Cuidados Preoperatorios y

Postoperatorios en Ginecología
Dr. Víctor Manuel Flores JPHJM
Dr. Sergio Esteban Villalobos Salomón R3gyo
Objetivos
• Asegurar que el paciente esta recibiendo el
tratamiento individual mas apropiado.
• Optimizar la s condiciones físicas y psicológicas
del paciente.
• Minimizar la morbilidad y moralidad del
paciente de complicaciones posoperatorias.
• Alta hospitalaria oportuna
• Satisfacción del paciente.
Cuidados Preoperatorios
 Educación y consentimiento del
paciente
• Como será el procedimiento realizado?
• Cual es el sitio y tamaño de la incisión?
• Tiempo aproximado de estancia hospitalaria?
• Anestesia?
• Dolor?
• Tiempo de recuperación?
• Tendrá algún impacto en su estilo de vida?
• Realizara examen histopatológico?
• Riesgos y beneficios?
• Que terapias alternativas hay?

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2012)

 Operation
Diagnostic hysteroscopy
Diagnostic laparoscopy
Laparoscopic tubal occlusion
The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2012)
Serious risks Frequent risks
•Uterine perforation (0.76%) •Vaginal bleeding and discharge
•Pelvic infection •Pelvic or shoulder pain
•Failure to visualise the uterine
cavity
•Blood transfusion – very rare
•Damage to bowel, bladder, major blood •Failure to identify disease
vessels
•Failure to gain entry to abdominal cavity
•Bruising
•Uterine perforation •Shoulder-tip pain
•Overall risk of complications is 2 in 1000
•Death in 3–8 women in 100,000
•Failure, resulting in unplanned pregnancy: •Bruising
1 in 200 •Shoulder-tip pain
•If failure occurs, risk of ectopic pregnancy
•Failure to gain entry to the abdomen
•Uterine perforation
•Injuries to the bowel, bladder or blood
vessels (3 in 1000)
•Death from complications is 1 in 12,000

Abdominal hysterectomy for
menorrhagia
Pelvic floor repair and vaginal
hysterectomy for prolapse
The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2012)
•Damage to the bladder and/or •Wound infection and bruising
ureter (0.7%) •Frequency of micturition
•Damage to bowel (0.04%) •Delayed wound healing
•Haemorrhage requiring blood •Keloid formation
transfusion (1.5%)
•Return to theatre for sutures
(0.6%)
•Pelvic abscess/infection (0.2%)
•Venous thrombosis or pulmonary
embolism (0.4%)
•Death in 1 in 4000
•Damage to bladder/urinary tract •Urinary retention
•Damage to bowel •Frequency of micturition and
•Excessive bleeding requiring infection
transfusion or return to theatre •Vaginal bleeding
•Pelvic abscess
•Venous thrombosis and pulmonary
embolism
•Dyspareunia
•Blood transfusion (2 in 100)
•Failure to achieve desired results:
recurrence of prolapse
Evaluación preoperatoria
Citometría hemática Deteccion oportuna de anemia /extremos de la vida o
completa procedimiento con alto riesgo de sangrado

Quimica sanguinea busqueda intencionada de enfermedad renal en

completa pacientes diabeticos, hipertensos y > 40 a;os.

Estudio de Coagulacion Procedimientos con alto riesgos de sangrado / historia

familiar de discrasias sanguíneas

Pruebas de funcion Consumo excesivo de alcohol, hepatopatia conocida ,

hepatica higado paalpable a la exploracion fisica o cirugia
oncologica.
Gpo y Rh En la mayoria de las cirugias en caso de transfusion
sanguinea
Pruebas cruzadas Deposición oportuna de hemoderivados
Evaluación preoperatoria
Chest x-ray Riesgo cardiovascular moderado y alto / cirugia oncologica

Glucosa central Sospecha de diabetes / evaluación de control metabólico

HbA1C Evaluacion de control metabolico 3 meses previos a la

cirugia

Prueba de embarazo Todas las mujeres en edad reproductiva

C-spine x-ray Artritis reumatoide

Electrocardiograma Hipertensión , riesgo cardiovascular.
Evaluación preoperatoria

Terapia • RCOG no recomiendo la suspensión

previo a la cirugía
hormonal de • Grupo etario con necesidad de
reemplazo tromboprofilaxis

• Pacientes con anticoagulacion oral ->

heparina de bajo peso molecular =
Anticoagulacion detención oportuna de efecto
anticoagulante previo a la cirugía.
Evaluación preoperatoria
Evaluación de • ASA : cuantificación del riesgo
• Evaluación de riesgo multidisciplinaria
riesgo • Discusión preoperatoria con el equipo de anestesiología

• Suspensión oportuna de medicamentos ( anti coagulación)

medicamentos • Toma oportuna de medicamentos ( antihipertensivos )

Anticonceptivos • Suspensión de AOC 3-6 semanas previas a la cirugía

• Anticoncepción oral con progesterona no requiere ser
orales (TVP/ suspendida .
TEP) • Búsqueda te anticoncepción alternativa previa a la cirugía.
Ingreso hospitalario

• Convalecencia y y confort en
cirugía ambulatoria.
• Reducción de cancelación de
procedimientos.
• Beneficios económicos para el
paciente.
• Mayor disponibilidad de camas.
• Menor tiempo de espera.
 Tromboprofilaxis • Evitar
deshidratación.
• Uso de medias de
compresión,, a
excepción
disfunción
• Trombosis venosa profunda: 16% arterial
• Tromboembolia pulmonar :1% periférica/
neuropatía
diabética.
• Informar al
paciente acerca
de la movilización
temprana.

National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidance

 Trombo-Profilaxis
• Uno o mas factores para TVP = tromboprofilaxis.
• 12 horas previas al inicio de la anestesia.
• Enoxaparina: sin necesidad de monitorización
terapeutica + menor incidencia de hemorragia /
>incomodidad al paciente.
• Ribaroxaban (inh Xa) : > efectivo para TVP y TEP
en pacientes de cirugía ortopédica / aun no
aprobado en cirugía ginecológica.
• Advertencia: viajes mayores a 3horas 4 semanas
antes y después de la cirugía > riesgo para TVP y
TEP
National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidance
 Profilaxis antibiotica
• La infección es un riesgo permanente en cirugía
donde encontramos bacterias patógenas en más
de 90% de las heridas operatorias al tiempo de
cierre de las mismas.
• Esta situación está presente, sin importar la
técnica quirúrgica ni el medio ambiente del
quirófano

Revista Mexicana de Anestesiologia / artículo de revisiónvol. 28. no. 2 abril-junio 2005 pp 96-108
 Profilaxis antibiótica

Clase • Propionibacterium acnes, S. aeurus,

Areptococcus
• Cefalosporinas de 1era y segunda generación

I • Limitada al periodo perioperatorio ( 48 hrs)

• Fluoroquinolonas -> 2 hrs previas a la incisión

Clase •
•
E. coli, enterobacter, anaerobias
Cefazolina 1 gr previo a la cirugía.

II •
•
Procedimiento > 3 hrs repetir dosis.
Obesos 2gr.

Revista Mexicana de Anestesiologia / artículo de revisiónvol. 28. no. 2 abril-junio 2005 pp 96-108
 Profilaxis antibiótica

Revista Mexicana de Anestesiologia / artículo de revisiónvol. 28. no. 2 abril-junio 2005 pp 96-108
 Profilaxis antibiótica
Procedure Preferred Antibiotic Dose Alternative Antibiotic
and Intravenous Dose

Hysterectomy Cefazolin 1–2 g Cefotetan, 1 g

Clindamycin, 600 mg; or
metronidazole, 500 mg;
with gentamicin, 1.5
mg/kg
Clindamycin, 600 mg; or
metronidazole, 500 mg;
with ciprofloxacin, 400
mg
Clindamycin, 600 mg; or
metronidazole, 500 mg;
with aztreonam, 1 g

Induced Abortion Doxycycline 100 mg Metronidazole, 500 mg

Obstetrics and Gynecology Clinics, 2010-09-01, Volumen 37, Número 3, Páginas 379-386
Hipotermia
ASA II-V
Temperatura preoperatoria de 36 °C
Anestesia regional y general combinada
Periodo quirurgico superior a 30 minutos
Paciente con alto riesgo cardiovascular

Calefaccion durnte induccion a la anestesia.

Soluciones IV a 37 grados Celsius
Soluciones de irrigacion a 28-40 grados Celsius
Mesa quirurgica a un minimo de 21 grados Celsius
Exposicion minima de sitio de incision

Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2009-03-01, Volumen 19, Número 3, Páginas 68-74,
Cuidados Posoperatorios
Introducción
Fase critica:
• Puede durar desde unas horas hasta dos o tres días
dependiendo del procedimiento.
• La paciente debe de permanecer en una habitación
de reanimación bajo la supervisión de una
enfermera entrenada en anestesia y cuidados
postoperatorios bajo la supervisión de un
anestesiólogo.
• El anestesiólogo debe de dar informe al cirujano de
manera oportuna en caso de presentarse alguna
complicación.
Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.
Introducción
Posterior al postoperatorio inmediato:
• La paciente debe de pasar a un área de
hospitalización.
• En caso de comorbilidades debe de valorar si la
paciente requiere hospitalización en un área de
cuidados intensivos.

Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.

Medidas profilácticas
Prevención de las adherencias:
• El manejo meticuloso de los tejidos y la hemostasia meticulosa son
de vital importancia.
• Para la prevención de infecciones toda la sangre debe de ser
eliminada de la cavidad abdominal mediante solución ringer lactato
y la reperitonizacion adecuada de todos los defectos de la serosa.
• El cambio continuo de posicion y la estimulacion del peristaltismo.
• Los defectos extenso pelvicos deben de sercubiertos por con colgajo
pediculado de epiplon
• En la medida de los posible en presencia de adherencias debe de
hacer reseccion de epiplon en dichas zonas.
• Cortisona, dextrano de alto peso molecular o sistemas de barrera
como:
- barrera de celulosa oxidada regenerada
- membranas de gore- tex.

Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.

Medidas profilácticas
Prevención de la trombosis venosa profunda y el
embolismo:
• Deambulación temprana.
• Anticoagulación farmacológica.
• Fisioterapia.

Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.

Medidas profilacticas
Agentes anticoagulantes:
• Dextrano 70: se administran 500 cc durante el
procedimiento y otros 500 cc mas durante el
segundo y tercer dias.
• Sintomas de intolerancias: hipotension, prurito
y urticaria. Ante esto debe de ser suspendido
inmediatamente.

Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.

Medidas profilácticas
Agentes anticoagulantes:
• Heparina de alto peso molecular: una sola dosis
diaria. Ante riesgo bajo de trombosis se
administrara a razon de 0.5 ui/kg/ día. En caso de
riesgo alto a dosis de 1 ui /kg/ día.
• Heparinas de alto peso molecular: dosis estándar es
de 5000 UI dos veces al dia dos veces al día.
• La anticoagulación debe de mantenerse durante 7
dias posteriores al procedimiento hasta que el
paciente deambula normalmente.
Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.
Hemorragia postoperatoria
Hemorragia precoz:
• Aparición durante las primeras 24 horas posteriores al
procedimiento, (8-10 hrs).
• Sospecha ante dolor local intenso.
• Los hematomas son mas comunes en incisiones transversales
que con longitudinales.
• En caso de hematoma de gran tamaño se sugiere ecografía
para localización y determinar tamaño.
• Los hematomas de mediano tamaño palpables deben de ser
drenados.
• En cirugía de mama o cirugía ginecológica con
linfadenectomia en caso de duda es mejor reintervenir.
• Ante cualquier dato de choque se debe de reintervenir de
manera inmediata.
Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.
Hemorragia postoperatoria
Hemorragia vaginal:
• Mas frecuente posterior a histerectomía vaginal que
abdominal.
• Suele proceder de las ramas cervical o vaginal de la
arteria uterina, de los ángulos vaginales o de la
colporrafia.
• El taponamiento vaginal es útil en caso de un
pequeño sangrado….también puede ser útil para
enmascarar el sangrado.
• En caso de sangrado arterial debe de pasar
nuevamente a quirófano.
Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.
Hemorragia postoperatoria
Hemorragia extraperitoneal:
• Existencia de masa tensa, elástica en la pelvis,
tumefacción a nivel de ligamento inguinal.
• El sangrado suele ser venoso.
• Generalmente solo requiere de evacuación y
eliminación de tejido necrótico.
• En caso de ser sangrado arterial deberá ligarse la
arteria uterina y en caso de ser necesario la
arteria iliaca interna.
Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.
Hemorragia postoperatoria
Hemorragia postoperatoria tardía:
• Ocurren entre el día 7 y 21.
• En mayor porcentaje son hemorragias de muñón
vaginal.
• Suelen ser causadas por reabsorción de hilos de
catgut, coito, tromboflebitis séptica.
• En caso de fiebre y dolor sin etiología aparente,
se debe considerar la posibilidad de un
hematoma de cúpula vaginal.
Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.
Infecciones
Etiología:
• Depender de el numero y la virulencia de los
microorganismos así como del sistema inmune.
• Realización de la cirugía bajo condiciones
estrictas de asepsia disminuyen el riesgo aunque
no lo eliminan.

Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.

Infecciones
Profilaxis:
• Tratamiento de las infecciones previas como
vaginitis, cervicitis y vulvitis.
• Estancia corta hospitalaria.
• Eliminación de pelo en el campo.
• Desinfección extensa del campo quirúrgico.
• Uso de material estéril
• Uso de drenajes de manera generosa

Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.

Infecciones
Profilaxis:
• Profilaxis antibiótica a fase de una cefalosporina de
segunda o tercera generación previo al procedimiento,
de preferencia durante la inducción anestésica.
• La administración de mas de una dosis antibiótica no
disminuye el riesgo de infección.
• Se recomienda el uso de antibioticoterapia profilactica
en los siguientes procedimientos:
1. histerectomía vaginal
2. cirugía radical del cancer.
3. cesárea.
4. reconstrucción de trompas de falopio.
Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.
infecciones
Tratamiento:
• Infecciones mixtas: gentamicina o macrolidos
en combinación con clindamicina o
metronidazol.
• Se puede utilizar monoterapia con antibióticos
de amplio espectro como piperacilina,
mezlocilina, cefalosporinas de segunda o tercera
generación.

Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-11.

íleo
• Disminución o ausencia de la función intestinal
por parálisis u obstrucción mecánica.
• Difícil determinar etiología
• Ruidos intestinales presentes al tercer día
• Evacuación al séptimo día.
• Causas: infecciosas , metabólicas, mecánicas e
irritativas.
• CX.- dolor abdominal / plenitud/ distensión en
tercio superior del abdomen/ nausea y vomito.
íleo
Tratamiento:
• Descompresión con SNG conectada a aspiración.
• Corregir alteraciones metabólicas asociadas.
• Estimulación del peristaltismo con agentes
colinérgicos ( prostigmina). / laxantes y enemas/
Dehiscencia y evisceración
• Separación sintomática o asintomática de los
bordes de la incisión abdominal, con o sin signos
de infección.
• Incidencia del 0 al 3% .
• Tasa de mortalidad de 3-20%
• Habitualmente ocurre entre el día 4° y el 10°.
• Mas frecuente en heridas longitudinales y al
retiro de material de sutura.
Dehiscencia y evisceración
Etiología:
• Tipo de incisión.
• Exceso de material de sutura.
• Exceso de tensión en material de sutura.
• Aumento de la presión intra-abdominal ( tos,
vómitos, íleo)
• Edad, estado nutricio, anemia.
Dehiscencia y eviceracion
Profilaxis :
• Elección adecuada de incisión.
• Uso de drenajes en casos indicados.
• Pacientes con alto riesgo de dehiscencia, uso de
sutura smead-jones.
• Si existe un proceso infeccioso localizado en piel
y grasa se dejan abiertas entre las suturas.
• En caso de exudado serohematico o purulento se
debe de explorar la herida.
Bibliografia
• Obstetrics, Gynaecology and Reproductive
Medicine, 2009-03-01, Volumen 19, Número 3,
Páginas 68-74,
• Bulletin review (RCOG 2012)

• Atlas de cirugia Ginecologica, Kaser, 5ed , pg 1-

11
• Revista Mexicana de Anestesiologia / artículo de
revisiónvol. 28. no. 2 abril-junio 2005 pp 96-108