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PREMATURIDAD

Estrategias Para Atenuar


Su Impacto Neonatal
Dr. Pedro Saona Ugarte
Presidente APDTF
Presidente Sección Peruana ACOG
Profesor UPCH
PARTO PRETERMINO
AGENDA

• Definición
• Patogénesis
• Factores de Riesgo
• Prevención
PARTO PRETERMINO
DEFINICION
• Según la OMS corresponde a:
“Los embarazos que terminan
después de las 20 semanas y antes
de las 37 semanas completas de
gestación, o menos de 259 días
desde la última menstruación”.
PARTO PREMATURO
EPIDEMIOLOGIA

• Se estima que entre el 5 y 11% de todos


los partos son prematuros
• Sin embargo es responsable del 60 al
80% de las muertes neonatales de los
recién nacidos sin malformaciones.
Clasificación por edad gestacional:

• Leve: 32-37 semanas (85%)


– leve (tardío) 34-36 sem. 6 días
– moderado 32-33 sem. 6 días
• Severo: 28-31 sem, 6 días (10%)
• Extremo: 20-27 sem. 6 días (>5%)
NVSS
Clasificación por presentación clínica:

• Espontaneo (23.2%-64.1%)
• Complicado con RPM (7.1% - 51.2%)
• Indicación médica (8.7% - 35.2%)
– Materna
– Fetal
• Indicación Materna:
–Hipertensión inducida por la
Gestación
–Enfermedad médica o condición
crónica
–Complicación obstétrica
–Hemorragia ante-parto
• Indicación Fetal:
–RCIU
–Condición fetal inestable
–Malformación fetal
–Embarazo Múltiple
PARTO PREMATURO ESPONTANEO

• Contracciones regulares y cambios cervicales


antes de 37 semanas

• Parto prematuro idiopático


• Ruptura prematura pretérmino de membranas
• Incompetencia cervical
Mortalidad Perinatal y Edad Gestacional
( Mercer BMM. Obstet Gynecol 101:178, 2003.)
PARTO PREMATURO
COMPLICACIONES NEONATALES
• Complicaciones Pulmonares
– Su frecuencia disminuye 50% con uso de
corticoides anteparto
– Surfactante disminuye barotrauma y mejora
función pulmonar
– No disminuye frecuencia de Displasia Bronco
Pulmonar (enfermedad pulmonar crónica del
prematuro)
PARTO PREMATURO
COMPLICACIONES NEONATALES
• Sistema Nervioso Central
– Hemorragia Intra-ventricular (Hidrocefalia 25 a
33%)
– Infarto hemorrágico periventricular (hemiplegia
espástica puede haber compromiso intelectual)
– Leucomalacia periventricular (Diplegia espástica
simétrica compromiso intelectual y cognitivo)
PARTO PREMATURO
COMPLICACIONES NEONATALES
• Enterocolitis Necrotizante
– Correlaciona con cardiopatía congénita, RCIU,
asfixia y ex-sanguíneo transfusión
– Compleja relación entre isquemia, infección,
contenido intra-luminal y defensa inmadura del
prematuro
– Puede ser una presentación del sindrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
PARTO PREMATURO
COMPLICACIONES NEONATALES
• Retinopatia del Prematuro
– Proceso de neo-vascularización anormal
debido a prematuridad extrema, hiperoxia e
isquemia de la retina
– Casos severos con desprendimiento de retina y
ceguera son más frecuentes en RN con < 1000
gms
Resultado Neonatal Adverso
Según Tiempo de Gestación al Parto

Adapted from Tita AT, et al. NEJM 2009;360:111


PARTO PRETERMINO
PATOGENESIS
Patogénesis.
• Activación idiopática temprana del trabajo de
parto normal.
• Resultado de algún mecanismo patológico:
– Disminución brusca de los niveles de
progesterona.
– Liberación de oxitocina.
– Activación decidual prematura (infección)
Causas de nacimiento prematuro
Lesiones inflamatorias no Desordenes del Desordenes
Infección aguda vasculares crecimiento mecánicos

Inflamación
crónica
Autocrina/paracrina Metaloproteinasas de
la matriz + TIMPS
Hormonas/citoquinas
Stress
materno Incremento degradación de la
matriz

Disminución de la fuerza tensional

Labor prematura Maduración


RPM cervical

BIOLOGY OF REPRODUCTION 63, 1575–1579 (2000)


Colonización Bacteriana
Coriodecidual (endotoxinas y
exotoxinas)
Respuesta tisular Respuesta
fetal materna
Corioamnion y
placenta

Feto Decidua
Dehidrogenasa
prostaglandinica
Citokinas y
CRH coriónica
quemoquinas

Producción de Prostaglandinas Infiltración


Cortisol adrenal
neutrofílica
MMP
Debilitamiento y
rotura de
corioamnion Maduración
Contracciones
miometriales cervical

Parto
prematuro
Infección y PP.
• Infección de la decidua, membranas ovulares
y líquido amniótico se asocia con PP.
• Coriamnionitis clínica complica 1-5% de los
embarazos a término y hasta 25% de los
pretérmino.
• Mayor incidencia de corioamnionitis
histológica en PP que en los a término.
PARTO PREMATURO
INFECCION COMO FACTOR ETIOLOGICO

• Goldenberg y cols. Infección intrauterina y Parto


Prematuro. N Eng J Med 2000; 342: 1500-7.
• 80% de mujeres con parto < 30 semanas
presentan bacterias en líquido o membrana
amniótica vs 30% de embarazos > 37 semanas
• Gérmenes: Ureaplasma u., Mycoplasma h.,
Bacteroides sp y Gardnerella vaginalis
PARTO PREMATURO
INFECCION COMO FACTOR ETIOLOGICO

• Goldenberg y cols. Infección intrauterina y Parto


Prematuro. N Eng J Med 2000; 342: 1500-7.
• 80% de mujeres con parto < 30 semanas
presentan bacterias en líquido o membrana
amniótica vs 30% de embarazos > 37 semanas
• Gérmenes: Ureaplasma u., Mycoplasma h.,
Bacteroides sp y Gardnerella vaginalis
Lodo del líquido amniótico

Espinoza J, Goncalves LF, Romero R, et al. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid
“sludge” in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;25:346-52.
PREDICCION DE PARTO
PREMATURO
PREDICCIÓN DE PARTO PREMATURO

FACTORES DE RIESGO
Parto Pretérmino
y Factores de Riesgo

• Factores de riesgo reversibles e irreversibles

• Eliminar factores de riesgo reversibles antes o


tempranamente en el embarazo podría evitar
el parto pretermino
Parto Pretérmino
y Factores de Riesgo

• No se ha probado causalidad solo asociación,


• algunas complicaciones obstétricas requieren
“cofactores”
• Algunos partos prematuros ocurren sin FR
• No se ha encontrado un modelo animal
Factores de Riesgo Clínicos
Son Parcialmente Útiles

• Más del 50% de las mujeres con Parto Pre -


termino no tienen factores de riesgo
identificables.
(Kramer MS. Bull WHO 1987;65:663-737)

• Alrededor del 66% de mujeres con factores de


riesgo No Presentan Parto Prematuro
(Nageotte MP, et al. Am J Obstet Ginecol. 1994;170:20-5)
FACTORES DE RIESGO
– Antecedente de parto
prematuro
– Malformaciones fetales
– Pérdidas fetales previas
– IMC bajo
– Embarazo múltiple
– Hemorragia del II° T
– Trabajo físico
– Estrés psico-social
– Tabaco, drogas, estilo
vida
FACTOR REPRODUCTIVO
PARTO PREMATURO PREVIO
• Parto prematuro como factor de riesgo:
– Estudios hospitalarios años 70: 25% a 33%
– Estudios poblacionales lo sitúan en 15%
– En Noruega se ha estimado el RR de acuerdo a la
edad gestacional del embarazo previo:
• 16-27 semanas RR 20.5
• 28-35 semanas RR 5.0
• 36-38 semanas RR 2.1
EMBARAZO MULTIPLE COMO FACTOR ETIOLOGICO
DE PARTO PREMATURO

• Duración promedio de embarazo multiple:


– gemelos 37 semanas
– triples 33.5 semanas
– cuádruples 31.5 semanas
• Proporción de prematuros (<37 sem.)
– 40% de gemelos
– 100% triples y cuádruples
Estilos de Vida
• Trabajo y actividad física
• Alimentación
• Peso corporal
• Tabaquismo
• Abuso de sustancias
• Estrés
PARTO PREMATURO
ESTRÉS COMO FACTOR ETIOLOGICO

• El estrés se percibe como una potencial


amenaza al bienestar del organismo
• Se produce una respuesta adaptativa con
el objeto de recobrar la homeostasis
• La respuesta comprende un complejo
mecanismo neuro-endocrino
PARTO PREMATURO
ESTRÉS COMO FACTOR ETIOLOGICO
• Liberación de hormona liberadora de
Corticotrofina (Hipotálamo)
• Estímulo de neuronas simpáticas autonómicas
de NA
• Elevación de Corticoides y Catecolaminas
inter-actúan para mantener la homeostasis
Herrera y cols. Nivel de estrés psicosocial y mala
evolución de embarazo (PP 32 e HIG 6) Stress Med
1988;449-56

• Criterio RR IC95%
• Estrés bajo 0.2 -------
• Disfunción familiar 3.0 1.4-12.5
• Estrés elevado 5.1 1.7-15.6
• Ansiedad severa 4.7 1.1-20.1
• Estrés severo sin apoyo 10.2 1.3-79.0
Moutquin y cols. Evolución retrospectiva de esfuerzos
para prevenir PP en Canada 1979-1999. Mat Child
Health 1999;393-7.

• Criterio Estresante RR IC95%


• Complicación embarazo 5.2 2.3-11-8
• Mortalidad fam. cercano 4.8 2.1-11-5
• Problemas con hijos 3.3 1.1-10.5
• Disrrupción familiar 1.2 0.3-3.6
• Violencia en embarazo 0.5 0.1-2.2
• Ausencia pareja 2.1 0.5-10.0
• Inseguridad económica 0.8 0.3-2.1
PREDICCION DE PARTO PREMATURO

LONGITUD CERVICAL
ULTRASONIDO
Iams JD et al.
N Engl J Med 1996;334:567-573
Longitud cervical y riesgo de
Parto Prematuro espontáneo
Iams JD, Goldenberg JL, y col. NEJM 1996;334:567-73

RR (IC) Percentil de LC Longitud

1.98 (1.2-3.27) < 75th% 40 mm


2.35 (1.42-3.89) < 50th% 35 mm
3.79 (2.32-6.19) < 25th% 30 mm
6.19 (3.84-9.97) < 10th% 26 mm
9.49 (5.95-15.15) < 5th% 22 mm
13.99 (7.89-24.78) < 1th% 13 mm

50
PREDICCIÓN DE PARTO PREMATURO

FIBRONECTINA FETAL
The Peterm Prediction Study: Fetal Fibronectin
Testing and Spontaneous Preterem Birth
Goldenberg RL y col. Obstet Gynecol 1996;87(5):643-8

• 2929 pacientes en 10 centros


• Control cada 2 semanas de 22-24 a 30 sem
• Fibronectina fetal cervical o vaginal > 50 ng/ml
(+)
• Sensibilidad 63% (PP antes 28 sem)
• Especificidad 96-98%

52
PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO

ROL DE LA PROGESTERONA
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE
PARTO PREMATURO
TRABAJO DE PARTO PREMATURO
DIAGNOSTICO

 Contracciones persistentes más borramiento o


dilatación del cérvix
 Pacientes tratadas con placebo en el caso anterior
llegarán a término en el 40%
 Esta pobre correlación ocurre por que los
síntomas y signos tempranos del trabajo de PP se
presentan normalmente en el embarazo y el
examen digital del cuello es poco preciso
TRABAJO DE PARTO PREMATURO
DIAGNOSTICO

• Amenaza de parto pretérmino:


contracciones c/10 min por 1 h, con
borramiento < 50 % y dilatación < 4

• Trabajo de parto pretérmino:


Dinamica ≥ ant, pero con B >50 % y D ≥ 4
Predictores

• Tacto vaginal
• Ecografia transvaginal
• Fibronectina cervical
• Estriol en saliva
• Citoquinas cervico vaginales
• Detección cervical de phIGFBP
• Monitoreo de contracciones

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)


American family physician 2004, 57 (10)
Contracciones:
FFN (-) LC>2.5cm

• <2% chance de parto prematuro en la


siguiente semana
• 95% chance de parto >35 semanas sin terapia
• No hay necesidad de dar tratamiento

Gomez R et al, Am J Obstet Gynecol 2005


Standardized pathway for
assessing preterm labor

Consider developing pathways


for the following conditions
 PPROM
 Hydrops
 Non-reassuring FHR
 IUGR
 Vaginal bleeding
 Preeclampsia & eclampsia
PARTO PREMATURO
HACIA DONDE SE DIRIGE LA INVESTIGACION

• Evaluar el impacto de los genes en la producción de


citoquinas pro-inflamatorias responsables del parto
prematuro
• Formación de Patólogos especializados en patología
perinatal con el objetivo de determinar la etiología
de la prematuridad
• Investigar la respuesta inmunológica feto-materna
del embarazo para identificar aquella proclive al
parto prematuro
CONCLUSIONES
• La prevención del parto es un problema
complejo por su etiología multifactorial
• Su prevención va mas allá de la atención de
salud, hay consideraciones sociales y
económicas importantes
• Como profesionales debemos tratar de evitar
en lo posible los partos antes de las 39
semanas
• El parto prematuro tiene consecuencias serias
en la salud y desarrollo del neonato