AIRN

Evidencia de la Ligadura tardia de cordon

2017
¿Cuando se debe pinzar el cordón
umbilical?
 El debate acerca el tiempo "óptimo" del
pinzamiento del cordón umbilical lleva más de 200
años

Erasmus Darwin
(1731 - 1802)
“Otra cosa muy dañina para el niño es atar y cortar
demasiado pronto el cordón umbilical; lo que
debería postergarse no solo hasta que el niño haya
respirado varias veces sino hasta que todo pulso del
cordón haya cesado.

Ya que de otra manera el niño es mucho mas débil

de lo que debería ser, y una porción de su sangre
quedó en la placenta que debió estar en el niño; y al
mismo tiempo, la placenta no se derrumba
naturalmente y no se desprende de las paredes del
útero, así que no se sale con tanta seguridad y
certeza.”
Antecedentes históricos
 1875 Pierre Budin ¿En que momento debe ligarse el
cordón?
 Ligadura temprana 1 min, ligadura tardía 5 min.
 1959 estudios en animales
 Los potros nacidos en cautiverio desarrollan un síndrome que
afecta sus pulmones. Este hecho no se describe en potros
nacidos en condiciones naturales
 1960 John Lind mediciones de flujo
 Ligadura temprana 15 seg. Ligadura tardía 1 min
 Describen expansión pulmonar por el flujo sanguíneo de la
placenta.
Pinzamiento precoz (tiene evidencia?)

 Técnicas intervencionistas del parto

 Alta precoz después de un parto
 Temor al incremento de la bilirrubinemia
 Temor a la policitemia neonatal
 Necesidad de realizar exámenes de laboratorio o
procedimientos.
 El pinzamiento tiene
profundos efectos sobre
el volumen de sangre
del RN
 La sangre de las
arterias (RN a placenta)
termina a los 45 seg.
 El flujo por vena (De
placenta a RN) cae
después de los 3 min
Importancia de la gravedad
 A 50-60 cm por encima de la placenta el niño/a no
recibe sangre.
 A 10cm por encima o debajo de la placenta y en 3
minutos el niño/a recibe la mayor cantidad de
sangre.
 A 40cm por debajo de la placenta el niño/a puede
recibir en 1 minuto casi toda la sangre.
Deficiencia de hierro
 La deficiencia de hierro es el desorden nutricional
más común
 Es la causa más común de anemia en niños, mujeres
de edad reproductiva, embarazadas y en periodo
de lactancia.
 Cuando la anemia es altamente prevalente su causa
más probable es la deficiencia de hierro
¿Por que los altos niveles de deficiencia de
hierro y anemia en infantes y niños?

 Deficiencia de hierro (DH)/anemia de la madre

durante el embarazo
 Menor peso al nacer
 Altos requerimientos de hierro para el crecimiento y
desarrollo rápido
 La dificultad de obtener suficiente hierro en
alimentos en la dieta, por su baja cantidad y bio-
disponibilidad
 Infecciones intestinales y parasitarias
 Requerim ientos de hierro en relación al aporte de energía

1,4
1,2
1
0,8
m g/kcal
0,6
0,4
0,2
0
Niños Hombres Mujeres Embarazadas
En Bolivia la anemia afecta a todos por igual
Consecuencias negativas de
la DH y anemia
 La época de mayor prevalencia de DH/anemia (6-
24 meses) es un periodo de desarrollo rápido y
sensitivo a la carencia de hierro
 La DH y anemia tienen efecto negativos, y
posiblemente no reversibles, en el desarrollo mental y
motor de niños
 Anemia por DH durante la infancia puede afectar el
desarrollo mental a largo plazo, a pesar de
tratamiento
 Doble efecto de anemia por DH en la infancia y del
estado socioeconómico en el rendimiento cognitivo
a los 19 años de edad en adultos Costarricenses

Hay que enfocar en laNivel SE medio:

prevención de la 9 puntos
deficiencia de hierro yNivel SE bajo
la anemia 25 puntos

Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.

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Estrategias para combatir las
deficiencias de hierro
 Suplementación
 Fortificación de alimentos
 Incremento del consumo de alimentos ricos en hierro
 Ligadura tardía de cordón umbilical
Pinzamiento tardío del cordón
umbilical
 Una demora de aproximadamente 2 a 3 minutos
permite una “transfusión” de sangre de la placenta
al infante de 35 a 40 mls de sangre por kg de peso
 Cantidad de hierro en esta “transfusión placentaria”
para un bebe de 3.2 kg al nacer con Hb de 17
g/dL: 75.5 mg Fe
 75 mg podría cubrir la necesidad diaria de hierro
del infante (0.7mg) por aproximadamente 3.5
meses
 Medicina basada en evidencia
 Medicina basada en hechos científicos
aceptados y comprobables, para la toma
de decisiones en el cuidado del paciente
JERARQUIA EN LA EVIDENCIA

REVISIONES SISTEMATICAS

ESTUDIOS ALEATORIOS CONTROLADOS

BUENOS ESTUDIOS DE COHORTE

BUENOS ESTUDIOS DE CASOS-CONTROL

EXPERIMENTO NO CONTROLADO

COMITE DE EXPERTOS

EXPERIENCIA PERSONAL
 En un mundo ideal
19

 Se sabría cúal es la atención más eficaz para cada

condición
 Cada profesional de salud sabría cual es la
atención más eficaz para cada paciente
 Cada profesional de salud prestaría la atención
más eficaz de la que tuviera conocimientos

Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

 En el mundo real
20

 Gran parte de lo que debería conocerse se ignora

 Gran parte de lo que se conoce no está al alcance
de la mayoría de los profesionales de salud
 Con frecuencia, los profesionales de salud no
prestan la forma de atención que ellos conocen
como la más eficaz

Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Grupo Cochrane

 Revisiones conducidas por grupos de trabajo:

revisores
 50 Grupos Cohrane de Revision por temas
 Grupo editorial internacional
 Proceso transparente y riguroso antes de
publicarse electronicamente en Cochrane
Database of Systematic Reviews (CDSR) en The
Cochrane Library
 CDSR esta indizada en MEDLINE
Archie Cochrane

“Debe ser una gran critica a

nuestra profesión que no
hayamos elaborado un
evaluación resumida y critica ,
por especialidad o sub
especialidad, adaptada
periodicamente, de todos los
estudios aleatorios
controlados.”
Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis

 Revisiones Sistemáticas
 Recolección no sesgada de todos los estudios originales de
calidad que tratan de responder una misma pregunta
 Proporciona información fiable en ausencia de resultados
definitivos, dilucidando algunas contradicciones en resultados
 Usa diversos estudios que sean similares en términos de diseño,
poblaciones de estudio y resultados examinados
 Meta-Análisis
 Técnica estadística para combinar los hallazgos de estudios
independientes
 Componente opcional de una revisión. Estimación cuantitativa del
efecto neto agregado de todos los estudios incluídos.
Cuando se necesita una revisión sistemática?

 Pregunta terapéutica importante

 Estudios primarios, quizas con hallazgos dispares
 Incertidumbre sustancial
 Reducción del riesgo Aumento del riesgo
Intervalo de confianza

Resultados
significativos

Resultados atribuibles
al azar

Resultado del pooled

0,01 0,1 1 10 100

Razón de probabilidad

Ninguna diferencia

Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

Efecto del ligado tardío sobre las
reservas de hierro a los 6 meses
 476 madres-niños aleatorizados a ligado tardío
(2min o más) y temprano (10 seg)
 Seguimiento hasta los 6 meses de edad con
visitas/llamadas telefónicas a los 2, 4, 6 meses de
edad
 Se midió el estado hematológico a los 6 meses,
pérdidas sanguíneas de la madre, ictericia
 Pinz. temprano disminuye las reservas de hierro a
los 6 meses de edad1
1 Controlando por ferritina materna y ocupación materna (%)
p = 0.0003
65
57.6
56

27 mg Fe
= 1.25
47 meses de
Temprano
Reservasnecesidades
de
hierro (mg) 38 Tardío
30.7
29

20
Grupos de infantes con mayor riesgo de
padecer DH/anemia
 Niños de madres con DH/anemia durante el
embarazo
 Niños de menor peso al nacer (de 2500 a 3000 g)

¿Es el efecto negativo del pinzamiento

temprano mas grande en estos grupos?
¿Riesgos del pinzamiento tardío para el
RN?
 No se encontraron diferencias significativas en la
incidencia de:
 Porcentaje de RN con Hct capilar > 0.70
 Porcentaje de RN con ictericia clínica (por diagnostico
en el hospital, o observación de la madre)
Revisión sistemática y metaanálisis de
ligado tardío Vs. Temprano en RNT
 Revisión de 15 ECC de ligado tardío (1912 RN) Vs.
Temprano en RNT (1001 RN)
 Se midieron: estado hematológico, reservas de
hierro, eventos adversos (ictericia, policitemia,
distress respiratorio).
Revisión istemática y metaanálisis de ligado tardío Vs.
Temprano en RNT (Media de Hto y Hb)
Revisión istemática y metaanálisis de ligado tardío Vs.
Temprano en RNT (Media de Bilirrubina)
Revisión istemática y metaanálisis de ligado tardío Vs.
Temprano en RNT (Anemia entre los 2 y 3 meses)
Clampeo tardío de cordón y oxigenación
cerebral en neonatos pretérmino
 Ensayo clínico con RNPT con promedio de 30.4
semanas, ligado 15 seg vs. 60 a 90 seg.
 Se midieron concentración de Hb cerebral, volumen
de flujo cerebral y oxigenación tisular
 El ligado tardío mejora la oxigenación cerebral en
la primeras 24 h.
 Facilita la adaptación pulmonar con disminución de
la necesidad de VM
 Reduce el riesgo de daño hipoxicoisquémico
Beneficios inmediatos del retraso en el
pinzamiento del cordón umbilical (RNPT ó RNBP)

 Disminución de HIV
Beneficios inmediatos del retraso en el
pinzamiento del cordón umbilical (RNPT ó RNBP)

 Disminución de la necesidad de transfusiones

 Ligado tardío de cordón y HIV- sepsis
de comienzo tardío
 Ensayo clínico en RN muy BP
 Se midieron DBP, ENC, HIV y sepsis tardía.
 Menor incidencia de HIV y sepsis en RN ligados
tardíamente.
 El ligado tardío disminuye la incidencia de HIV y sepsis
 El incremento de gasto cardiaco de 8% (Fetal) a 45%(
RN) crearía un estado de hipoperfusión, que disminuye el
flujo sanguíneo cerebral. El LT salvaría esta situación.
 El mayor volumen sanguíneo aportaría más células
totipotenciales con poder inmunoprotector.
¿Hay efectos a largo plazo del tiempo del pinzamiento
del cordón en RN prematuros/de bajo peso?

 Pocos estudios han investigado los efectos a largo

plazo del tiempo del pinzamiento del cordón en
este grupo
 Por su bajas reservas de hierro al nacer, los RNs
prematuros/de bajo peso corren mayor riesgo de
padecer la deficiencia de hierro y anemia
¿Hay efectos a largo plazo del tiempo del pinzamiento del
cordón en RN prematuros/de bajo peso?

 Un estudio aleatorizado controlado de RN prematuros

(34-36 semanas) mostró evidencia de mayor
hemoglobina a las 10 semanas de edad, después de
una demora en el pinzamiento del cordón de 3
minutos, en comparación de pinzamiento del cordón
dentro de 30 segundos
Ultee K. et al, Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34-36
weeks gestation: A randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2007 Feb 16 [epub]
A systematic review and meta-analysis of a brief delay in
clamping the umbilical cord of preterm infants
Rabe H et al, Neonatology, 93, 2008

 10 estudios aleatorizados controlados

 454 recién nacidos prematuros (< 37 semanas)
 Pinzamiento tardío entre 30-120 s
 Pinzamiento inmediato
A systematic review and meta-analysis of a brief delay in
clamping the umbilical cord of preterm infants
Rabe H et al, Neonatology, 93, 2008

 Efectos negativos del pinzamiento temprano:

 Menor hematocrito (nacer, 1 hr) (p= 0.0007)
 Mayor necesidad de transfusiones sanguíneas (p = 0.0005)

 Mayor incidencia de hemorragia intraventricular (7/10

estudios, p = 0.002)
 Conclusión: Se recomienda una demora en el
pinzamiento para RN prematuros de por lo menos 30
segundos
Resumen de los efectos inmediatos y a
largo plazo de la LTC en RNT-RNPT y RNBP
Beneficios inmediatos Beneficios a largo plazo
RNPT y RNBP RNT Madres RNPT y RNBP RNT
Disminuye Aporta volumen Acorta el tercer Incrementa la Mejora el
riesgo de: adecuado de periodo del Hb a las 10 estado (Hto y
HIV sangre y parto y semanas de Hb) a los 2 – 4
Sepsis reservas de disminuye la edad meses.
comienzo hierro retención Mejora el
tardío placentaria estado de
Disminuye uso: hierro a los 6
Transfusiones meses de edad
Surfactante
VM
Incrementa:
Hto
Hb
Presión arterial
Oxigenación
cerebral
 Excepciones a la ligadura tardía de
cordón?
 RN deprimido o asfixiado
 Circular de cordón
 Madres diabéticas
 Sensibilización Rh
 Transmisión del VIH madre a niño
 En conclusión
 La ligadura tardía en RNT es segura y comparada
a la ligadura temprana, se asocia a
concentraciones altas de Hb y menor incidencia de
anemia a los 4 meses y mayores depósitos de
hierro hasta los 6 meses. Evidencia moderada.
 La ligadura tardía de cordón debería considerarse
para todos los niños/as de países pobres (con alta
incidencia de anemia), sin importar la edad
gestacional. Evidencia fuerte.
 En conclusión
 Aunque la ligadura tardía en RNPT se asocia con
concentraciones mayores de bilirrubinemia, la
necesidad de tratamiento comparado a las ligaduras
tempranas no fue diferente. Evidencia moderada.
 La ligadura tardía en combinación con la administración
inmediata de oxitocina es segura para la madre.
Evidencia moderada.
 La ligadura tardía RCIU tiene poca información, pero
se asume que la probabilidad de policitemia es menor
en países pobres, por la alta incidencia de anemia en
madres.
 Finalmente
 El pinzamiento tardío del cordón umbilical es una
practica segura, eficaz, sencilla, y sin costo que
mejora el estado nutricional del infante, con posibles
efectos en el desarrollo mental y motor
 La implementación de la práctica del pinzamiento
tardío del cordón umbilical asegurará que el impacto
del cuidado obstétrico y neonatal no se limite al
periodo posparto solamente, sino que continúe toda la
vida...
Que hace que los médicos no usemos
las prácticas basadas en la evidencia?
 Desconocimiento?
 Poco acceso a información de calidad (evidencia)?
 Idioma de publicación de la evidencia de calidad?
 Habilidades para comprender la evidencia:
revisiones sistemáticas, metaanálisis, estadística
básica.
 Resistencia al cambio?