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Définition

Fracture
Dorso- Lombaire
Présenté par:
 HIRECHE

2017-2018
Définition

L’ensemble des lésions osseuses, disco


ligamentaires ou mixte pouvant
engendrer à tout moment une instabilité
osseuse (transitoire), disco ligamentaire
ou mixte (définitive) à l’origine d’une
invalidité définitive qui est la paraplégie.
Étiologie
L’étiologie des traumatismes du rachis dorso-lombaire est dominée par les
chutes et les
accidents de la voie publique. Dans notre série, la principale étiologie est
représentée par les
chutes ( 68%), puis on distingue les accidents de la voie publique (30%).
- fracture suite à un néo ou des métastases verbales protocole
fonctionnel au niveau de la marche et antalgique
- au niveau de l’activité socio-professionnelle et sportive :
remettre le patient en activité que si absence de douleur en charge et aux
mouvements
- tout ce qui est rachialgie résiduel :
- objectif de rééducation antalgique et d’entretien pour éviter le
déconditionnement
- prescription de cure thermale pour ce type de traitement
Mécanisme
 Choc Direct, Impact indirect et Chute avec réception sur le sol
 Compression :
 fractures comminutives: chute d'un poids sur le dos, chute sur les fesses
 Il s'agit d'un véritable éclatement du corps vertébral avec atteinte du mur
postérieur et risques neurologiques.
 Flexion compression: Fractures tassements cunéiformes
 Ce mécanisme produit une pression exagérée sur le tiers antérieur du corps
vertébral produisant un enfoncement de celui ci. Le mur postérieur est
respect é ce qui produit une cyphose secondaire
 Flexion-distraction.: Fractures de Chance
 Il s'agit d'une entité particulière décrite par Chance lors d'accident de la
voie publique avec les première ceintures de sécurité qui ne comportaient
qu'une sangle au niveau du bassin sans sangle thoracique
 translation antérieure ou postérieure:
 Fractures luxations, Il peut s'agir d'une luxation pure par accrochage des
articulaires postérieures ou des fractures des apophyses
 articulaires.
Rappel anatomique
 La colonne vertébrale:
Rappel anatomique
 La vertèbre classique:
Fractures du rachis
Fréquence : 64 pour 100.000 habitants
Rachis lombaire : 46 %
avec troubles neuro : 7 %
(mortalité 4 %)
La clinique:
 Sur le lieu de l’accident, l’atteinte du rachis peut être soit isolée ou
intégrée dans le cadre de lésions multiples voire d’un
polytraumatisme.
 Toute mobilisation du patient est à proscrire.
1- L’intérrogatoire:
Chez un patient conscient l'interrogatoire réduit au minimum fait
préciser le siège et l'intensité de la douleur, la notion de craquement,
l'existence de paresthésies fulgurantes souvent fugaces. La situation la
plus fréquente est représentée par les accidents de la route mais ceci
peut aussi rentrer dans les chutes d’une hauteur élevée.Le problème
principal est d'évaluer rapidement les signes permettant d'évoquer
l'existence d'une fracture vertébrale et surtout d'une atteinte médullaire.
L'examen général recherche un état de choc et une lésion vitale.
La clinique:
2- L'examen clinique :
2-1 L’examen rachidien :
Il précise les mécanismes du traumatisme, la notion de douleurs
rachidiennes, de signes neurologiques subjectifs. La palpation des
épineuses s’associe à la recherche d’une ecchymose, d’une déformation
localisée, d’une contracture des muscles para-vertébraux.
L’examen clinique est complété par un bilan neurologique complet.
2-2 L’examen neurologique :
Il a pour objectif de rechercher une atteinte neurologique et de préciser
le niveau moteur et sensitif de la lésion et son caractère complet ou
incomplet. Il quantifie successivement l’examen de la motricité, de la
sensibilité et du périnée. Il va être soit normal soit anormal et
correspondre à des syndromes neurologiques en fonction du siège et de
l’importance de l’atteinte. Cet examen neurologique a été codifié par
l’American Spinal Injury Association (score ASIA) qui permet d’établir
un score moteur et un score sensitif ASIA.
La clinique:
2- L'examen clinique :
2-3 Les critères de gravité :
• Notion de craquement.
• Existence de paresthésies fulgurantes et fugaces.
• Signes neurologiques systématisés : déficit sensitif et moteur
des membres inférieurs En précisant le niveau lésionnel en cas
de paraplégie.
• Signes neurologiques frustes ou anesthésie en selle.
• Signes hémodynamiques : état de choc, abolition des pouls
fémoraux, troubles tensionnels.
Circonstances
Chute d’un lieu élevé
Accidents de la voie publique
Accident du Travail
 Le plus souvent fractures par tassement (stables)

 Instabilité en cas de :

 Ruptures des ligaments postérieurs


 Fractures des apophyses épineuses
 Fracture d’une facette
 Fracture d’un pédicule
 Fracture comminutive du corps
Le pronostic dépend de considérations
statiques et neurologiques
Imagerie
Radiographies simples

IRM à demander en cas de discordance radio-clinique


Lésions des parties molles
Hématome intracanalaire
Contusion médullaire
Compression discale
Lésions disco-ligamentaires

Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible


Analyse radiologique

Lésions par COMPRESSION


(type A de Magerl)
Lésion antérieure isolée
Tassement cunéiforme (A1)
Séparation (A2)
Éclatement (A3)
± lésions associées
Fractures des lames
Subluxation des articulaires
Augmentation écart inter pédiculaire
Lésions par COMPRESSION
(type A de Magerl)
Lésion antérieure isolée
Analyse radiologique

Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE


(type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral post

Spondylolisthésis
purement traumatique
Analyse radiologique

Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE


(type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral post
Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une
distraction postérieure
Analyse radiologique

Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE


(type B de Magerl)

Lésions ligamentaires : (B1)

Bâillement discal antérieur


Augmentation de l’écart inter somatique

Lésions osseuses :(B2)


Lésion du corps vertébral ouvert en avant

± translation postérieure

Tear drop
Analyse radiologique

Lésions par ROTATION


(type C de Magerl)

Décalage des épineuses


Luxation articulaire unilatérale
Déplacement rotatoire des corps vertébraux
(asymétrie)
Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où
se mélent la rotation, la compresion et la distraction
TRAITEMENT DES FRACTURES PAR TASSEMENT

Tassement antérieur
Mur postérieur conservé
QUELLES SONT LES 2 ATTITUDES POSSIBLES FACE À UNE FRACTURE
STABLE PAR TASSEMENT ANTÉRIEUR SIMPLE LOMBAIRE DE 20% ?
QUELLES SONT LES 2 ATTITUDES POSSIBLES FACE À UNE
FRACTURE STABLE PAR TASSEMENT ANTÉRIEUR SIMPLE
LOMBAIRE DE 20% ?

Repos simple au lit, pendant quelques


semaines avec des antalgiques et sur
un coussin lordosant.
Lever progressif sans contention
Rééducation vertébrale par
renforcement des muscles para
vertébraux en extension

Corset thermo-formable en lordose


(3 mois) avec lever progressif
et rééducation
Renforcement des muscles
TRAITEMENT DES FRACTURES LOMBAIRES
AVEC TASSEMENT DE PLUS DE 20°

Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécial


Puis confection d ’un corset
MÉTHODE DE BÖHLER
MÉTHODE DE BÖHLER
CONFECTION DU CORSET EN
PLÂTRE
Confection du corset en plâtre
avec 3 points d’appui : sternal, pubien et lombaire
GUÉRISON HABITUELLE DES FRACTURES PAR TASSEMENT

 Protection par un corset 3 à 4 mois


 Rééducation musculaire sous corset et
après ablation
 Consolidation constante au prix d’un
tassement résiduel
 Lombalgies parfois

Exemples de tassements
résiduels bien supportés
Traitement identique pour les fractures dorso-lombaires
ASPECTS SÉQUELLAIRES

L2
D9

D8

Agrafage latéral Agrafage antérieur Tassement ant simple


UNE FRACTURE TASSEMENT ANTÉRIEUR DE 30 % DU CORPS DE L3 CHEZ
UN SUJET JEUNE, SANS TROUBLE NEUROLOGIQUE, DOIT-ELLE ÊTRE
TRAITÉE AINSI ?

A Par une stabilisation chirurgicale systématique


B Par la réduction orthopédique de Boehler
C Par une simple immobilisation au lit
D Par un corset sans réduction
D Aucune proposition n'est exacte
UNE FRACTURE TASSEMENT ANTÉRIEUR DE 30 % DU CORPS DE L3 CHEZ
UN SUJET JEUNE, SANS TROUBLE NEUROLOGIQUE, DOIT-ELLE ÊTRE
TRAITÉE AINSI ?

A Par une stabilisation chirurgicale systématique


B Par la réduction orthopédique de Boehler
C Par une simple immobilisation au lit
D Par un corset sans réduction
D Aucune proposition n'est exacte
DÉFORMATION DU CANAL RACHIDIEN

= risque évolutif neurologique

par luxation unilatérale articulaire

par rétrécissement du canal et compression médullaire

recul mur post > 50%


TRAITEMENT DES FRACTURES COMMINUTIVES

Modification du calibre du canal médullaire par des fragments


osseux provenant soit du corps soit de l’arc postérieur
FRACTURES COMMINUTIVES SANS
RECUL DU MUR POSTÉRIEUR

Consolidation avec perte de


hauteur et cyphose

Consolidation sans cyphose


SÉQUELLES HABITUELLES DES FRACTURES
COMMINUTIVES : CYPHOSE

L2

D7

Consolidation obtenue avec perte de hauteur et cyphose


SÉQUELLES HABITUELLES DES FRACTURES
COMMINUTIVES : CYPHOSE
Séquelles de fracture comminutive traitée orthopédiquement
SÉQUELLES HABITUELLES DES FRACTURES COMMINUTIVES :

CYPHOSE ET RÉTRÉCISSEMENT DU CANAL

Tomographie
Le traitement des fractures comminutives avec
troubles neurologiques est chirurgical

Compression par un fragment osseux

Dans cet exemple c’est le disque expulsé


en arrière qui comprime la moelle
Troubles neurologiques

Eléments compressifs dans le


Compression par canal médullaire
déplacement des corps
vertébraux bien mis en évidence par le
SCANNER , L’IRM
FRACTURES COMMINUTIVES

Eléments compressifs dans le canal médullaire


bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM
Troubles neurologiques
Classification ASIA

Motricité
L2 : flexion de hanche
L3 : extension du genou
L4 : extension de cheville
L5 : extension des orteils
S1 : flexion plantaire

Zone ano-périnéale
CONTRÔLE DE LA VESSIE

 Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant


par S2 et par S3
 La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux
centres sacrés
 Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est
perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés
Traitement chirurgical

Il est indiqué parfois dans un triple but :

Libérer le canal rachidien en cas de troubles neurologiques

Réduire la déformation

Stabiliser les lésions


Traitement chirurgical

1ère option : Temps postérieur

Réduction de la déformation

Libération du canal rachidien par LAMINECTOMIE

Stabilisation
OSTEOSYNTHESE ± GREFFE
Traitement chirurgical
2ème option : Temps antérieur
Réduction de la déformation

Libérer le canal rachidien par l’avant quand il y a une


comminution importante
meilleure correction
meilleure récupération neurologique
mais geste plus dangeureux

Stabiliser OSTEOSYNTHESE
antérieure ± GREFFE

Temps antérieur isolé ou après temps postérieur


Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de
l’arc postérieur. Compression médullaire visible à
la myélographie : Paraplégie
Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de
l’arc postérieur. Compression médullaire visible à
la myélographie : Paraplégie

DÉCOMPRESSION POSTÉRIEURE ET OSTÉOSYNTHÈSE PAR 2 PLAQUES


VISSÉES (ROY CAMILLE)
Réduction d’une luxation L5-S1 et ostéosynthèse par 2 plaques
vissées + arthrodèse intersomatique réalisée par la même voie
Compression de la
queue de cheval

Luxation L4-L5 traitée par ostéosynthèse par 2 plaques postérieures


vissées mais sans arthrodèse
Récidive du déplacement après déchaussage puis ablation du matériel
Tiges de Harrington permettant une distraction et une réduction des grands
déplacements, mais induisant un effet cyphosant
Plaques vissées (Roy-Camille)
+ greffe antérieure
Arthrodèse réalisée pour une fracture luxation en « tear drop »
de L5 sur S1 : Arthrodèse intersomatique postérieure
Ostéosynthèse avec compression postérieure pour les
lésions en distraction postérieure
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec
vissage des pédicules

Matériel de Cotrel-Dubousset
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec
vissage des pédicules

Matériel de Kluger
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec
vissage des pédicules

Matériel de l’Hôpital Tenon


CORRECTION DES CALS VICIEUX EN CYPHOSE AVEC
STÉNOSE CANALAIRE ÉVOLUTIVE

Vertebrectomie antérieure et greffe


après distraction
Indications thérapeutiques

POUR 100 FRACTURES LOMBAIRES TRAITÉES

 Kiné : 14
 Corsets + kiné : 8
 Réductions + kiné : 53
 Ostéosynthèses postérieures : 11
 Décompressions ant + greffe : 11
QUELLES SONT LES 2 ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES NON CHIRURGICALES
POSSIBLES FACE À UNE FRACTURE STABLE PAR TASSEMENT ANTÉRIEUR
SIMPLE DE L2 DE MOINS DE 20% ? AVANTAGES ?

 1/ Repos au lit avec coussin lordosant


 Antalgiques, décontracturants
 Lever progressif après 3 ou 4 semaines
 Rééducation en lordose - musculation

 2/ corset en plâtre ou en résine ou corset léger amovible en


lordose pendant 2 à 3 mois.
 Antalgiques , décontracturants
 Lever précoce
 Rééducation