PUBERTAD Y

CLIMATERIO
Dra. Vanessa Ramírez López
vyrl28@gmail.com

Ginecología y Obstetricia
 Pubertad y Climaterio
• 1º Definición de Pubertad
• 2º Cambios en la Pubertad
• 3º Bases Endocrinológicas en la Pubertad
• 4º Exploración Ginecológica
• 5º Patología de la Pubertad
• 6° Definición de Climaterio
• 7° Fisiología del Climaterio
• 8° Patología y Riesgos del Climaterio
• 9° Tratamiento
NIÑEZ
Desde el Nacimiento hasta la
adolescencia.
Infancia: hasta los 7 u 8 años
Puericia: hasta los 12 ó 13 años
 PUBERTAD
Maduración
cognitiva

Psicosocial

Biológica
ADOLESCENCIA

Etimológicamente, el término pubertad

proviene del latín “pubere” que significa
pubis con vello.
 ETAPA PUBERAL (8-13 años)

• Etapa de transición entre la infancia y la edad

adulta.
• Período final del crecimiento y maduración del
niño en el que se alcanza la capacidad
reproductiva.
 DEFINICIÓN
• Secuencia de cambios físicos, psicológicos,
intelectuales y sociales.
• Período durante el cuál tiene lugar la
maduración de los órganos genitales y la
diferenciación de los caracteres sexuales
secundarios (mama, vello púbico, menarquia
y el desarrollo pondoestatural
ADRENARQUIA GONADARQUIA PUBARQUIA
• CORTEZA • GÓNADAS POR LA • VELLO PÚBICO
SUPRARRENAL - Hipófisis
Andrógenos

TELARQUIA MENARQUIA
ESPERMARQUIA
Primera
Tejido Mamario Primera eyaculación
menstruación
PUBERTAD
CLÍNICA: CAMBIOS EN LA PUBERTAD

• CAMBIOS GENITALES INTERNOS Y

EXTERNOS
• Aumento grasa de Monte de Venus
• Aumento de labios mayores y menores
• Engrosamiento del himen
• Aumento long. y amplitud de vagina
• Presencia B.Doderlein, PH ácido
• Rel. cuerpo uterino/cuello: 2/1
• Aumento volumen ovarios
• En las niñas la
estimulación estrogénica
de la mucosa vaginal
provoca una leucorrea
fisiológica que por lo
general comienza 6 a 12
meses antes de la
menarquia.
• ETAPAS DE MADURACIÓN SEXUAL -
TANNER
• TALLA Y ESTRUCTURA ÓSEA

• 20% de la estatura adulta se acumula durante la

pubertad.
• Las extremidades crecen antes que el tronco
(más en la pubertad tardía).
• Aceleración del crecimiento 0.5 años antes de la
menarquía.
• Velocidad pico de crecimiento las ♀ 9 cm/año y
♂ 10.3 cm/año
• Las dimensiones de los huesos
aumentan antes que su densidad ósea
• La mitad del calcio corporal total se obtiene en
la pubertad, las ♀ 50% menos que ♂ → mayor
riesgo de fractura.
• MADURACIÓN PUBERAL
Aparecen caracteres sexuales secundarios

• Primera característica sexual: Telarquia

• Pubarquia

• La menarquia se da en promedio 2.6 años después del

inicio de la pubertad.

• Menarquia 12.5 promedio en Perú

 FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD
• Los cambios hormonales durante la pubertad son debidos a la
interacción entre SNC, hipotálamo, hipófisis, gónadas y
suprarrenales con la influencia de factores genéticos y
ambientales.

• Cambios transinápticos:
– Aumento de los estímulos excitatorios de las neuronas secretoras de GnRH:
vía glutamato y vía kisspeptina.
– Disminución de los estímulos inhibitorios: por neuronas gabaérgicas,
neuronas productoras de sustancias opioides
• Cambios en células gliales: las células gliales contribuyen a la activación de
la secreción de GnRH por dos mecanismos:
– A través de la liberación de factores de crecimiento, que actúan sobre
receptores de las neuronas productoras de GnRH (factor de crecimiento
transformador tipo b [TGFb], factor de crecimiento epidérmico [EGF] y factor de
crecimiento similar a la insulina tipo 1 [IGF-1]).
BASES ENDOCRINOLOGICAS DE LA
PUBERTAD
 Relación entre el estado nutricional y
la pubertad
• La obesidad se relaciona con adelanto puberal y la
desnutrición con retraso puberal.
LEPTINA

Hormona sintetizada El péptido ghrelina,

en el tejido adiposo, factor orexígeno
tiene un papel secretado en las
favorecedor del células oxínticas del
estómago, parece que
desarrollo puberal, por inhibe la secreción de
su acción a nivel de gonadotrofinas.
las neuronas

GHRELINA
kisspeptina.
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

• Conocimiento, comunicación, tiempo, paciencia,

suavidad, instrumental adecuado
• Presencia de la madre y asistente(niña).
• Colaboración voluntaria de la niña
• Exploración bajo anestesia
• Tacto recto abdominal.
 EXPLORACION CLINICA
• La posición adecuada para la exploración puede ser de
litotomía (en niñas mayores) o como la de “rana”.
• En las niñas más pequeñas, sentaremos a la madre en la
mesa de exploración – manteniendo la postura descrita o
bien hiperflexionando los muslos de la niña sobre el
abdomen.
Son indicación absoluta de realización de la
exploración completa:

1. Hemorragias vaginales en periodo de reposo

hormonal (antes de la pubertad)
2. Flujo vaginal recidivante o sanguinolento
3. Sospecha de cuerpo extraño vaginal
4. Sospecha de tumor ginecológico
INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA

• Complementar la exploración ginecológica.

• Dolor abdominal de origen desconocido.
• Amenorrea primaria, si existe un aparato genital
interno potencialmente funcional. Sd. Rockitanski.
• En la pubertad precoz, endometrio engrosado si
existe estrogenización, ovario con más de 6 folículos
y tamaño>3cc)
• En los procesos expansivos de la pelvis menor.
PATOLOGIAS Y RIESGOS
DE LA PUBERTAD
 ADRENARQUIA PREMATURA
IDIOPÁTICA
• Aparición de vello púbico y/o axilar y/o aumento del olor
corporal antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en
niños.
• Predominio femenino (relación 9:1).
• La talla puede estar por encima de la talla genética
• Maduración temprana de la glándula suprarrenal, con un
aumento de la producción de DHEA
• No requiere tratamiento, pero se debe descartar la
existencia de hiperplasia suprarrenal congénita o de
tumores productores de andrógenos (origen ovárico o
suprarrenal).
 PUBERTAD PRECOZ
• Es la aparición de los caracteres sexuales secundarios
antes de los 8 años en las niñas y 9 en los varones y
su etiología abarca una serie de patologías diferentes
tanto en su origen como en su evolución.
 Puede ser:
• I)Verdadera o completa: activación temprana completa de
todo el eje HHO
• II) Incompleta o pseudo-pubertad
a)Isosexual: fuente anormal periférica de acción
estrogénica.
b)Heterosexual: acción androgénica
• III)Formas parciales
a)Telarquia prematura
b)Pubarquia prematura
Etiología
• Antecedentes familiares de pubertad temprana, su talla
se sitúa en percentiles elevados de talla (>percentil 90-
97)
• Antecedente de PEG
• Adopción: las niñas adoptadas presentan mayor riesgo
• Obesidad: entre las niñas hay mayor riesgo de adelanto
puberal, sobre todo en las que engordan a partir de los 6
años de edad

Estos pacientes no precisan tratamiento, ya que no hay

evidencia de que frenar la pubertad pueda mejorar la talla
adulta.
Consecuencias negativas de la pubertad precoz:

- Incremento del riesgo de cáncer de mama.

- Abuso de sustancias ilícitas, de alcohol y tabaco.
- Mayor riesgo de violencia o abuso sexual.
- Inicio más temprano de actividad sexual.
- Psicopatías.
- Ansiedad y mayor predisposición a suicidios.
- Embarazo precoz.
- Talla baja.
 PUBERTAD TARDÍA
• Ausencia de eventos puberales normales a una edad
superior en 2.5 años de la edad promedio de su
ocurrencia:

• Ausencia de menarquia a los 16 años

• Ausencia de telarquia a los 13 años
• Puede ser constitucional (familiar)
 TELARQUIA PREMATURA AISLADA

• Desarrollo mamario uni o bilateral antes de los 8 años, sin

evidencia de otros signos de pubertad.
• Incidencia 21,2 casos por 100.000/año
• Presentación entre los 5 y 7 años
• Etiología: activación transitoria parcial del eje H-h-g con
aumento de FSH; fallo de la involución folicular con o sin
formación ovárica quística; sensibilidad excesiva del
tejido mamario a la misma cantidad de estrógenos; y
contaminantes ambientales (disruptores endocrinos) con
actividad estrogénica.
• Proceso autolimitado que tiende a la regresión
espontánea.
 ANEMIA
• La Anemia y la deficiencia de Hierro más
frecuente en las niñas.
• Niñas entre 12 a 15 años afecta al 21% y en los
varones al 13%.
• Diferencias debido a la producción de
andrógenos en los varones y a los sangrados
menstruales e ingesta de hierro insuficiente en
las niñas.
 GINECOMASTIA
• Se presenta en la mitad de los niños
• Edad promedio 13 años y persiste durante 6 a 18
meses
• Causa más frecuente Idiopática
• D/C: medicamentos,
hipogonadismo, tumores
gonadales e hipertiroidismo

• No precisa tratamiento y se debe tranquilizar

al joven.
• Resolución espontánea en 2-3 años..
• El tratamiento quirúrgico está indicado
cuando no regresa
 ACNÉ

Comedones
Pápulas La gravedad se ha
Cara y parte superior
relacionado con ↑
Pústulas del tronco
DHEA
Nódulos
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
• Aumenta el riesgo de fractura.
• El grado de escoliosis progresa debido al crecimiento del
esqueleto axial.
 TRASTORNOS GINECOLÓGICOS

• Más de la mitad de la niñas presentan 10 ó más

períodos al año.
• 1 año después de la menarquia sólo la mitad
ovula con regularidad
• Las hemorragias disfuncionales son frecuentes
por anovulación.
 SEXUALIDAD
• Las adolescentes sexualmente activas son el grupo de
mayor riesgo para ITS.
• Factor anatómico es la coexistencia en el exocérvix de
células columnares y células escamosas en la ZT.
• Aumenta el riesgo de infección por Chlamydia como por
virus.
CLIMATERIO
 EPIDEMIOLOGÍA
• Según el censo nacional del año 2005, la población nacional
fue de 27 millones de habitantes, las mujeres mayores de 45
años representaron más de 2 700 000.
• En los EE UU, más de 30% de la población femenina es
posmenopáusica; con el tiempo, este porcentaje deberá
incrementarse. En Europa, se estima que 12,3% de
habitantes tiene más de 64 años.
• Las estadísticas de la OMS muestran que en pocos años se
alcanzará la cifra mundial de 750 millones de mujeres
posmenopáusicas, La longevidad actual de la mujer
posmenopáusica puede constituirse en más de 33% de la
vida de la población femenina.
El aumento de la esperanza de vida en los últimos 150 años
 CLIMATERIO

• Periodo de tiempo durante el cuál se pasa de la vida

reproductiva a la post-reproductiva ajustándose a un
medio hormonal y emocional diferentes y que puede
iniciarse 2 a 8 años antes de la fecha de la
menopausia y finalizarse 2 a 6 años después de ésta.
 MENOPAUSIA

• Cese permanente de las menstruaciones que resulta de

la pérdida de la actividad folicular ovárica. Se reconoce
tras 12 meses consecutivos de amenorrea, por lo
que el diagnóstico siempre es retrospectivo.
• La menopausia que ocurre antes de los 40 años de edad
se considera prematura, tanto si se produce de forma natural
o como resultado de cirugía o alguna otra intervención.

• La menopausia es un evento natural e inevitable que ocurre

en promedio a los 51 años de edad en mujeres caucásicas
blancas, existiendo variaciones étnicas y regionales.
DEFINICIONES
 PERIMENOPAUSIA
• Período inmediatamente anterior a la menopausia
(cuando comienzan las manifestaciones
endocrinológicas, biológicas y clínicas indicativas de que
se aproxima la menopausia) y, como mínimo, el año
siguiente a la menopausia.
 TRANSICION MENOPAUSICA
• Período de tiempo antes del último período
menstrual, cuando la variabilidad del período
menstrual aumenta.
 MENOPAUSIA
• Cese de la menstruación como resultado de la pérdida de
la función ovulatoria, es un suceso natural, parte del
proceso normal del envejecimiento.
• Determinado genéticamente, ocurre a una edad promedio
de 51 años.
• No se relaciona con la raza ni el estado nutricional.
 PERIODO DE LA POSTMENOPAUSIA
• Puede constituirse más del 33% de su promedio de vida.
• Las mujeres son vulnerables a trastornos por deficiencia
de Estrógenos (Ej. Osteoporosis y enfermedades
cardiovasculares)
La regresión de la dotación folicular…
4 meses
6 – 7 millones
99%quiescente

Nacimiento
1 – 2 millones

Menarquía
300.000 a 400.000

Menopausia
debajo de los 1000
ENDOCRINOLOGIA DEL CLIMATERIO
• FENOMENOS HORMONALES PERIMENOPAÚSICOS:
• Proceso progresivo de envejecimiento ovárico.
• Disminución de los folículos produce ciclos irregulares y
posterior cese.
• Declive del feedback negativo por el ovario, ascensos
leves de FSH, los ciclos se alargan en la selección y
crecimiento del folículo
• Ciclos ovulatorios/anovulatorios
• FSH > 25mUI/ml y progesterona disminuída en la fase
lútea.
• FENOMENOS HORMONALES POSMENOPAÚSICOS:
• Incremento de la FSH 10 – 20 veces y de la LH 3 veces
• Ovario de menor tamaño por la depleción folicular
• El ovario producirá testosterona fundamentalmente
Fenómenos hormonales
perimenopaúsicos
 CLÍNICA
• Síntomatología de instauración temprana:

Alteraciones Síntomas Cambios Astenia,

Alteración en
menstruales vasomotores Neurológicos Insomnio
la Sexualidad
(90%) 80% centrales (40%)
TRASTORNOS MENSTRUALES
50% mujeres manifiesta menstruación irregular
durante la transición menopaúsica

Hemorragia anormal

Hemorragia anovulatoria Cáncer

endometrial
Hiperplasia endometrial Leiomiomas uterinos

Frecuencia
global 0.1%
Neoplasias dependientes
Embarazo
de estrógenos
CAMBIOS DE LA TERMORREGULACIÓN
CENTRAL

Frecuencia
Sintomas
Bochornos, calores y diaforesis nocturna.
vasomotores

11-60% Transición menopaúsica

50% Después de la menopausia

85% sigue padeciendo los

2 años antes de la FUM
durante mas de un año.
FACTORES DE RIESGO PARA LOS
SINTOMAS VASOMOTORES

Menopausia quirúrgica 90% padecer bochornos durante el primer años después de la ooforectomia.

Raza/grupo étnico Negra > caucásicas > asiáticas

Masa corporal Factores de riesgo:

Menopausia precoz
Tabaquismo

Concentraciones bajas
estradiol

Sedentarismo
• Sintomatología de instauración a medio plazo:

Alteraciones Urogenitales

- No hay desarrollo completo de todas las capas celulares del

epitelio vaginal ( desaparecen las células superficiales, se
reduce las intermedias queda solo la basal y la parabasal.
- Pérdida de colágeno, tej. Adiposo, disminuye
vascularización y secreción.
- Adelgazamiento y fragilidad.
- Ph vaginal alcalino
- Pérdida de la capacidad de contracción y tono muscular del
suelo pélvico (IUE)
HISTEROSCOPIA
Alteraciones Urogenitales

Prurito
Sequedad Dispareunia
vaginal

Incontinencia
Urgencia
Disuria Urinaria de
Miccional
Esfuerzo
 Alteraciones
Cardiovasculares
- Primera causa de muerte en mujeres
mayores de 55 años.
- Al caer los estrógenos, se eleva el colesterol
de densidad baja (LDL) y disminuye el
colesterol de densidad alta (HDL); esto
favorece la formación de las placas de
ateroma y la progresión de la ateroesclerosis
coronaria.
• Sintomatología de instauración
tardía
• Osteoporosis:
 Osteopenia y osteoporosis
Fisiopatología
Pierde efecto regulador sobre la resorción
Estrógenos disminuyen
ósea.

No hay formación hueso

Resorción ósea Se acelera nuevo.

Consumo bajo de calcio

Activa
Niveles bajos PTH
osteoclastos
calcio ionizado
• Dolor Articular:
• Prevalencia hasta el 50%.
• Clínica:
• Molestias articulares en las falanges
• Cuadro generalizado con afectación de pies, hombros , rodilas y caderas

• Dx. De exclusión
 OTROS SÍNTOMAS:
• Declive de la - Caída brusca a partir
de los 40 años
fertilidad:
- Aumento de abortos
espontáneos,
anomlías
cromosómicas,
complicaciones
obstétricas
- Incremento de la FSH
y disminución de las
Inhibinas
• Cambios en la piel:
• El envejecimiento y la
disminución de
estrógenos causa:
• Disminución del
colágeno
• Adelgazamiento y
debilidad de la piel
• Arrugas, piel seca,
lentigos
• Masa ósea y colágeno
disminuyen en
paralelo
 RIESGOS EN EL CLIMATERIO
• SOBREPESO /
OBESIDAD
• Peso corporal aumenta
con la edad ( Mayor
entre los 55 y 65 años)
• Aumenta el riesgo de
DM2, ECV, artrosis,
Cáncer.
• Las post menopaúsicas
aumenta circunferencia
abdominal y la grasa
visceral.
 Cáncer de Mama y TRH
FACTORES DE RIESGO PARA RR
CANCER DE MAMA

Primer embarazo > 30 años 1.48

IMC > 29 Kg/m2 1.48

Alcohol 1.16

Menopausia Tardía 1.14

TRH 1.12 ( 5 años)

 TRATAMIENTO
• RECOMENDACIONES GENERALES:
• Dieta equilibrada
• Dejar de fumar
• Aporte suficiente de Calcio y vitamina D
• Ejercicio físico regular
• Evitar consumo excesivo de alcohol y café
 RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
• SINDROME VASOMOTOR: • TRATAMIENTO NO
• Sintomatología leve: HORMONAL
MEDIDAS NO • CLONIDINA: 0.1 – 0.2 mg /día
FARMACOLÓGICAS • ISRS: Paroxetina 12.5 y 25
• Ropa adecuada, mantener T° mg/día
ambiental óptima • Gabapentina 900mg
• Respiración pausada o • FITOTERAPIA: Isoflavonas 40 –
relajación muscular 80 mg/día
• Disminución de peso
• Dejar de fumar
• Limitar ingesta de alimentos
calientes o picantes
• Acupuntura
• Yoga
• Vitamina E
ATROFIA UROGENITAL:
• Estrógenos locales en la mayoría de casos incluso
cuando la THS está contraindicada.
• En síntomas severos: TH sistémica
DISFUNCIÓN SEXUAL:
• Excluir: trastornos endocrino – metabólicos, psiquiátricos
o problemas de pareja
• Estrógenos vaginales
• Deseo sexual hipoactivo: Testosterona exógena y
Tibolona
OSTEOPOROSIS:
 TRH

LA TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL ESTA INDICADA EN TODA
MUJER POST-MENOPAÚSICA QUE NO
PRESENTE CONTRAINDICACIÓN PARA
SU USO
 TRH - Indicaciones

• Presencia de sintomatología climatérica: Síndrome

vasomotor, atrofia urogenital: fracaso de terapias alternativas
• Menopausia precoz
• Menopausia recién instaurada con alto riesgo de osteoporosis
• Elección propia de la mujer
 TRH - Contraindicaciones

Absolutas
• Embarazo
• Hemorragia uterina no diagnosticada
• Trombosis activa
• Ca mama conocido o sospechado
• Ca dependiente de estrogenoterapia
conocido o sospechado.
 TRH - Esquemas

Estrógeno + Progestágeno cíclico

• Diseñado para disminuir riesgos mientras se mantienen los beneficios.
• Usa 14 días de progestágenos para disminuir riesgo de Ca de
endometrio.
• Periodo de descanso de 6-8 días
• Con 14 días de MPA (10 mg) o equivalente la hiperplasia endometrial es
infrecuente.
• Se presenta sangrado vaginal
 TRH - Esquemas

ESTROGENO + PROGESTAGENO CONTINUO

• No se produce sangrado vaginal
• Dosis de 10 mg de MPA, pueden producir efectos colaterales
molestos.
• Dosis bajas ( 2.5 – 5 mg ) de MPA brinda una protección
contra el Ca de endometrio, similar al Tto. Cíclico.
 Fuentes de información
• Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G,
eds. Medicina de la adolescencia. Atención integral, 2.ª ed.
Majadahonda, Madrid: Ergon, 2012.
• Lomniczi A, Wright H, Ojeda SR. Epigenetic regulation of
female puberty. Front Neuroendocrinol. 2015; 36C
• Soriano Guillen L. Pubertad normal y variantes de la
normalidad. Pediatr Integral. 2015; XIX (6): 38.
• Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Pubertad normal y sus
variantes. Pediatr Integral. 2011; 15: 507-18.
• CLIMACTERI 2016;19:109–50 Recomendaciones 2016 de la
IMS sobre salud de la mujer de edad mediana y terapia
hormonal de la menopausia R. J. Baber, N. Panay, A. Fenton y
el grupo colaborativo IMS.
• Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al. Duration of
menopausal vasomotor symptoms over the menopause
transition. JAMA Intern Med 2015;175:531–9