MORNING REPORT VK

12-13 JULI 2015

DM Jaga Konsulen Jaga

dr. Novia Fransiska, Sp.OG
Famela Asditaliana
Ayu Herwan Mardatillah
Konsulen Morning Report
dr. Samuel Randa Bunga, Sp.OG
 Resume Pasien
1. Ny. RA/ 30 tahun / MRS 12 Juli 2015 jam. 07.30 WITA / G2P1A0 gravid 40-41
minggu + Inpartu kala 1 fase laten
2. Ny. EM/ 27 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 08.00 WITA / G1P0A0 gravid 37-38
minggu + JTHIU+ Letkep + obs.inpartu+ PEB
3. Ny. R/ 19 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 09.50 WITA / G1P0A0 gravid 35-36 minggu
+ janin tunggal hidup intrauterine + Preskep + Belum inpartu +oligohdroamnion
4. Ny. J/ 18 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 09.30 WITA / G1P0A0 gravid 40-41 minggu
+ Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Obs.Inpartu
5. Ny. N/ 24 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 09.30 WITA / G1P0A0 gravid aterm+ letak
sungsang + inpartu kala 2
6. Ny. W/ 35 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 17.10 WITA/ G4P3A0 gravid 40-41 minggu
+ Belum inpartu
1
 ANAMNESIS
1. Ny. RA/ 30 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 07.30 WITA
Keluhan Utama : Perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan perut kencang-kencang sejak 2 jam SMRS,
keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS, keluar air-air
tidak ada. Pasien masih merasakan gerakan janin hingga saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 13 tahun, lama 7 hari,
banyaknya pendarahan ± 2-3x ganti
pembalut wanita
- HPHT : 03-10-2014
- TP : 10-07-2015

Status Perkawinan :
Menikah sekali, saat usia 20 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 4 bulan

Riwayat Kontrasepsi : Pernah menggunakan pil

KB selama 3 tahun
 Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

Keadaan
Penolong Jenis Kelamin
No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Anak
Persalinan Anak/ BB
Sekarang

1. 2011 RS Aterm Spontan Bidan P/3200 gr Hidup

2015
2 Hamil ini
 PEMERIKSAAN FISIK
• Berat Badan/ Tinggi badan : 69 kg/ 151 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital

- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 16 x/menit, reguler
- Suhu : 37,0 C (per axiller)
• Kepala : Normochephaly
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas
- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut tampak membesar, striae livida (+), linea nigra (+)

TFU : 30 cm
Palpasi Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku,
pembukaan 2 cm, ketuban (+), kepala hodge I,
bloodslym (+)
DJJ: 140 kali/menit teratur
HIS: 2x10 : 15-20”
 Laboratorium
• Hb : 12,4 mg/dl
• WBC : 11.800 μL
• HCT : 36,5 %
• PLT : 236.000 μL
• BT : 3’
• CT : 5’
• GDS : 104 gr/dl
• Ur : 26,7 mg.dl
• Cr : 0,5 mg/dl
• HBsAg : NR
• 112 : NR
10
 Diagnosis
G2P1A0 gravid 40-41 minggu + Inpartu kala 1
fase laten
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang
07.30 Pemeriksaan fisik :
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 16 x/menit, reguler
- Suhu : 37,0 C (per axiller)
Inspeksi :
Tampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi :
TFU : 30 cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II: Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 2 cm, ketuban (+), kepala hodge I,
bloodslym (+)
DJJ : 140 kali/menit teratur. HIS : 2 x 10’ : 15-20”
Diagnosis :
G2P1A0 gravid 40-41 minggu + Inpartu kala 1 fase laten

12
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015
11.47 pasien ingin mengejan
PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan lengkap , ketuban (-),
kepala di hodge I, bloodslym (+)
DJJ: 138 x/menit HIS : 4 x10 = 40-45”
12.10 Bayi lahir spontan, JK: Laki-laki, Apgar Score 8/10, anus (+), cacat (-), BB
2700 gram, PB 48 cm, Anus (+), cacat (-)
12.18 Plasenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)
 Observasi 2 jam PP
Nadi Kandung
Waktu TD (mmHg) TFU Perdarahan
(x/menit) kemih

12.30 130/80 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc

12.45 130/90 85 Setinggi pusat kosong + 5 cc

13.00 120/80 86 Setinggi pusat kosong + 10 cc

13.15 120/70 90 Setinggi pusat kosong + 10 cc

13.45 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 5 cc

14.15 120/80 92 1 jari dibawah pusat kosong + 5 cc

2
 ANAMNESIS
2. Ny. EM/ 27 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 08.00 WITA
Keluhan Utama : Perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk dari IGD mengeluhkan perut terasa kencang-kencang
sejak kemarin. Selain itu juga keluar lendir darah 3 jam SMRS.
Keluar air-air dari jalan lahir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 15 tahun, lama 5-6 hari,
banyaknya pendarahan ± 2-3 kali mengganti
pembalut
- HPHT : 20-10-2014
- TP : 27-07-2015

Status Perkawinan :
Menikah sekali sejak usia 26 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi :
 Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

Keadaan
Penolong Jenis Kelamin
No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Anak
Persalinan Anak/ BB
Sekarang

3 2015 Hamil ini

 PEMERIKSAAN FISIK
• Berat Badan/ Tinggi badan : 50kg/ 153 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital

- Tekanan Darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.5 C (per axiller)
• Kepala : Normochephaly
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas
- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut tampak membesar, striae livida (+), linea nigra (+)

TFU : 22 cm
Palpasi Leopold I : Teraba bulat, keras, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, lunak, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal, portio tipis lunak,
pembukaan 1 jari, ketuban (+), kepala hodge 3,
bloodslym (+)
DJJ: 140 kali/menit teratur
HIS: 2x10 : 15-20”
 Laboratorium
• Hb : 13,3 mg/dl
• WBC : 16.000 μL
• HCT : 39,4 %
• PLT : 228.000 μL
• BT : 3’
• CT : 8’
• GDS : 83 gr/dl
• Ur : 22,0 mg.dl
• Cr : 0,7 mg/dl
• HBsAg : NR
• 112 : NR
22
 Diagnosis
G1P0A0 gravid 37-38 minggu + JTHIU+ Letkep +
obs.inpartu+ PEB
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang
09.00 Pemeriksaan fisik :
- Tekanan Darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.5 C (per axiller)
Inspeksi :
Tampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi :
TFU : 22 cm
Leopold I : Teraba bulat, keras, asimetris, tidak melenting
Leopold II: Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, lunak, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 1 jari longgar ketuban (-), kepala
hodge 1, bloodslym (+)
DJJ : 140 kali/menit teratur. HIS : 2 x 10’ : 15-20”
Diagnosis :
G1P0A0 gravid 37-38 minggu + JTHIU Letkep + obs.inpartu + PEB

24
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015
12.00 Pasien mengeluhkan ingin mengejan dan perut terasa kencang-kencang lagi.
VT: Pembukaan 2cm, portio tipis ketuban (-) , kepala Hodge 1, Bloodslim (+).
DJJ: 140x/menit. HIS 2x/10 15-20’

13.40 pasien ingin mengejan

PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan lengkap , ketuban (-),
kepala di hodge I, bloodslym (+)
DJJ: 138 x/menit HIS : 4 x10 = 40-45”
Bayi lahir spontan, JK: Laki-laki, Apgar Score 8/10, anus (+), cacat (-), BB
2700 gram, PB 48 cm, Anus (+), cacat (-)
Plasenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)
 Observasi 2 jam PP
Nadi Kandung
Waktu TD (mmHg) TFU Perdarahan
(x/menit) kemih

14.15 130/80 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc

14.30 130/90 85 Setinggi pusat kosong + 5 cc

14.45 120/80 86 Setinggi pusat kosong + 10 cc

15.00 120/70 90 Setinggi pusat kosong + 10 cc

15.30 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 5 cc

16.00 120/80 92 1 jari dibawah pusat kosong + 5 cc

3
 ANAMNESIS
3. Ny. R/ 19 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 09.50 WITA
Keluhan Utama : Perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk dari IGD dan merupakan rujukan dari RS Moeis
dengan fetal distress. Selain itu pasien juga mengeluhkan perut
kencang-kencang dan keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam
SMRS. Air berwarna jernih dan tidak berbau. Keluar lendir dan
darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 12 tahun, lama 5-7 hari,
banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti
pembalut
- HPHT : 07-11-2014
- TP : 14-08-2015

Status Perkawinan :
Menikah sekali sejak usia 18 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-
 Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

Keadaan
Penolong Jenis Kelamin
No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Anak
Persalinan Anak/ BB
Sekarang

3 2015 Hamil ini

 PEMERIKSAAN FISIK
• Berat Badan/ Tinggi badan : 65 kg/ 153 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital

- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.5 C (per axiller)
• Kepala : Normochephaly
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas
- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut tampak membesar, striae livida (+), linea nigra (+)

TFU : 28 cm
Palpasi Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku,
pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala hodge I,
bloodslym (-)
DJJ: 131 kali/menit teratur
HIS: 1x10 : 10-15”
 Laboratorium
• Hb : 10,2 mg/dl
• WBC : 12.000 μL
• HCT : 29,7 %
• PLT : 242.000 μL
• BT : 3’
• CT : 9’
• GDS : 81 gr/dl
• Ur : 20,2 mg.dl
• Cr : 0,7 mg/dl
• HBsAg : NR
• 112 : NR
• pH :6
34
 Diagnosis
G1P0A0 gravid 35-36 minggu + janin tunggal
hidup intrauterine + Preskep + Belum inpartu
+oligohdroamnion
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluai air-air dari jalan lahir
09.00 Pemeriksaan fisik :
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36,7 C (per axiller)
Inspeksi :
Tampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi :
TFU : 28 cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu, teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (-), kepala
hodge I, bloodslym (-)
DJJ : 131 kali/menit teratur. HIS : 1 x 10’ : 10-15”
Diagnosis :
G1P0A0 gravid 35-36mggu + janin tunggal hidup intrauterine + PresKep +
Belum Inpartu + oligohidroamnion
36
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015
15.00 NST, hasil:
BLR 150 x/menit
Akselerasi (-), deselarasi (-)
Variabilitas 5-10
19.00 Lapor dr.Sp.OG, advice:
-Gastrul ¼ tab, 1 kali pukul 00.00
-Bila tidak ada kemajuan persalinan rencana SC besok pagi
4
 ANAMNESIS
4. Ny. J/ 18 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 09.30 WITA
Keluhan Utama : Keluar lendir darah dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan keluar lendir darah dari jalan lahir, 9 jam
SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang dan perut terasa
kencang-kencang. Tidak ada riwayat keluar air-air dari jalan lahir.
Pasien masih merasakan gerakan janin beberapa saat sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keguguran tahun 2010.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat HT diderita oleh ayah
Riwayat Haid
Menarche sejak usia 14 tahun, lama 7 hari,
banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti
pembalut
- HPHT : 01-10-2014
- TP : 08-07-2015

Status Perkawinan :
Menikah sekali, saat usia 17 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -
 Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

Keadaan
Penolong Jenis Kelamin
No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Anak
Persalinan Anak/ BB
Sekarang

1. 2015 Hamil ini

 PEMERIKSAAN FISIK
• Berat Badan/ Tinggi badan : 69kg/ 160 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 78 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.7 C (per axiller)
• Kepala : Normochephaly
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas
- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut tampak membesar, striae livida (+), linea nigra (+)

TFU : 30 cm
Palpasi Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku,
pembukaan 1cm, ketuban (+), kepala hodge I,
bloodslym (+)
DJJ: 144 x/menit
HIS : (-)
 Laboratorium
• Hb : 12,8 mg/dl
• WBC : 13.700 μL
• HCT : 38,5 %
• PLT : 224.000 μL
• Na : 74
• K : 3,5
• Cl : 97
• GDS : 74 gr/dl
• Ur : 20,7 mg.dl
• Cr : 0,8 mg/dl
• HBsAg : NR
• 112 : NR
45
 Diagnosis
G1P0A0 gravid 40-41 minggu + Janin Tunggal
Hidup Intrauterine + Obs.Inpartu
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan kelur lendir darah dari jalan lahir
09.30 Pemeriksaan fisik :
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 78 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.7 C (per axiller)
Inspeksi :
Tampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi :
TFU : 30 cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu, teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala
hodge I, bloodslym (-)
DJJ : tidak dapat dievaluasi HIS : (-)
Diagnosis :
G1P0A0 gravid 40-41 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine +
Obs.Inpartu
47
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Lapor dr.Sp.OG, advice:
09.30 -NST, lapor ulang

19.00 Lapor dr.Sp.OG, advice:

-Pasang infus
-Injeksi ranitidin 1 ampul
-Observasi kemajuan persalinan

22.00 TD 130/80 mmHg, DJJ 126 x/menit, HIS 3x10=25-30”

PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+), kepala
hodge I, bloodslym (+)
5
 ANAMNESIS
1. Ny. N/ 24 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 09.30 WITA
Keluhan Utama : Perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan perut kencang-kencang sejak 6 jam SMRS,
keluar lendir darah dari jalan lahir tidak ada, keluar air-air sejak 6
jam SMRS. Pasien masih merasakan gerakan janin hingga saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 15 tahun, lama 6-7ari,
banyaknya pendarahan ± 3x ganti pembalut
wanita
- HPHT : 16-11-2014
- TP : 23-08-2015

Status Perkawinan :
Menikah sekali, saat usia 21 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 2 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -
 Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

Keadaan
Penolong Jenis Kelamin
No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Anak
Persalinan Anak/ BB
Sekarang

1 2015 Hamil ini

 PEMERIKSAAN FISIK
• Berat Badan/ Tinggi badan : 64 kg/ 158 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital

- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.5 C (per axiller)
• Kepala : Normochephaly
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas
- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut tampak membesar, striae livida (+), linea nigra (+)

TFU : 28 cm
Palpasi Leopold I : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku,
pembukaan 10 cm, ketuban (-), kepala hodge 3,
bloodslym (+)
DJJ: 165 kali/menit teratur
HIS: 3x10 : 20-25”
 Laboratorium
• Hb : 12,4 mg/dl
• WBC : 11.800 μL
• HCT : 36,5 %
• PLT : 236.000 μL
• BT : 3’
• CT : 5’
• GDS : 104 gr/dl
• Ur : 26,7 mg.dl
• Cr : 0,5 mg/dl
• HBsAg : NR
• 112 : NR 56
 Diagnosis
G1P0A0 gravid aterm+ letak sungsang + inpartu
kala 2
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang
09.30 Pemeriksaan fisik :
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.5 C (per axiller)
Inspeksi :
Tampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi :
TFU : 28 cm
Leopold I : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold II: Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (-), kepala hodge 3,
bloodslym (+)
DJJ : 165 kali/menit teratur. HIS : 3 x 10’ : 20-25”
Diagnosis :
G1P0A0 gravid aterm+ letak sungsang + inpartu kala 2

58
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015
09.38 Bayi lahir spontan, JK: Laki-laki, Apgar Score 0/1, anus (+), cacat (-), BB 2700
gram, PB 48 cm, Anus (+), cacat (-)
09.45 Plasenta lahir lengkap, ruptur perineum (+), hecting (+)
 Observasi 2 jam PP
Nadi Kandung
Waktu TD (mmHg) TFU Perdarahan
(x/menit) kemih

10.00 130/80 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc

10.15 130/90 85 Setinggi pusat kosong + 5 cc

10.30 120/80 86 Setinggi pusat kosong + 10 cc

10.45 120/70 90 Setinggi pusat kosong + 10 cc

11.15 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 5 cc

11.45 120/80 92 1 jari dibawah pusat kosong + 5 cc

6
 ANAMNESIS
6. Ny. W/ 35 tahun/ MRS 12 Juli 2015 jam. 17.10 WITA
Keluhan Utama : Perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan perut kencang-kencang sejak 2 jam SMRS,
keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS, keluar air-air
tidak ada. Pasien masih merasakan gerakan janin hingga saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 15 tahun, lama 6-7 hari,
banyaknya pendarahan ± 2-3 kali mengganti
pembalut
- HPHT : ?-10-2014
- TP : ?-07-2015

Status Perkawinan :
Menikah sekali, saat usia 18 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 17 tahun

Riwayat Kontrasepsi : suntik per 1 bulan selama

3 tahun
 Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

Keadaan
Penolong Jenis Kelamin
No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Anak
Persalinan Anak/ BB
Sekarang

1. 1999 Klinik Aterm Spontan Bidan P/3000 gram Sehat

2. 2007 Klinik Aterm Spontan Bidan P/3200 gram Sehat

3. 2011 Klinik Aterm Spontan Bidan L/3600 gram Sehat

4. 2015 Hamil ini

 PEMERIKSAAN FISIK
• Berat Badan/ Tinggi badan : 78 kg/147 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.5 C (per axiller)
• Kepala : Normochephaly
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas
- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut tampak membesar, striae livida (+), linea nigra (+)

TFU : 34 cm
Palpasi Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal, portio kuncup,
pembukaan (-), ketuban belum bisa dievaluasi,
bloodslym (-)
DJJ: 131 kali/menit teratur
HIS: 1x10 = 10”
 Laboratorium
• Hb : 10,6 mg/dl
• WBC : 12.600 μL
• HCT : 32,6 %
• PLT : 124.000 μL
• BT : 3’
• CT : 9’
• GDS : 70 gr/dl
• Ur : 43,5 mg.dl
• Cr : 0,7 mg/dl
• HBsAg : NR
• 112 : NR
68
 Diagnosis
G4P3A0 gravid 40-41 minggu + Belum inpartu
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang
17.10 Pemeriksaan fisik :
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x /menit, kuat, reguler
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36.5 C (per axiller)
Inspeksi :
Tampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi :
TFU : 34 cm
Leopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melenting
Leopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu, teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kanan
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melenting
Leopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :
Vulva dan vagina kesan normal, portio kuncup, pembukaan (-), ketuban sde,
bloodslym (-)
DJJ : 146 kali/menit teratur. HIS : 1x10=10”
Diagnosis :
G4P3A0 gravid 40-41 minggu + Belum inpartu
70
 WAKTU OBSERVASI
12 Juli 2015 Lapor dr. Sp.OG :
20.00 -NST, lapor ulang

20.30 Lapor dr. Sp.OG :

-R/SC besok
-Motivasi MOW
TERIMA KASIH