebanyak 2x.
c. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 2 tahun,
tinggal serumah dengan suami sekarang

d. Riwayat Obstetri
G2P0A1
1 : Abortus, dikuret di dokter, 3 bulan, Agustus 2009
2 : hamil ini

e. Riwayat KB
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi KB.

f. Riwayat ANC
Di bidan lebih dari 4 X, diberikan imunisasi TT sebanyak 2
kali.
g. Riwayat Penyakit Dahulu dan Operasi
Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, DM disangkal. Riwayat
operasi tidak ada, riwayat dirawat di RS karena HEG (+)

h. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga).
Suami bekerja swasta.
Biaya perawatan dengan menggunakan BPJS.
Kesan sosial ekonomi pasien kurang

i. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi, asma, DM dan penyakit jantung
disangkal
 Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus (tanggal 24 Juli 2018, pukul 11.00)

Keadaan umum : Baik, Kesadaran kompos mentis, GCS 15, gizi cukup
Tensi : 150 / 100 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
Suhu : 36 o C
RR : 20 kali/menit
BB : 75 kg, sebelum hamil : 58 kg
TB : 149 cm

Kepala : Normocephal
Kulit : turgor (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik-/-
Leher : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Telinga : discharge -/-
Hidung : discharge -/-, septum deviasi (-)
Tenggorok : hiperemis (-), T1-1
Mulut/Gigi : bibir sianosis (-), caries (-)
Thorax :
Jantung : I : IC tak tampak
Pa: Teraba SIC IV 2cm lateral LMCS
Pe: Konfigurasi jantung dbn
Au:Bunyi jantung I-II dbn, bising (-)
Paru : I : simetris, statis, dan dinamis
Pa: Stem fremitus kanan=kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : limpa dan hepar tidak teraba
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Varices -/- -/-
Reflex Fisiologis +N/+N +N/+N
Reflex Patologis -/- -/-
b. Status Obstetrik (tanggal 24 Juli 2018)

a. TFU : 29 cm, TBJ 3142 gram

b. Leopold : Leopold I-IV janin 1 intrauterin
presentasi kepala, U , punggung kiri
c. His : (+) jarang
d. DJJ : 151x
e. PPV :-
f. VT : Ø tidak ada, KK (-) Blood Slym (-).
 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI (24 Juli 2018 jam 19.00)
Hb : 10,7 gr% L
Ht : 32 % L
Eritrosit : 3,87 juta/mmk L
CT : 4'00
BT : 3'00
Cr : 0,5
Leukosit : 8.200 /mm3 H
Trombosit : 325.000/mm3
GDS : 115 mg/dl 80-110

Ureum : 18 mg/dl 15-39

Kreatinin : 0,6 mg/dl 0,60-1,30
SEROLOGI :
HbsAg : negatif negatif
Klorida : 109 mmol/L 98-107 H

URINE
Warma : Kuning 2,12-2,52

Kejernihan : Jernih 2,60-7,20

PH : 6,5 100-190 H
Berat Jenis 1,010
Protein Negatif
Reduksi Negatif
URINE

Bilirubin : negatif 15-39

Urobilinogen : negatif 0,60-1,30
Leukosit/sedimen : 1-2
Eritrosit/sedimen : 0-1 negatif
Epitel/sedimen : positif 98-107 H

Silinder/sedimen negatif
 RESUME
► Seorang wanita umur 33 tahun, G2P1A0,
kehamilan 38 minggu datang ke Poli pada tanggal
24 Juli 2018 dengan keluhan tekanan darahnya
naik serta bengkak pada kedua kaki. Keluar lendir
darah dari jalan lahir(-), gerak janin masih
dirasakan. Kenceng kenceng dirasakan jarang.
Tidak kejang, tidak nyeri kepala, tidak mual, tidak
muntah, tidak nyeri ulu hati, tidak sesak nafas,
mata tidak kabur.
► Pada pemeriksaan fisik diketahui janin satu
hidup intra uterin. Dengan presentasi kepala
U pu-ki, belum inpartu, Pre-eklamsia berat.
► Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung, hipertensi, DM, asma. Tidak ada
riwayat operasi, ada riwayat dirawat di RS
karena HEG.
 DIAGNOSIS KLINIS

► G2P1A0, 28 tahun, hamil 38-39minggu

► Janin 1 hidup intra uterin
► Presentasi kepala kepala U pu-ki
► Belum inpartu
► Pre-eklamsia berat
 Penatalaksanaan
Mx :
► Pengawasan tekanan darah tiap 4 jam, pengamatan
adanya edema pada muka dan abdomen, pengamatan
tanda-tanda impending eclampsia (nyeri kepala, gangguan
visus, nyeri kuadran kanan atas perut, nyeri epigastrium)
► Pemeriksaan laboratorium : produksi urin, proteinuria,
hematokrit dan trombosit, tes fungsi hepar, tes fungsi
ginjal (ureum, kreatinin, asam urat).
► Pemeriksaan syarat-syarat untuk pemberian MgSO 4 dan
tanda intoksikasinya tiap 4 jam. (Reflek patella, RR,
produksi urin)
Rx:
► O2 3 liter/menit
► Infus RL 20 tpm
► Injeksi MgSO4 20% 4 gram bolus (loading dose)
dilanjutkan MgSO4 20% 1 gram/jam (maintenance
dose)
► Dopamet 3x250mg
► Konsul Kardio dari ruangan
► Pro Induksi (Gastrul 1/8 tab / vaginam)
► DC + balance cairan
► NST
► Pengawasan KU, TV, PPV, his, DJJ, tanda-tanda inpartu
Ex:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya, faktor risiko, dan komplikasinya
 PROGRES NOTE
Tanggal/ SOAP Tindakan
Jam
24/07/2018 S: Keluhan (-) P.
Infus RL
O: KU baik, CM Methyldopa 3x 250 mg
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR: 24 x/menit
T : 370C

A. G2P1A0 uk 38-39 minggu +

JTHIU + PEB
 PROGRES NOTE
Tanggal/ SOAP Tindakan
Jam
25/07/2018 S: Keluhan (-) P.
Infus RL
O: KU baik, CM Methyldopa 3x 250 mg
TD : 130/80 mmHg Gastrul 1/8 tab / vaginam
N : 88 x/menit
RR: 24 x/menit
T : 370C

TFU : 29 cm, His: tidak ada

DJJ: 152x

A. G2P1A0 uk 38-39 minggu +

JTHIU + PEB
TERIMAKASIH