1

GLOMERULONEFRITIS
CRÓNICA

S. CLARENSE CAMPOS BULEJE

11
 ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA
BARRERA DE FILTRACION
GLOMERULAR

CELULAS EPITELIALES VISCERALES : PODOCITOS

(El podocito es un componente importante de la
barrera glomerular, pero su contribución a la
restricción del transporte de fluidos y proteínas
no está clara)
LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Y SU
ULTRAESTRUCTURA
LAS CELULAS ENDOTELIALES FENESTRADAS Y EL
GLICOCALIX
MESANGIO
Physiol Rev 88: 451–487, 2008;
 Barrera glomerular 17

Células Epiteliales

MBG

Células endoteliales
18
 Mecanismo de producción de la
Orina
-FILTRACIÓN
LA PARED GLOMERULAR ES EXTREMADAMENTE PERMEABLE AL AGUA Y
A LOS PEQUEÑOS SOLUTOS ; PERO, UNA GRAN BARRERA DE PASO A LAS
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

-REABSORCIÓN(LUZ TUBULAR
A CAPILARES)

-SECRECIÓN(DESDE CAPILARES A LUZ

TUBULAR
 La cusa subyacente en la mayoría de glomerulopatías todavía es un
enigma.
 Ciertos ag. Infecciosos , mecanismos autoinmunitarios , fármacos , ,
enfermedades hereditarias y agentes ambientales son relacionados
como etiología
 Se sigue adoptando el modelo de Richard Bright; quien estudia la
relación de lesiones anatomatológicas y las pruebas de laboratorio y
síntomas de la enfermedad.
Glomerulopatías

 El glomérulo es una red capilar

modificada que suministra un ultrafiltrado
del plasma al espacio de Bowman

 Todo daño glomerular altera la filtración

glomerular o determina la presencia
inapropiada de proteínas plasmáticas y
células sanguíneas en la orina.
Glomerulopatías

 El glomérulo es una red capilar

modificada que suministra un ultrafiltrado
del plasma al espacio de Bowman

 Todo daño glomerular altera la filtración

glomerular o determina la presencia
inapropiada de proteínas plasmáticas y
células sanguíneas en la orina.
Funciones del glomérulo 24

 Regular tono de arteriola aferente.

 Regular tono de arteriola eferente.
 Función antitrombótica y antiadhesiva
plaquetario y leucocitario.
 Regular la superficie de filtración por
contractilidad de células mesangiales.
 Prevenir filtración de proteínas y
células sanguíneas.
Nomenclatura 25

 Glomerulonefritis vrs Glomerulopatía –

Datos de inflamación: Infiltración leucocitaria,
depósitos de anticuerpos y activación de
complemento.
 Causas – Primaria o idiopática vrs secundaria o
sistémica.
 Evolución
 Agudo
 Subagudo o Rápidamente progresivo
 Crónico
 Grado de lesión
 Focal – < 50%
 Difusa – > 50%
Nomenclatura 26

 Proliferativa – Aumento en el # de células

glomerulares.
 Intracapilar o endocapilar – Células endoteliales o
mesangiales.
 Extracapilar – Células dentro del espacio de Bowman.
 Semilunas – Depósito celular en el espacio de
Bowman por células parietales y macrófagos.
 Membranosa – Aumento de la MBG por depósitos
inmunes.
 Esclerosis – Aumento del material no-fibrilar en la
matriz.
 Fibrosis – Depósito de colágeno tipo I o III como
consecuencia de cicatrización posterior a inflamación.
Entidades clínico 27

patológicas
 Glomerulopatías  Glomerulopatías
inflamatorias con afección de
 GN focal proliferativa barrera
= GN mesangio  Glomerulopatía
proliferativa membranosa
 GN difusa proliferativa  Enf. Cambios mínimos
 GN en semilunas o  Glomeruloesclerosis
GNRP focal y segmentaria.

 Síndrome nefrítico  Síndrome nefrótico

 Proteinuria
subnefrótica

GN membrano proliferativa
Determinantes de lesión glomerular
28

1. Naturaleza del daño

primario y los sistemas
mediadores secundarios.
2. Sitio de la lesión glomerular.
3. Velocidad de inicio,
intensidad y extensión de la
enfermedad.
29
Generalidades 30

 Inflamación intraGlomerular y proliferación

celular asociado a hematuria.
 Hematuria se caracteriza por la presencia
de glóbulos rojos dismórficos o cilindros
hemáticos* en orina.
 Proteinuria (500mg-3g/d).
 Se puede presentar como diversos
síndromes clínicos (IRA, IRC, Anasarca,
Síndrome Nefrótico, Hipertensión y sus
variantes).
Mecanismos de 31
inflamación glomerular
 Involucradas tanto la inmunidad
humoral como la celular.
 Se han identificado 2 mecanismos
de daño glomerular mediado por
anticuerpos:
 Anticuerpos se pueden unir a un componente
estructural del glomérulo (Auto antígeno
Goodpasture).
 Complejos antígeno-anticuerpo circulantes se
depositan en el glomérulo.
Mecanismos de 32
inflamación glomerular
 Alteraciones hemodinámicas
llevan a hiperfiltración,
hipertensión intraGlomerular y
disfunción endotelial.
 Daño glomerular.
DIAGNÓSTICO 33

 Historia clínica
 Examen físico
 Análisis sedimento urinario
 Hematuria
 Crenocitos (30%).
 Eritrocitos dismórficos.
Cilindros eritrocitarios.
 Proteinuria
Menor 3.5g/d.
34
GLOMERULONEFRITIS

 Enfermedad
caracterizada por proceso
inflamatorio que afecta a
los glomérulos y que en
ocasiones puede dañar la
vasculatura renal, el
intersticio y epitelio tubular
 Glomerulonefritis el daño que se
acompaña de inflamación manifiesta
con infiltración de leucocitos, depósito
de anticuerpos o activación del
complemento.
 Glomerulopatía
 Primarias cuando la anatomía patológica se
limita al riñón y las demás alteraciones
generales son consecuencia directa de la
disfunción glomerular (hipertensión, síndrome
urémico). Salvo excepciones, es sinónimo de
idiopático.
 Secundarias cuando forman parte de un
 Agudo indica una lesión glomerular que
sobreviene en el plazo de días o
semanas (con evolución hacia la
recuperación)

 Subagudo o rápidamente progresivo, en

cuestión de semanas o meses (caída de
la función renal)

 Crónico, a lo largo de muchos meses

o años.
Clasificación
GLOMERULONEFRITIS AGUDA -Estreptocócica
-No estreptocócica

-Por anticuerpos anti-MBG

GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE -Por inmunocomplejos
PROGRESIVA
-Inmunonegativa

PRIMARIAS
Clasificación

NEFROPATÍAS - Nefropatía mesangial IgA

GLOMERULARES
CRÓNICAS - Glomerulonefritis mesangiocapilar

-Lupus eritematoso sistémico

-Síndrome de Schönlein-Henoch
-Crioglobulinemia mixta esencial
NEFROPATIAS -Vasculitis necrosantes
GLOMERULARES
-Síndrome de Goodpasture
SECUNDARIAS
-Endocarditis infecciosa
-Infección de la derivación auriculoventricular
-Sepsis viscerales
-Otras infecciones
 Las lesiones se clasifican como:
 Focales si afectan a una minoría (<50%)
 Difusas si afectan a la mayoría ( 50%) de los
glomérulos

 Lesiones segmentarias se afecta parte

del ovillo glomerular o globales se afecta
casi la totalidad del ovillo glomerular
 El término proliferativo se emplea para
describir un aumento en el número de
células proliferativas, que puede ser
proliferación verdadera de células
glomerulares residentes o
hipercelularidad glomerular causada por
infiltración de leucocitos.
Etiología

1. Desconocida
2. Bacterias
3. Virus
4 Enfermedades que
desencadenan
respuestas
autoinmunes:
- Formación de
complejos
autoinmunes
- Respuesta inmune
mediada por células
Mecanismos Activación del
inmunes mediados Depósito de anticuerpos complemento
por células

Infiltración
Alteración
leucocitaria
Glomerulonefritis hemodinámicas

Factores Interruptor Síntesis de

genéticos citoquinas y factores
Si - NO de crecimiento

Inflamación persistente Escape de moléculas inflamatorias y

leucocitos

Cicatrización Resolución
 MECANISMOS DE INJURIA
GLOMERULAR: OBJETIVOS
TERAPEUTICOS

• DISFUNCION MESANGIAL
• DISFUNCION DE LA BARRERA DE
FILTRACION GLOMERULAR ( PODOCITOS,
ENDOTELIO, MEBRANA BASAL
GLOMERULAR)

El desarrollo de proteinuria es la

manifestación cardinal de la lesión
glomerular
y un factor patogénico de progresión de la
disfunción renal
Patrón Presentación clínica Datos Causas más
estructural típica anatomopatológicos Comunes
característicos
GN Síndrome nefrítico Aumento difuso de la GN por
proliferativa agudo: IRA, HAS, celularidad en la mayoría inmunocomplejos:
difusa edema, oliguria, de los ovillos glomerulares idiopática, posinfecciosa,
sedimento urinario debido a infiltración por SLE, SBE, crioglobulinemia,
activo, proteinuria neutrófilos y monocitosis, HSP, GN pauciinmunitaria
subnefrótica así como proliferación de y enfermedad anti-GBM
las células de endotelio y
Mesangio
GN con GN rápidamente La mayor parte de los GN por
semilunas Progresiva (RPGN): glomérulos contiene zonas inmunocomplejos:
IR subaguda, de necrosis fibrinoide y GN pauciinmunitaria:
hipertensión, grado semilunas en el espacio granulomatosis de
variable de edema, de Bowman, compuestas Wegener, poliarteritis
oliguria y proteinuria, por células epiteliales nudosa microscópica,
sedimento urinario parietales proliferativas, GN con semilunas
activo macrófagos infiltrados y limitada al
fibrina riñón, Enfermedad anti-
GBM (Sx de
Goodpasture, si se añade
Hemorragia pulmonar)
GN Inflamación leve o Áreas segmentarias de Formas precoces y más
proliferativa moderada del proliferación y necrosis en leves o fase de
local glomérulo: menos de la mitad de los recuperación en gran
Sedimento urinario glomérulos, a veces con parte de las
activo y disminución semilunas enfermedades que
leve o moderada de producen GN
la proliferativa
Patrón Presentación clínica Datos Causas más
estructural típica anatomopatológicos Comunes
característicos
GN Inflamación crónica Proliferación de células Nefropatía por IgA o HSP
proliferativa del mesangiales y matriz Formas precoces y más
Mesangial glomérulo: leves o fases de
proteinuria, recuperación en gran
hematuria, parte de las
hipertensión, enfermedades que
efecto variable sobre producen GN
el filtrado Glomerular proliferativa y
difusa y con
semilunas, Asociada a
Glomerulopatía de
cambios
mínimos y FSGS
GN Combinación variable Proliferación difusa de GN por inmunocomplejos
Membrano - de células mesangiales e (como en la GN
Proliferativa rasgos nefríticos y infiltración de los proliferativa
nefróticos: disminución glomérulos por difusa) Asociada a
aguda o subaguda macrófagos; aumento de microangiopatías
de la la Trombóticas Asociada a
GFR, sedimento matriz mesangial y enfermedades por
urinario activo, engrosamiento y depósito
proteinuria a repliegue posrenal o postrasplante
menudo en el de la membrana basal del de
intervalo nefrótico glomérulo médula
Enfermedad Combinación de Expansión mesangial y Amiloidosis
por rasgos nefríticos engrosamiento de la Crioglobulinemia
depósito y nefróticos: pared Enfermedad por
Patrón estructuralC Presentación clínica Datos Causas más
típica anatomopatológicos comunes
Característicos
GN de cambios Síndrome Datos normales al Idiopática asociada a
mínimos nefrótico: microscopio óptico nefritis intersticial
proteinuria >3 a pero borramiento de inducida por
3.5 g/día, los podocitos al medicamentos,
hipoalbuminemia, microscopio infección por VIH,
edema, electrónico (EM) heroína, enfermedad de
hiperlipidemia, Hodgkin y otros Linfomas
lipiduria, diátesis
Glomerulosclerosis Colapso capilar FSGS primaria:
trombótica,
focal y segmentar segmentario de menos idiopática, VIH, heroína,
disminución lenta
de la mitad de los enfermedades
de la GFR
glomérulos con lisosómicas,
glomerular en 10
atrapamiento de Charcot-Marie-Tooth
a 30%
material hialino Respuesta secundaria al
amorfo. La EM muestra descenso en el número
borramiento de los de
podocitos nefronas de cualquier
causa (daño por
Hiperfiltración)
GN membranosa Engrosamiento difuso Infecciones (Hepatitis B y
de la membrana basal C, sífilis, esquistosomosis,
del glomérulo con paludismo, lepra)
proyecciones Medicamentos
subepiteliales (penicilamina,
("espigas") alrededor captoprilo)
de los depósitos Enf. autoinmunitarias
Inmunitarios (SLE, arteritis reumatoide)
Paraneoplásica
Patrón estructural Presentación clínica Datos Causas más
típica anatomopatológicos comunes
característicos

Esclerosis nodular o Proteinuria e Esclerosis de la mayor Nefropatía diabética

Global Insuficiencia renal parte de los glomérulos Posible secuela tardía
crónica con fibrosis intersticial de gran parte de las
glomerulopatías
enumeradas
Anteriormente
Microangiopatía Insuficiencia renal Microtrombos en los Idiopática
trombótica aguda o subaguda: capilares glomerulares Asociada a
grado variable de ± daño endotelial infecciones
hipertensión, edema y Gastrointestinales o
proteinuria; el medicamentos como
sedimento urinario anovulatorios,
contiene casi siempre mitomicina C o
hematíes, pero es Ciclosporina. Otras
menos activo que el enfermedades:
de los enfermos con SLE, esclerodermia,
síndrome nefrítico o toxemia, hipertensión
PGN Maligna
Anomalías no Hematuria Síndrome de Alport: Síndrome de Alport,
inmunitarias de la asintomática e hipercelularidad enfermedad de
membrana basal insuficiencia renal mesangial con membrana basal fina,
variable esclerosis local y fibrosis síndrome de uñas y
intersticial; rotura de la rótulas, déficit de
GBM en la ME aciltransferasa de
lecitincolesterol
PRINCIPIOS GENERALES

La progresión de algunos tipos de proteinuria y

síndromes nefróticos pueden ser en lenteo revertidos
por esteroides, ciclosporina,
ciclofosfamida,IECAS y ARA-II, pero estas drogas no están
dirigidas a vías fisiopatológicas específicas

Dado que la patogenia de las glomerulopatías es aún

poco comprendida, la industria farmacológica no ha sido
exitosa en desarrollar drogas que se dirijan
específicamente a los procesos patológicos en juego
OBJETIVO 1:
MANEJO
DE LA PROTEINURIA
 Desde hace varios años particularmente
desde la publicación del estudio Modification
Diet Renal
Disease1 (MDRD), en el que se
demuestra la importancia del control de la
proteinuria en la evolución de la insuficiencia
renal crónica (ERC), aquella se ha establecido
como marcador de la evolución de la función
renal y su control seconsidera un objetivo en
el tratamiento de los pacientes con ERC.
PROTEINURIA
La proteinuria es una
de las manifestaciones
cardinales de la lesión
glomerular. En muchas
de las enfermedades
glomerulares,
su gravedad está
estrechamente
relacionada con el
pronóstico
J Am Soc Nephrol. La proteinuria no
2003;14(1):17–27
J Am Soc Nephrol. sólo refleja el grado de
daño glomerular, sino
2006;17(11):2974–84. Lancet.
1997;349(9069):1857–1863.
OBJETIVO 2: MANEJO
DE LA HIPERTENSION
 La hipertensión arterial también
daña directamente el riñón. Es un
fuerte factor de riesgo
independiente para la enfermedad
renal en etapa terminal, incluso sin
enfermedad glomerular
 la presencia de hipertensión arterial en
asociación con la enfermedad glomerular sigue
siendo un factor de riesgo importante e
independiente para la progresión de daño
glomerular subyacente
OBJETIVO 3: MANEJO DE LOS
LIPIDOS En muchos modelos animales de
daño renal, se ha demostrado que la
hiperlipidemia acelera la disfunción
renal
 También se ha asociado con la
progresión acelerada de la
enfermedad renal en algunos
estudios en seres humanos
Sin embargo, el efecto beneficioso de
las estatinas
para retardar directamente la
progresión de la
enfermedad renal glomerular no ha
sido probado
Kidney International Volume 80, Issue 8, Pages 798-
801 (October 2011)
 Glomerulonefritis rápidamente
85
progresiva. (GNRP).
 Concepto: los paciente con GNRP
tienen datos de enfermedad renal
glomerular), con pérdida rápida de la
función renal en el transcurso de días o
semanas. El dato anatomopatológico
característico es la presencia de
semilunas en la biopsia renal.
 Lesión hemodinámica 86
 Incremento de la presión intraGlomerular por cambios
sistémicos o locales (↑phcg). FG: Kf (phcg – ph t) – π cg
 HTA
 Alteración morfológica y funcional glomerular.
 Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del
glomérulo.
 Microangiopatía trombótica.
 Vasoconstricción arteriolar sostenida.
 Atrofia y esclerosis glomerular y túbulo-intersticial.
 Proliferación miointimal.
 Liberación de sustancias vasoactivas:Ang. II, EGF,
PDGF, CTGF, TGF-, Ca++
PATOGÉNESIS 87

N Engl J Med 1998; 339:13

 Glomerulonefritis 88
Rápidamente Progresiva
 Signos de glomerulonefritis asociado a
deterioro rápido de la función renal que
puede llevar a falla renal en días a semanas.
 2-4 % de todos los pacientes con GN aguda.
 Hallazgo patológico característico es la
presencia de semilunas rodeando la mayoría
de los glomérulos.
 Proliferación de células epiteliales y
macrófagos en el espacio de Bowman.
Glomerulonefritis 89
Rápidamente Progresiva
 Inicio insidioso con síntomas inespecíficos.
 Hematuria y proteinuria moderada.
 Descartar enfermedad sistémica (vasculitis,
Goodpasture, LES).
 Tratamiento temprano y agresivo.
 Glucocorticoides + ciclofosfamida.
 Plasmaféresis para remover autoanticuerpos ?.
 Sobrevida es buena, sin embargo, 60% van a
requerir diálisis.
 90

N Engl J Med 1998; 339:13

Glomeruloesclerosis focal-
91
segmentaria
 Pérdida de >50% nefronas lleva a:
 Vasodilatación compensatoria de las AA
 Aumento de la presión glomerular
 Aumento de la tasa de filtración
 Liberación de Áng. II, PDGF, CTGF, TGF-

 Consecuencias:
 Acúmulo de matriz extracelular.
 Alteración de función epitelial y mesangial.
 Incremento del flujo de macromoléculas a través de la
membrana glomerular.
 Microtrombosis intracapilar.
 Reclutamiento de macrófagos.
Glomerulopatía Colapsante 92
 En las primeras descripciones que se hicieron en
la década de 1970 se denominaba
glomerulosclerosis focal y segmentaria
«maligna».
 Posteriormente, en la década de 1980, se
definió como nefropatía asociada con el VIH.
 En 1986, Weiss et al. describieron una lesión
renal similar en pacientes VIH negativos que
denominaron Glomerulopatia Colapsante.
 Desde entonces, ha sido considerada como
una variante de GFS.
 93

N Engl J Med 1998; 339:13

TRATAMIENTO 94

OBJETIVOS
 Retrasar progresión de la
glomerulonefritis
 Retrasar necesidad de
terapia de reemplazo renal

Lancet 2005; 365: 1797–806

TRATAMIENTO 95

ESTRATEGIAS PARA RETRASAR PROGRESIÓN

 Seguimiento cercano
 Control presión arterial
 Bloqueo SRAA
 Restricción proteica?
 Control dislipidemia

Lancet 2005; 365: 1797–806

 TRATAMIENTO 96

INMUNOSUPRESORES
 No uniformemente efectivos
 Efectos adversos severos
 Indicaciones
 Deterioro progresivo función renal
 Proteinuria masiva
 Hipertensión

 Presencia de fibrosis

Lancet 2005; 365: 1797–806

Vías finales de lesión 97
glomerular
 Glomeruloesclerosis focal
segmentaria.

 Fibrosis túbulo-intersticial.