Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Infectii posoperatorii si
posttraumatice:cauze si tratament

Cristina Brinzeu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
 “Cheia...

...antibioterapiei raţionale este identificarea

acelor pacienţi care necesită tratament
antibiotic şi optimizarea terapiei lor pentru a
ajunge rapid la vindecarea clincă şi
bacteriologică”

J. Garau Clin Microb Infect 2006

 Identificarea infectiilor
Cui “Cheia...
dam antibiotic?

ATB (definiţie): medicament antibacterian

...antibioterapiei raţionale este identificarea
Tratament Infecţii
acelor pacienţi care necesită tratament
antibiotic şi optimizarea terapiei lor pentru
a ajunge rapid laRisc
Profilaxie vindecarea clincă şi
de infecţie
bacteriologică”

NU
J. Garau Clin Microb Infect 2006

Gradul de colonizare
 ANTIBIOPROFILAXIA
“Cheia...
• Administarea antibioticului inaintea contaminarii
...antibioterapiei raţionale
bacteriene potentiale este
in timpul identificarea
interventiei chirurgicale
acelor pacienţi care necesită tratament
• antibioticdeşisanatate
Problema optimizarea
publica terapiei lor pentru a
USA-infectii 500000/an-(2-20% )Franta-38% din decesele
ajunge rapid la vindecarea clincă şi
pacientilor chirurgicali
bacteriologică”
• Costurile interventiei cresc intre 3800-11000$/caz
J. Garau Clin Microb Infect 2006
 “Cheia...
De ce profilaxia?

...antibioterapiei raţionale este identificarea

acelor pacienţi care necesită tratament
•reducerea
antibioticincidentei
şi optimizarea terapiei
infectiei lor pentru IC
chirurgicale a
•utilizarea
ajunge antibioticelor “adecvat” clincă şi
rapid la vindecarea
bacteriologică”
•reducerea efectelor asupra florei pacientului
mecanismelor de aparare,efecte adverse
J. Garau Clin Microb Infect 2006
 Antibioprofilaxia
Baker FG
Mai 2007

Meta-analiza 6 RCT: 1729 pacienti

Profilaxia reduce la jumatate frecventa
meningitelor post operatorii dupa craniotomie
OR 0,43 (95% CI 0,2-092; p= 0.03)

Riscul de infectie cu germeni multirezistenti ramane!

 Antibioprofilaxia

Inutila si daunatoare!
Este necesara:se face pana la externarea pacientului
Este utila si lipsita de riscuri daca respecta anumite
reguli

Elaborarea principiilor-
ALTEMEIER 1955
 Clasificarea Altemeier
Fără Cu ATB
ATB
Chirurgie curată 1-5% <1%
Chirurgie curată 5-15% < 7%
contaminată
Chirurgie contaminată > 15% < 15%

Chirurgie “murdară“ >30%

 Chirurgia curata

• Chirurgia electiva
• Fara traumatism, fara inflamatie
• Fara deschiderea viscerelor cavitare sau
contaminate
• Fara abateri de la asepsie

Craniotomie, chirurgia vertebro-spinala,

carotidei, ...
 Chirurgia curata contaminata

• Chirurgie electiva si de urgenta

• Deschiderea unui organ cavitar minim

contaminat: sinusuri

• Drenaj mecanic simplu: drenaj ventriculo -

peritoneal

• Abatere minima de la asepsie

 Chirurgia contaminata
• Traumatism deschis <4h
• Chirurgie in prezenta infectiei
• Contaminare bacteriana prin continut infectat
• Inflamatie acuta fara puroi

• Abatere majora de la asepsie

• Fracturi deschise,Plaga cranio-cerebrala

Antibioterapie
 Antibioticoprofilaxia

2006 5 RCT și17 non-RCT

2168 pacients
208 randomised ( analize separate)

Nu este demonstrata eficacitatea profilaxiei antibiotice la

pacientii cu fracturi craniene si fistula LCR
 Antibioprofilaxia

Operative Sepsis in Neurosurgery: A

Method of Classifying Surgical Cases

Narotam Pradeep K. , et al.

Martie 1994
Tucson, Arizona
 Chirurgia “murdara”

• Traumatism deschis > 4h

• Tesuturi devitalizate
• Tesuturi infectate :meningo-encefalite, abcese
• Contaminare cu corpi straini

Antibioterapie!
 Factori de risc

Legati de pacient

Legati de procedura

Legati de germeni
 PACIENT

• Status imunologic si nutritional

• Diabet zaharat,dializa cronica
• Corticoterapie,transplantati
• Spitalizare indelungata
• Fumat
 Procedura chirurgicala

• Prezenta de corp strain

• Gradul de contaminare
• Gradul de traumatizare tisulara
• Organul tinta
 Germenii
Patogen Frecventa %

Stafilococ auriu 20%

Staf. coagulazo negativ 14%

Enterococi 12%
• Virulenta
• Susceptibilitate
Escherichia colli si rezistenta
8%

• Bacterii
Psudomonasvizate: Stafilococus
aeruginosa 8% aureus, S. epidermidis,
bacili Gram negativi 7%
Enterobacter spp.

Candida albicans 3%

Streptococi de grup D 2%

Bacteroides fragilis 2%
 Clasificare Infectiilor craniene

• Infectii superficiale- pielea si t.subcutanat

• Infectii profunde-fascie,muschi

• Infectii de organ/cavitate

in primele 30 de zile; in primul an pentru

implant
 Antibioticul pentru profilaxie

• Sa fie activ impotriva germenilor vizati

• Sa fie bactericid
• Sa penetreze in tesutul interesat,cu o
farmacocinetica adaptata tipului de chirurgie

• Sa nu induca rezistenta bacteriana

SFAR – Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie

 Antibioticul pentru profilaxie

• Sa nu modifice ecosistemul
• Sa aiba toleranta buna ,efecte adverse
minime
• Sa nu fie folosit in terapie
• Sa fie ieftin

SFAR – Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999;2003

Antibioprophilaxie en chirurgie a l,hospitalSaint Louis, Mars2006
Momentul si durata administrarii

• Atb prezent in tesuturi in toata perioada cu risc,

nivelul sanguin >CMI !
• O doza cu 30 – 60 min inainte de incizie
• Administrare intravenoasa
• Interventia >3-4 ore, se repeta doza initiala
• Risc crescut : 24 – 48 h

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery.

A national clinical guideline.July 2008
 Recomandari
Profilaxia SSI :

• ghiduri proprii in fiecare spital Staphyllococcus

• administrare < 24 h o dosa aureus
S.epidermidis
• start inainte de incizie In special dupa
• adresarea germenilor frecventi craniotomie
Enterobacteriaceae
dupa drenaje
Anaerobes
mai ales dupa
plagi cranio –
cerebrale
 Medicamentele utilizate

Medicamente pentru profilaxie:

• Cefazolin
• Cefuroxim 1 doza in inductie
• Metronidazol
• Vancomicina
• Clindamicina

Se poate prelungi pana la 48 de ore.

Antibioprofilaxia in Neurochirurgie

• Chirurgie curata: craniotomie,hernie de disc

CEFAZOLIN
• Chirurgie curata contaminata:CEFUROXIM
deschiderea
sinusurilor,drenaj ventriculo-peritonal

• Chirurgia contaminata: LCR-infectat

AMPICILINA-
• Chirurgia murdara: plagi infectate,abcese
SULBACTAM
Germenii vizati: S. aureus, Stafilococul
epidermidis,anaerobi
IN CAZ DE ALERGIE -Vancomicina
 Antibioprofilaxia endocarditei
bacteriene
controversata inca
• pacient cu risc: valvulari,cardiopatii
congenitale
• se alege profilaxia endocarditei

Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulanat
Clindamicina
Controlul infectiilor chirurgicale

• Dezinfectia si asepsia adecvate

• Conditii optime in blocul operator
• Hemostaza adecvata
• Scurtarea duratei interventiei
 Masuri complementare

• oxigenoterapia perioperatorie

• controlul glicemiei

• prevenire hipotermiei

Furnary R et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in
diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999
Kurz al. N Engl J Med.1996
 Ghidurile sunt necesare

Sanford Guide 2009

US National Surgical Infection Preventions Project

Protocoles 2007.Departement d’Anesthesie – Reanimation.

Hopital de Bicetre

Antibioprophilaxie en chirurgie a l,hopital Saint Luis 2006

Scottish intercolegiate Guidelines Network.

 Antibioticoprofilaxia
-ghiduri-
Surgical SFAR1999 SANFORD 2005 Duration
intervention revised in 2004

Craniotomy Cefazolin2g Cefazoline 2g Single dose

Cross sinuses Cefazoline 2g Augmentin 1,2g Single dose

Spinal surgery Cefazolin2g Cefazolin 2g Single dose

Oxaciline 2g
Cranio- cerebral Ampicillin/Sulbactam No prophylaxis 48h or 0
wound 1,2g/6h
Shunt surgery Oxaciline 2g Vancomicine 10mg + GM Single dose
3mg intraventricularlly

Skull base fracture No prophylaxis No prophylaxis 0

 Aderenta la protocol

Aderenta buna
Complianta inca scazuta
Administarea preoperatorie-71%
Durata prelungita 35%
Antibioprofilaxie adecvata 2/3din pacienti

McCarty.D.2005The National Surgical Quality

ICAAC 2006 Improvement Program
 ANTIBIOTERAPIA
1928 – sir Alexander Fleming

descopera o substanta antibacteriana produsa

de miceliile
“Penicillium notatum”  penicilina
 INFECTIILE IN NCH

•Infectii extracraniene

•Infectii intracraniene

•Alte infectii ale pacientului NCH

 Infectii extracraniene

•Infectii ale scalpului

•Infectii subcutanate
• Osteomielite

pot fi :
–Posttraumatice
–Posttoperatorii
 Etiologia infectiilor extracraniene

• Germeni din flora cutanata :

 S. aureus
 S. epidermidis
 Gram negative sau anaerobic -rar

• Factori de risc :
 Plagi contaminate
 Fracturi comminutive
 Plagi nepenetrante punctiforme
Etiologia infectiilor extracraniene
 Riscul de infectie

Evaluating the risk

of infection
• Chirurgia-curata <1%

• Implant x2
• Chirurgia-curata cont. <5%
• Chirurgia- contaminata 10%
• Chirurgia murdara >15%
 Infectii intracraniene
• Meningite „secundare”
• Posttraumatice
• Postoperatorii -2%
• Infectii asociate cu implanturi– drenaj ventriculo-
peritoneal
• Ventriculite
• Empieme subdurale si extradurale
• Abcese cerebrale
 Infectii ale SNC

Menigita:
INCLUDE: mengita simpla, meningo-
encefalita, ventriculita
Abcese intracraniene:
Empiem extra si subdural
Abces cerebral

Infectii primare: fara sursa evidenta

Infectii secundare: postop / post TCC
 MENINGITE – diagnostic

• Simptome similare cu meningita „primara”

• Progresie-lenta
• Diagnostic:
• Markeri biologici in sange si LCR
• Cultura LCR este importanta

Mortalitate globala 30%

 MENINGITE- germeni
Pneumococ 70-85%
Haemophilus influente 0-15%
Posttraumatice Neisseria m. 0-6%
Stafilococi 0-5%
Germeni Gram- 0-5%

Stafilococi MSSA 50-60%

Postoperatorii Germeni Gram- 40-50%

Pneumococ 2-8 %
Haemophilus influente
Infectii de shunt Stafilococi MRSA 65-85%
Germeni Gram- 5-20%
 MENINGITE posttraumatice

Incidenta
TCC: 1-2%
Fracturi ale craniului: 10-20%
Fistule LCR : pana la 50% din rata infectiilor
Factori de risc:
Fistula LCR – durata fistulei
Plagi cranio-cerebrale: ne sau penetrante

Mortalitate : spre 10 %
MENINGITE asociate cu implanturi

• In special in TCC:
• Drenaj ventricular extern :
intraventricular, intraparenchimatos
•Incidenta: 0-25% din drenajul ventricular ext.
(in medie 10%)
• Factori de risc:
– Dutata mentinerii drenajului (>5days)
– Frecventa manipularii
–Sangerarea intraventriculara
 Managementul meningitei
posttraumatice
Terapia antibiotica empirica:
Vancomicine 500-750mg/6h plus
Ceftriaxon 2g /12h
Cetazidim 2g/8h
Meropenem 2g/8h(Imipenem 500-1000mg/6h)

ANTIBIOGRAMA
Profilaxia nu e dovedita
Tratamentul chirurgical al fistulei
 PACIENT

Streptococus pneumonie Vancomicina

Haemofilus influente
Streptococus agalactie
Escherichia coli Ampicilina
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes PEN.G

Cefalosporine III
 Infectii ale SNC-intracraniene
Empiemul subdural si epidural

Diagnostic:

Examinare clinica si imagistica

Microbiologie:
– culturile din LCR sunt frecvent negative

–culturile din aspirate sunt in 30% din cazuri negative

– Anaerobii sunt frecventi

 Infectii ale SNC-intracraniene
Abcesul cerebral
Semne clinice : cefalee, febra,semne de
focar
Imagistica : sugestiva

Hemocultura preoperatorie,daca sepsisul este prezent

Prelevarea intraoperatorie :
Anaerobes!
Aerobes
Fungi
-flora mixta-greu de evidentiat-
 Infectii intracraniene-abces
GERMENII INCRIMINATI
FACTORII DE RISC
Sinuzitele Streptococi aerobi/anaerobi

Otite Bacteroides,Enterobacteriacee,
Piocianic
Post NCH Staf.aureus, Staf.epidermidis
Post traumatic Enterobacteriacee,
 Infectii intracraniene-abces
10 - 20% din abcesele cerebrale sunt
posttraumatice

Factori de risc :
• Corpuri staine intracraniene : plagi penetrante
• Plagi cranio- cerebrale ! Fragmente osoase
• Plagi punctiforme
• Fistule LCR
• Post operatorii-fixarea haloului
 Infectii extracraniene
Tratament chirurgical:
A. Punctie si aspiratie
B. Indepartare chirurgicala- excizie
C. combinarea metodelor
Vancomicine plus
Cefepim
Cetazidim
• Terapie antibiotica empirica: Meropenem
Imipenem
• Terapie dupa cultura si antibiograma
 Infectii extracraniene

INFECTII PULMONARE
Traheobronsita acuta
Pneumonia comunitara acuta-PCA
Pneumonia nozocomiala-PN
INFECTIILE TRACTULUI URINAR
Cistita
Pielonefrita
 SEPSIS

SIRS +INFECTIE=SEPSIS
MSOF Sepsis +
Insuficienta de organ ( respiratorie,
= insuficienta multipla de organerenala..)
Sepsis sever Hipoperfuzie tisulara : acidoza lactica,
alterarea constientei,oligurie
alterarea functionalaHipotensiune
multiorganica
Sepsis sever + hipotensiune
Soc septic
datorata SIRS sau SEPSISULUI
necorectata de refacerea volemica
Se poate corecta cu subst. vasoactive
 Principii de baza

• Profilaxia „medicala” nedovedita

• Profilaxia prelungita selecteaza rezistenta
• Cultura si examen direct LCR pot fi utile
• HIC omoara (nu neaparat sepsisul)
• Infectie primara  analiza HIV/TBC
• Penetrabilitatea conteaza
• Tratament prelungit