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GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E

PESQUISA DA SEGURANÇA
OPERACIONAL – GGAP
PSO - BR
Programa Brasileiro para a Segurança
Operacional da Aviação Civil

Conceitos Básicos de Gerenciamento


de Risco

Estudo de Caso
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Demandas da OACI

A partir de novembro de 2006 os Estados


devem estabelecer um programa de segurança
operacional, que permita que alcancem um
Nível Aceitável de Segurança Operacional
(NASO) em suas atividades da aviação civil.

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Conceito de Segurança
Operacional

 Segurança operacional é o estado no qual o


risco de lesões à pessoas ou danos a bens
(equipamentos ou estruturas) se reduzem e
se mantêm em um nível aceitável ou abaixo
desse, por meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e gerenciamento dos
riscos.

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PSO-BR
 PSO-BR – Documento de alto nível, assinado em 08/01/2009
(Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009).
– Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC
– Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica
 PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico
da ANAC, aprovado em 11/05/2009: requisitos para si (órgão
regulador) e para seus regulados ou Provedores de Serviços de
Aviação Civil (PSAC).
 PSOE-COMAER - Programa de Segurança Operacional
Específico do COMAER, aprovado em 8/06/2010: requisitos
para si (órgão regulador) e para os Provedores de Serviços
de Navegação Aérea.

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Estrutura do PSO-BR
PSO - BR

ANAC COMAER

PSOE-ANAC PSOE-COMAER

SSO SAR SIA DECEA ASOCEA CENIPA

Anexos 1, 6, 8 e 14 Anexos 1 & 11 Anexo 13

OPS/PEL

SGSO
ANS/PEL
SGSO

AIR

AGA AIG

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GSO pela ANAC

 Alocação das responsabilidades (accountabilities)


 A ANAC é responsável, de acordo com o PSO-BR,
por aceitar e supervisionar os SGSO dos Detentores
de Certificados, em sua área de atuação.

 Os PSAC são responsáveis pela implantação,

operação e manutenção de seu SGSO.

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PSOE-ANAC e os SGSO
Proteção Produção
Objetivo :
Estabelecer
o Nível PSO-BR

ANAC
Aceitável de PSOE-ANAC Supervisão baseada
Segurança
Operacional.
em desempenho
Aceitação
Supervisão
cumprimento
Objetivo:
Objetivo : Apoiar
Política e MGSO Entrega dos objetivos de

PSAC
objetivos; produção e
GRSO; PSAC serviços satisfação
garantia e dos clientes.
promoção.
Garantia da segurança
Promoção da segurança

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Duas definições
 Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencial-
mente pode causar lesões às pessoas, danos a bens
(equipamentos ou estruturas), perda de pessoal ou
redução da habilidade para desempenhar uma função
determinada.
 Consequência – Resultado potencial de um perigo.
 Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;
 O piloto não controlar a aeronave durante a
decolagem ou o pouso é uma das consequências do
perigo.

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ABC da análise do perigo

Estabelecer o
perigo genérico Identificar os
(Formulação do componentes Orientar
específicos do naturalmente para as
perigo) perigo consequências
Obras em um Equipamentos de específicas
aeródromo construção Aeronaves podem
Pistas de táxi colidir com o equip.
de construção
interditadas Aeronaves podem
… entrar equivocada-
mente em pistas de
táxi interditadas
…
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O foco para a identificação de perigos
O gerenciamento da segurança
operacional é um esforço ineficaz se a
identificação dos perigos se limitar
Acidentes somente àqueles raros eventos em que
1–5 ocorrem lesões sérias ou danos
significativos.
Incidentes graves “Deriva prática”
30 – 100

Incidentes
100 – 1000

Condições latentes
1000 – 4000
“Deriva prática”
SGSO

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Definição de risco
 Risco – A avaliação das consequências de um perigo,
expresso em termos de probabilidade e severidade,
tomando como referência a pior condição possível.
 Completando os conceitos:
 Um vento cruzado de 15 nós é um perigo.
 Um piloto não controlar a aeronave durante a
decolagem ou o pouso é uma das consequências
desse perigo.
 A avaliação das consequências da possibilidade de
que o piloto não consiga controlar a aeronave, em
termos de probabilidade e severidade, é o risco.

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Probabilidade do risco

Probabilidade do evento
Definição
Significado Valor
qualitativa
É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido
Frequente 5
frequentemente).
É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com
Ocasional 4
pouca frequência).
Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre
Remoto 3
raramente).
Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de
Improvável 2
que tenha ocorrido).
Muito
improvável Quase impossível que o evento ocorra. 1

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Severidade do risco
Severidade dos eventos
Definições
na aviação
Significado Valor
Destruição dos equipamentos.
Catastrófico Múltiplas mortes. A
Uma redução importante das margens de segurança operacional,
dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não
Crítico podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. B
Lesões sérias.
Graves danos ao equipamento.
Uma redução significativa das margens de segurança operacional,
uma redução na habilidade do operador em responder a condições
operacionais adversas como resultado do aumento da carga de
trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. C
Significativo Incidente sério.
Lesões às pessoas.

Interferência.
Limitações operacionais.
Pequeno Utilização de procedimentos de emergência. D
Incidentes menores.
Insignificante Consequências leves. E

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Índice de tolerabilidade
ao risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as


Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com


mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A,
Aceitável.
1B 1C, 1D, 1E

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Controle / Mitigação
dos riscos
 Mitigação – Medidas que eliminam o perigo
potencial ou que reduzem a probabilidade ou a
severidade (gravidade) do risco.
 Mitigação do Risco = Controle do Risco
(Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar,
aliviar).

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Estudo de Caso

Pista de Aeródromo em má condição


de conservação

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Relato Recebido
Trata-se de uma pista de aeródromo em má condição de
conservação, com buracos no pavimento, desníveis, sem grooving
e emborrachada.
Segundo o relato recebido de um comandante, a aproximação
para o pouso foi feita com flap 40 e autobrake em máx. A aeronave
tocou na pista a aproximadamente 200 m da cabeceira 25, quando
foi percebida a ineficiência do autobrake, tendo em vista o
deslizamento da aeronave na lâmina d’água até a intersecção da
pista.
O comandante informou, ainda, que engenheiros que
trabalhavam na feitura no grooving próximo à cabeceira 07,
coincidentemente onde a aeronave começou a parar,
mencionaram que durante a manhã, uma outra aeronave de uma
congênere havia reportado que a pista estava escorregadia,
informação que não foi repassada nem pelo CTR, nem pela TWR.
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Pista Irregular

Área do Grooving
Cabeceira 07

200 m da Cabeceira 25

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Análise do Risco
Do relato recebido pede-se avaliar:

 Tipo de Operação
 Perigo Genérico
 Componentes Específicos do Perigo
 Consequências Relacionadas com o Perigo
 Defesas Existentes para Controlar os Riscos
 Índice de Risco

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Análise do Risco

Tipo de Operação (Operador Aéreo)


 Pouso.

Perigo Genérico
 Pista irregular (devido a má conservação).

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Análise do Risco
Componentes Específicos do Perigo
 Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.
Consequência(s) Relacionada(s)
 Perda de controle da aeronave no solo com possível saída
da pista e choque com obstáculos nas proximidades da
cabeceira 07.
Defesa(s) Existente(s) para Controlar os Riscos
 Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de
aquaplanagem.
Índice de Risco
3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
do risco
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as


Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com


mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A, Aceitável.
1B 1C, 1D, 1E

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Análise do Risco

Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.

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Análise do Risco
Componentes Específicos do Perigo
 Emborrachamento.

Consequência(s) Relacionada(s)
 Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando
derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da
pista.

Defesas Existentes para Controlar os Riscos


 Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de
aquaplanagem.
Índice de Risco
3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
do risco
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as


Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com


mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A, Aceitável.
1B 1C, 1D, 1E

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Análise do Risco

Área próxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnível e


emborrachada.
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Análise do Risco

Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista.

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Análise do Risco
Componentes Específicos do Perigo
 Desníveis no pavimento.

Consequência(s) Relacionada(s)
 Formação de lâminas d’água sob condições de chuva,
podendo ocasionar aquaplanagem e possível estouro de
pneu.
Defesas Existentes para Controlar os Riscos
 Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de
aquaplanagem.
Índice de Risco
3C - Aceitável com mitigação do risco.
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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
do risco
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as


Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com


mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A, Aceitável.
1B 1C, 1D, 1E

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Análise do Risco

Área próxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnível.

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Análise do Risco

Estouro de pneu devido à aquaplanagem.

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Mitigação do Risco
Componente Específico do Perigo: buracos em vários pontos da área de
movimento da pista.
Consequência: Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista
e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07. (3A - Inaceitável sob as
circunstâncias existentes)

Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis


 Reparos no pavimento da área de movimento da pista (Adm. Aeroportuária).
 Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).

Índice de Risco Resultante:


2A - Aceitável com mitigação do risco.

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Mitigação do Risco

Grande reparo na área de toque próxima a cabeceira 25.

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
do risco
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as


Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com


mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A,
Aceitável.
1B 1C, 1D, 1E

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Mitigação do Risco
Componente Específico do Perigo: Emborrachamento.
Consequência: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da
aeronave e possível saída dos limites da pista. (3A - Inaceitável sob as circunstâncias
existentes)

Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis


 Emitido um Flight Alert para aquele aeroporto com restrições operacionais
para pista molhada (Empresa Aérea):
 Pouso: Auto brake máximo, Flap 40, operação exclusiva do comandante.
 Decolagem: proibida a utilização de potência reduzida e o abastecimento
econômico nos voos com origem ou destino àquela localidade.
 Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).

Índice de Risco Resultante:


2A - Aceitável com mitigação do risco.
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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
do risco
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as


Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com


mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A,
Aceitável.
1B 1C, 1D, 1E

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Mitigação do Risco

Componente Específico do Perigo: Desníveis no pavimento.


Consequência: Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo
ocasionar aquaplanagem com possível estouro de pneu. (3C - Aceitável com mitigação do
risco)

Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis


 Nivelamento dos remendos da pista (Adm. Aeroportuária).
 Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).

Índice de Risco Resultante:


2C - Aceitável com mitigação do risco.

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
do risco
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E

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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as


Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com


mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A,
Aceitável.
1B 1C, 1D, 1E

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Mitigação do Risco
Ações Futuras Desejadas
 Reforma em toda a pista (Adm. Aeroportuária).
 Conclusão da implantação do Grooving na pista (Adm.
Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante:
 Consequência 1: Perda de controle da aeronave no solo com
possível saída da pista e choque com obstáculos nas
proximidades da cabeceira. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)
 Consequência 2: Diminuição do coeficiente de atrito,
ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos
limites da pista. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)
 Consequência 3: Aquaplanagem com possível estouro de pneu.
(2C – Tolerável / 1C – Aceitável)
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Obrigado!

Gerência-Geral de Análise e Pesquisa da Segurança


Operacional – GGAP
FLAVIO JOSÉ DE ALMEIDA
E-mail: flavio.almeida@anac.gov.br
Tel.: (21) 3501-5245