MALNUTRICIÓN EN

EL PACIENTE
QUIRURGICO
 Malnutrición
• Estado nutricional deteriorado (subnutrición) o
cualquier otra alteración nutricional (obesidad)
presente frecuentemente en pacientes
hospitalizados y en población de países en vías de
desarrollo
 Desnutrición
• Estado de deficiencia de energía, calorías,
proteínas y ciertos nutrientes susceptibles a ser
corregidos con terapia nutricional.
• Afecta al 30-55% de los pacientes hospitalizados.
• Las causas más frecuentes de desnutrición son:
 Inanición Aguda
 Reducción aguda de ingesta
de nutrientes (trauma o
enfermedad)
 Fases:
• Temprana: Fase Ebb
(Hipometabolica)
• Tardía: Fase Flow
-temprana: Catabolica
-posterior: Hipermetabolica
 Principal sustrato
energético, proteinas
musculares y la grasa
corporal
 Aumento de Proteólisis y
aumento de excreción
urinaria de Nitrógeno
Inanición Crónica
 Reducción progresiva de la
ingesta de nutrientes
 Hipometabolica
 Dura a partir de las
primeras 72 horas de
inanición
 Principal sustrato son las
grasas y conserva las
proteínas
 Cuerpos cetonicos a los 25
dias.
 Reducción de Proteólisis
con disminución de
excreción urinaria de
Nitrógeno
 Metabolismo durante el
Ayuno
El metabolismo energético en estado de ayuno
es como un estándar con el cual se compara
las alteraciones metabólicas después de
lesiones agudas y enfermedades criticas.
Ayuno Corto

Un adulto sano requiere 22-25
Kcal/kg/día, y pueden ser
hasta 40 Kcal/kg/día.
Los que más rápido se agotan
son los depósitos hepáticos
de glucógeno.
Las fuentes de energía en
ayuno corto, proteínas y grasa
corporal.
Contiene de 300 a 400g de CH
en forma de glucogeno
De los cuales 75 a 100g en el
higado
Existe una vía por la cual el
lactato y el piruvato se
reciclan para la
gluconeogénesis , a este
proceso se denomina ciclo de
Cori, y proporciona hasta el
40% de la glucosa durante la
inanición.
 Ayuno Prolongado

Se reduce la proteólisis y se excreta menos nitrógeno

por la orina.

Indica la adaptación de órganos vitales, al uso de

cuerpos cetónicos como principal fuente de
combustible.

Los cuerpo cetónicos constituyen una fuente de

combustible importante para el cerebro, y se tornan la
fuente principal fuente de combustible a los 24 días
 Metabolismo posterior a una
lesión
• La magnitud del gasto metabólico es
directamente proporcional a la gravedad de
la lesión
• El incremento del gasto energético es
mediado por activación simpática y
catecolaminas
• Lípidos son la principal fuente de energía
durante estados de estrés.
Metabolismo de Carbohidratos
La oxidación de 1 gr de CHO proporcionan
4 Kcal, pero por vía parenteral
proporciona 3.4 Kcal.

En el ayuno la producción de glucosa se

consigue a expensas de los depósitos de
proteínas.

El objetivo de administrar glucosa de

sostén en pacientes quirúrgicos es evitar
la atrofia muscular.

El exceso de administración de glucosa

aumenta la producción de CO2.
 Metabolismo de lípidos en el
paciente quirúrgico
• Los depósitos de Triglicéridos son la fuente
principal durante el ayuno y una lesión (50-
80%).
• La oxidación e 1gr de grasa proporciona 9 Kcal
de energía.
• Lipolisis = desplazamiento de grasas y
ocurre como repuesta al estimulo de
catecolaminas.
• La insulina inhibe la lipolisis y favorece la
síntesis de triglicéridos
• La cetosis representa un estado en el que
la producción hepática de cetonas es
mayor que la utilización extra hepática
Metabolismo de proteínas y
Aminoácidos
• La degradación de 1gr de proteínas produce
alrededor de 4 Kcal de energía.
• Luego de una lesión, se produce proteólisis,
incrementando la excreción urinaria de
nitrógeno a valores mayores de 30 g/día.
• Esta proteólisis representa la pérdida de masa
magra de 1.5 % al día.
• Cuando el agotamiento es excesivo (25-30% del
peso magro), no es compatible con la vida.
 Marasmo
• Enfermedad crónica (varios meses)
• Disminución de ingesta con perdida de
peso progresivamente
• Emanciado, pliegue cutáneo < 3mm,
circunferencia del brazo <15 cms
• Laboratorial: Índice creatinina talla
<60% del estándar.
• Mortalidad baja
 Kwashiorkor
• Desnutrición aguda-proteica
• Aparece en semanas
• Edema por disminución de la presión notica capilar
• Esteatosis hepática
• Disminución de proteínas séricas como albumina
<2.8, prealbumina, transferrina <200
• Leucocitos < 1,500
 Obesidad
• Estado patológico que se caracteriza por un
exceso o una acumulación excesiva y
general de grasa en el cuerpo.
 Causas
Primarias Secundarias
 Desconocidas  Sd de Cushing
 Genético: mutación del  Hipotiroidismo
gen Iep (Ob), lep R,  Insulinoma
POMC, MC4R  Craneofaringiona
 Ambiental  Inducida por
 Cultural medicamentos
 Tratamiento
• Objetivo: Mejoramiento de comorbilidades y
reducción de factores de riesgo.
Perdida inicial del 10% del PC en lapso de 6
meses
• Modificación del estilo de vida
Ejercicio físico
Dieto terapia
• Farmacoterapia
• Cirugía Bariatrica: Banda Gástrica Ajustable
(BGA)
 Evaluación del Estado
Nutricional
Desde un punto de vista químico, un hombre adulto normal de 65 kg
de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de proteínas,
14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos.
Masa
(Peso
Corporal)

Masa Magra Masa Grasa

Masa Muscular
Vísceras
Masa Ósea
Proteínas
Circulantes
Fluidos
Subjetiva
Baja de
peso

Estado
General Síntomas
digestivos

Anamnesis

Enfermedad Alimentación
de base reciente
 Peso e IMC

Signos
carenciales de Masas
Micronutrientes Musculares
Examen
Físico

Tejido
Edema y adiposo
Ascitis subcutáneo
 Objetiva

Antropometría Laboratorio Otras

• Composición
• Peso, talla, IMC • Albuminemia corporal por
• Pliegues (≥3.5 g/dl) Bioimpedanciometria
cutáneos • Prealbumina • Calometria Indirecta
• Perímetro (≥ 20 mg/dl) • Nitrógeno urinario
muscular • Recuento de • Registro de ingesta
braquial linfocitos de alimentaria
(≥1.500 por • Encuestas de
• Dinamometría mm3) consumo
• Perímetro de
cintura
 Índice de Masa Corporal
• El índice de masa corporal (IMC) es un
indicador simple de la relación entre el peso
y la talla que se utiliza frecuentemente para
identificar el sobrepeso y la obesidad en los
adultos. Se calcula dividiendo el peso de
una persona en kilos por el cuadrado de su
talla en metros (kg/m2)
 Pliegues Cutáneos
• Estiman la cantidad grasa subcutánea del
organismo, el más empleado es el pliegue
tricipital.
Grado de desnutrición
Pliegue Sexo moderada Severa
(mm)
Tricipital Hombre <9,5 <8
Mujer <18 <14
Circunferen Hombre <19 <14
cia
braquial(cm)
Mujer <15 <11
 Parámetros bioquímicos
Grado de desnutrición

Sustancia a medir Leve Moderada Grave

Albúmina(3,5-,4.5 g/dl) 2.8-3.5 2.7-2.1 <2.1
Transferrina(250-350 mg/dl) 151-250 100-150 <100
Prealbúmina(19-28 mg/dl) 16-18 10-15 <10
Proteína unida al retinol (2.7-7mg/dl) 2-2.7 1.5-1.9 <1.5

Otros parámetros: Recuente de linfocitos,

Nitrógeno urinario/24 horas, creatinina
 Nutrición en el Paciente
Quirúrgico
• El objetivo del apoyo nutricional en el
paciente quirúrgico es evitar o detener los
efectos catabólicos de la enfermedad o de la
lesión.
• Por lo tanto la validación final de apoyo
debe ser la mejoría del resultado clínico y el
restablecimiento de la función.
 Estimación de las
necesidades de energía
 Se obtiene información determinando la
perdida de peso, enfermedades crónicas o
hábitos dietéticos.
• Mediante el examen físico se busca estimar:
1. Perdida de tejido adiposo y muscular
2. Disfunción orgánica y cambios sutiles en la
piel o el cabello o en la función
neuromuscular.
• La apreciación de las condiciones
adversas y de la evaluación del proceso
patológico junto con la valoración
nutricional, son aun la base para
identificar a pacientes con necesidad
aguda o prevista de apoyo nutricional.
• Objetivo fundamental AN es:
a) cumplir con las necesidades
metabólicas.
b) conservación de la temperatura central.
c) reparación de tejidos.
• ¿Cómo estimar la cantidad de energía
necesaria?
1. Mediante calorimetría indirecta.
2. Excreción urinaria de nitrógeno (N=GER)
• Después de un traumatismo o septicemia,
aumentan las demandas energéticas y se
requiere una cantidad de calorías no
proteicas mayor que BEE.

 Por tanto es 1.2-2 veces mayor que el

calculado.
• El segundo objetivo del apoyo nutricional es
satisfacer los sustratos requeridos para la
síntesis de proteínas.
• Debe conservarse una relación adecuada
entre calorías y nitrógeno de 150:1
(1gN=6.25gProt)
• Se sugiere que el incremento de proteínas y
una relación mas baja de calorías: nitrógeno
(80:1-100:1)
• Puede beneficiar la cicatrización en ciertos
pacientes hipermetabólicos o graves.
Vitaminas y minerales.
• No se acostumbra administrar vitaminas
cuando no existen carencias
preoperatorias.
• Se administran en pacientes con vía
parenteral.
Sobrealimentación
Puede contribuir al deterioro clínico mediante
el aumento del consumo de oxígeno, aumento
en la producción de CO2 y prolongación del
apoyo ventilatorio, desarrollo de hígado
graso, supresión del función leucocítica,
hiperglucemia y aumento de riesgo de
infección.
 Nutrición Entérica
Bases de la nutrición
entérica
 Más barata, menos riesgo
 Menos complicaciones
infecciosas y producción
de proteínas de la fase
aguda
 Disminución de lgA
secretora y citoquinas
 Proliferación bacteriana
 Indicaciones de la NE
 Px quirúrgico con desnutrición moderada
 Px con quemaduras
 Pxs con complicaciones:- fugas enostomoticas
-regreso a cirugía
- imposibilidad de suprimir
ventilador mecánico
-septicemia.
 Disfunción bucofaríngea
 Px con Sd de intestino corto
 Trasplante de medula ósea
 Px con deterioro neurológico
• La nutrición entérica debe iniciarse
inmediatamente después de la reanimación
adecuada, determinada con mayor facilidad por
la diuresis apropiada
• Importante:
• Px con gastroparesia debe administrarse distal
al píloro.
• Residuos gástricos de 200ml o más, en un
período de 4 o 6 horas o distención abdominal
se contraindica
• Px con lesión cerrada de cabeza, presenta
deficiencias calóricas.
 Formulas Entéricas
• En general, los factores que determinan la
elección de la fórmula entérica son el grado
de disfunción orgánica (p. ej., renal,
pulmonar, hepática o gastrointestinal), las
necesidades de nutrimentos para
restablecer la función y cicatrización
óptimas y el costo de productos específicos
entre otros.
 Tipos de Formulas Entéricas
Fórmulas isotónicas • Primera línea para pacientes con
con bajo residuo tubo digestivo intacto.

• Retrasan el tiempo de transito

Formulas isotónicas
intestinal y disminuyen la incidencia
con fibra
de diarrea

• Reducen las complicaciones

Fórmulas que
quirúrgicas y mejoran el resultado
mejoran la inmunidad
final.

Fórmulas con alto • Indicada en px que requieren

contenido calórico restricción de líquidos.
 Fórmulas con alto
• Pacientes con enfermedades graves
contenido de
o con traumatismos.
proteínas.

Fórmulas elementales • Facilidad de absorción

Fórmulas para • Bajo contenido de liquido y baja

insuficiencia renal concentración de K, Mg, P

Fórmulas para • Grasas calóricas aumentadas en un

insuficiencia 50%. El objetivo es reducir CO2y
pulmonar aliviar carga ventilatoria.

Formula para
insuficiencia hepática
Acceso para el apoyo
nutricional entérico
Sondas Nasoentéricas:
Ocasiona menos complicaciones pulmonares pero el acceso
después del píloro requiere un esfuerzo mayor. Si se
requiere por mas de 30 días el acceso debe ser percutáneo
Gastrostomía endoscópica percutánea
• Alteraciones del mecanismo de deglución, obstrucción oro
faríngea.
• Mejor suministro de nutrientes, facilita los cuidados de
enfermeria.

Gastrostomía-yeyunostomia endoscópica percutánea y

yeyunostomia endoscópica percutánea directa
• Si bien la alimentación mediante bolo gástrico es más
fisiológica, los pacientes que no toleran la alimentación
gástrica o que tienen riesgos importantes de aspiración
deben alimentarse directamente después del píloro.

Gastrostomía y yeyunostomia quirúrgica

• En los pacientes en quienes se lleva a cabo una
intervención quirúrgica abdominal o por traumatismos
compleja
 Nutrición Parenteral
• Consiste en administrar en la
administración continua de soluciones
hiperosmolares que contienen
carbohidratos, proteínas, grasas y otros
nutrimentos necesarios a través de un
catéter permanente insertado en la vena
cava superior.
• A fin de obtener el beneficio máximo, debe
ser adecuada la relación entre calorías y
proteínas (cuando menos 100 a 150 kcal/g
de nitrógeno) y administrarse de manera
simultánea tanto carbohidratos como
proteínas.
 Inicio de la nutrición parenteral
• El suministro apropiado de electrólitos y
aminoácidos depende de la vía de pérdida
de líquidos y electrólitos, la función renal, el
índice metabólico, la función cardiaca y el
estado patológico subyacente.
• Deben añadirse preparados vitamínicos
intravenosos a las fórmulas parenterales.
 Indicaciones
• Las principales situaciones para iniciar nutrición
parenteral se encuentran en:
 Desnutrición
 Septicemia
 Traumatismo quirúrgico o accidental
Situaciones en que se utiliza
NP
Recién nacidos con
Pacientes adultos
anomalías Lactantes con Sd.
con Sd. de intestino
gastrointestinales de talla baja
corto
muy graves

Pacientes con
Pacientes con
fistulas
colitis
enteroentericas, Caquexia
granulomatosa,
enterocolicas,
colitis ulcerosa
enterovesicales, etc

Pacientes Pacientes con

hipermetabolicos > trastornos
5 dias gastrointestinales
 Contraindicaciones
Falta de un objetivo especifico en el Tx del paciente en los
que en lugar de prolongar una vida de calidad se pospone la
muerte inevitable.

Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración

metabólica grave que requieren control o corrección

Posibilidad de alimentación por TD

Pacientes en buen estado nutricional

Lactantes con menos de 8 cms de ID

Pacientes con descerebración irreversible o privados de otro

manera de la cualidad humana.
Tipos de Nutrición Parenteral
NPT NPP
Venas
Vena central
periféricas

Contenido de Contenido de
glucosa (15- glucosa (5 a
25%) 10%)

Aporte de
Aporte calórico
macro y
y proteico
micronutrientes
insuficiente
es suficiente

< 2 semanas
• Durante los primeros días de la infusión se
mide cada 6 h la concentración de glucosa
en orina o sangre capilar y la concentración
sérica cuando menos una vez al día.
• Los pacientes con diabetes mellitus
insulinodependiente pueden presentar
fluctuaciones amplias de la glucemia
durante la nutrición parenteral.
 Complicaciones

• Septicemia • Lesión de la • Perforación y

• Neumotórax arteria subclavia taponamiento
• Hidrotórax • Lesión del cardiaco
• Hemotorax conducto • Hiperglucemia
torácico • Atrofia intestinal
• Arritmia cardiaca • Esteatosis
• Embolia gaseosa hepática
 Modulación inflamatoria
inducida por la nutrición
• La alimentación entérica se considera el
modo alimentario de elección siempre que
sea posible y aunque se han sugerido
algunas ventajas, como la mejoría en la
función de barrera gastrointestinal, aún no
se conocen del todo los mecanismos por los
cuales la alimentación entérica resulta
eficaz.
 FÓRMULAS
• Calculo del Requerimiento Calórico :
Regla del Pulgar: Peso Ideal x 30 cal

Paciente obeso: PI+(PR–PI)x0.25

Requerimiento calórico: Pic x30 cal x Factor de

Estrés (FE)

Pacientes Bajo peso y Promedio: PI x 30 x FE

• Factor de estrés (FE):
Postoperatorio sin 1
complicaciones:
Fractura de Hueso Largo, 1.2
Cáncer, Peritonitis, Sepsis
Politraumatizado, Infeccion 1.3
Grave, SDMO
Quemaduras 1.2-2

Si no se establece el FE es de 1
Gramos nitrógeno proteico

Gramos nitrógeno proteico : GCB x %proteínas

4

El total se divide entre 6.25

Aporte nitrógeno: (gramos de proteína) + 41

6.25
• Para establecer los nutrientes debemos dividir el
requerimiento calórico obtenido anteriormente entre los
porcentajes y si queremos obtener el valor en gramos se
dividen las calorías obtenidas según el nutriente.
NUTRIENTE PORCENTAJE CALORIAS
Carbohidratos 50 4 (3.4 Vía
Parenteral)
Proteinas 20 4
Grasas 30 9
 Síndrome Constitucional
• Perdida de peso involuntaria superior al 5%
del PC basal en un periodo de 6 meses

Perdida
de Peso

Astenia

Anorexia o
hiporexia
 Causas Orientación Clínica
Neoplasias
Caquexia Tumoral Estado hipercatabolico asociado a
anorexia, mediado por citoquinas y
factores tumorales
(gastrointestinales y pancreáticos)
Enfermedades Endocrimetabolicos
Hipertiroidismo Perdida de peso con aumento de
apetito por el estado
hipercatabolico
Diabetes Mellitus Gastroparesia, diarrea y/o
absorción por neuropatía intestinal
autosomica , glucosuria
Hipercalcemia Produce anorexia, nauseas y
perdida de peso
Feocromocitoma Perdida de peso debida al estado
hipermetabolico por la
hipersecrecion de catecolaminas
 Causas
Enfermedades cardiacas y pulmonares
ICCC
Enfermedades del Aparato Digestivo
Enfermedades gastrointestinales
Pancreatitis crónica
Estenosis esofágica
Obstrucción pilórica
Orientación Clínica
Caquexia cardiaca se debe al
aumento del GEB por la taquipnea,
mala absorción por edema
intestinal
Disfagia, dolor abdominal,
saciedad, vómitos, mal absorción,
regurgitación.
Mal absorción por insuficiencia
pancreática exocrina
Disminución de ingesta por
disfagia (péptica o tumoral)
Disminución de peso por ausencia
de ingesta adecuada y/o vomites
recurrentes.
 Causas
Trastornos Psiquiátricos
Depresión, Anorexia nerviosa, Sd.
de Munchausen
Infecciones
Tuberculosis, micosis sistémicas
Uso crónico de drogas y fármacos
Tabaquismo severo, alcoholismo
Fármacos
Orientación Clínica
Disminución de la ingesta calórica
Anorexia y mala absorción
Anorexia
Fluoxetina, IRS, levodopa, digoxina,
metformina, AINEs, diuréticos,
laxantes
¡Gracias por su atención!