TRASTORNOS PSICÓTICOS

Hugo Lucero Correa

Internado de Salud Mental
Agosto 2018
CLASIFICACIÓN SEGÚN DSM V

• Esquizofrenia (subtipos paranoide, desorganizado, catatónico,

indiferenciado)
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno delirante
• Trastorno psicótico breve
• Trastorno psicótico compartido
• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
• Trastorno psicótico inducido por sustancias
• Trastorno psicótico no especificado
TRASTORNOS PSICÓTICOS

 Psicosis: Trastornos mentales en los que el

Delirios paciente pierde en algún momento el correcto
juicio de la realidad.
 No es posible predecir el desarrollo de una
psicosis.
 Alto riesgo: vulnerabilidad genética conocida, es
Catatonía
Trastornos
psicóticos.
Alucinaciones decir, antecedentes familiares de esquizofrenia.
 Ultra alto riesgo: Individuos que han presentado
ciertos síntomas psiquiátricos (problemas
psiquiátricos transitorios en la infancia, rasgos
esquizotípicos de personalidad, ansiedad, suspicacia,
Desorganizaci problemas conductuales en la adolescencia, etc.)
ón del
pensamiento
y conducta
 TRASTORNOS PSICÓTICOS: DEFINICIONES

Trastornos de la Alucinaciones:
percepción Pseudoalucinaciones Ideas delirantes • Auditivas: Son más
típicas de la EZQ
Cualitativos:
(imperativas en forma
de órdenes, voces que
Ilusión: deformación de una
mantienen
percepción real Trastornos del conversaciones).
Percepción sin • contenido
De del
referencia • Visuales: trastornos
objeto y sin pensamiento. orgánicos
Alucinosis: Se percibe sin que • Paranoide
Creencias falsas, • Táctiles: intoxicación
exista un objeto real, pero se crítica de la • Grandiosidad
irrebatibles a la por cocaína y
conserva un juicio de realidad
(LSD, OH, epilepsia, tu)
misma que se lógica basadas en anfetaminas
• Nihilista
sitúa en el una inferencia • Olfativas y gustativas:
Alucinación: Percepción espacio interior • Erotomania
errónea de la crisis epilépticas.
carente de un objeto que la realidad.
cause percibida por el paciente
como real (espacio exterior)
 EJEMPLOS

Ilusión
• Estoy seguro que la sombra que vi (estímulo real) es mi padre…

Alucinación
• Todo el día oigo voces. Hablan unas veces en voz alta, otras en voz baja y otras cuchicheando.
• La pieza está llena de ratones, ratones por todos lados, hasta en las paredes
Ideas delirantes
• Bizarra: la creencia de que los extraterrestres han clonado un cuerpo perfecto para el paciente,
pero debe encontrar la forma de despegar su cabeza para que su espíritu pueda fluir al nuevo
cuerpo.
• No bizarra: que el FBI está detrás del paciente por no pagar impuestos.
 ESQUIZOFRENIA
 Trastorno caracterizado por: distorsiones
perceptuales y alteraciones del pensamiento.
Sin alteración de conciencia ni intelectual
concomitante. Alteraciones neurocognitivas,
del procesamiento de la información, y
signos neurológicos.
 Inicio temprano, puede llegar a ser
incapacitante.
 Costo económico para el paciente y familia.
 GENERALIDADES

Enfermedad multicausal cerebral severa de curso habitualmente deteriorante.

Edad temprana de inicio, cronicidad y alta discapacidad la posicionan como la 4ta causa de
años de vida vividos con discapacidad en el mundo.

Mayor riesgo en familiares de primer grado

El 90% de las personas que no reciben tratamiento se encuentran en países en desarrollo.

Trastorno de curso variable.

 EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia anual 1.5/100000
 Prevalencia 0.5-1%
 Distribución global similar
 Mayor incidencia en hombres (1,4:1).
 Se diagnostica entre los 18 – 25 años (hombres), y 25 – 35 años, Menopausia
(mujeres) . Hombres peor pronóstico y mayor tasa de recaídas.
 Es raro antes de los 10 años y después de los 50 años.
 Asociado a altas tasas de desempleo (80-90%).
 Esperanza de vida reducida entre 10-20 años.
 Genéticos-
familiares
Factores de
riesgo:
Ambientales

La esquizofrenia es una enfermedad genéticamente

compleja en la que participan diversos factores genéticos
y ambientales que interaccionan entre sí a lo largo de las
distintas fases del desarrollo cerebral dando lugar a las
diferentes manifestaciones sindrómicas de la esquizofrenia
GENÉTICO-FAMILIAR

 La herencia, los factores genéticos, e interacciones

gen-ambiente contribuyen alrededor del 80% de la
Agregación familiar:
enfermedad. • 12% familiares de 1°
 No se ha identificado el “locus” del gen • 40% hijos de ambos padres
involucrado pero hay un gran numero de genes
susceptibles que pueden ser responsables del esquizofrénicos
desarrollo de la enfermedad. • 50% gemelos monocigotos
 Ningún gen por si mismo parece ser suficiente o • 80% Carece de padres/
necesario para el desarrollo de la enfermedad.
hermanos enfermos.
 Hay muchos hallazgos de variaciones genéticas
relacionadas a diferentes riesgos.
 FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES

Prenatales
• Infecciones maternas (Influenza, rubeola, toxoplasma, HSV 2)
• Déficits nutricionales
• Acontecimientos severos adversos en la madre
• Edad padre >35 años
Perinatales
• Complicaciones obstétricas (Hemorragia, PP, Incompatibilidad grupo, Infección) / Sufrimiento fetal (hipoxia)
• Nacimiento en meses de invierno – principios de primavera (influenza?)
Infancia y adolescencia
• Experiencias traumáticas (maltrato físico y/o psíquico) • Consumo de tóxicos (cannabis)
• Traumatismo craneoencefálico • Acontecimientos vitales estresantes
• Separación de los progenitores / Fallecimiento de un progenitor • Situaciones sociales adversas
• Migración / Urbanicidad • Enf. Autoinmunes
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS

Tempranos
• Afecto depresivo Aislamiento social
• Funcionamiento subnormal Motivación disminuida
• Alteraciones del sueño Ansiedad
• Desconfianza Concentración disminuida
Tardíos
• Conducta bizarra
• Abandono hábitos de higiene
• Afecto inapropiado
• Discurso vago y sobrevalorado
• Discurso circunstancial
• Percepciones inusuales
 Síntomas • Relacionados a la distorsión de la realidad (alucinaciones y delirios), así como a las
alteraciones del pensamiento y conductas desorganizadas. Agitación. Síntomas
positivos catatónicos.

Síntomas • Aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje, abulia/apatía, anhedonia, retraimiento

social y emocional. Falta de espontaneidad, pensamiento estereotipado, Alogia,
entre otros.

negativos • Principal causante de la disminución de la funcionalidad.

• Síntomas negativos secundarios  consecuencia de la medicación antipsicótica.

Alteraciones • Déficit de atención, déficit en la memoria, déficit en el procesamiento de la

información, pobreza ideativa (dificultad en elaborar nuevas ideas).

cognitivas • Déficit en funciones ejecutivas (estructurar una meta, concentrarse, priorizar,

ordenar, evaluar, adaptarse).

Síntomas • Anímicos, ansiosos.

• Disforia, humor depresivo, desesperanza, ideas e intentos suicidas. Hostilidad,

afectivos
impulsividad.
• Superficialidad, carácter caprichoso, incongruencia, ambivalencia, inercia, negativismo.
 DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos para la Esquizofrenia DSM-5:

• A.- Existencia durante al menos un mes de dos o más de estos síntomas: Delirios,
Alucinaciones, Lenguaje desorganizado, Comportamiento catatónico o Síntomas negativos.
• B.- Fracaso en la consecución de un adecuado funcionamiento a nivel interpersonal,
académico o laboral, por debajo del nivel previo al inicio del trastorno, o no alcanza el
nivel esperable (en caso de inicio en infancia o adolescencia).
• C.- Los signos de enfermedad persisten durante un mínimo de seis meses. Al menos
un mes con síntomas. Puede incluir períodos con síntomas prodrómicos o residuales.
• D.- Han de haberse descartado un trastorno esquizoafectivo o trastornos afectivos con
síntomas psicóticos.
• E.- La enfermedad no es atribuible a los efectos de alguna droga o sustancia ni a enfermedad
orgánica.
Criterios diagnósticos para la Esquizofrenia CIE-10:
• Al menos uno de los síndromes, signos o síntomas listados en el apartado (I) o bien
por lo menos 2 de los síntomas y signos listados en (II) deben haber estado presentes,
la mayor parte del tiempo durante un episodio de enfermedad psicótica por lo menos
1 mes de duración:
• (I)Por lo menos uno de los siguientes: a) Eco, inserción, robo o difusión del
pensamiento. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o pasividad,
referidas claramente al cuerpo, movimientos, pensamientos, acciones, o sensaciones
o percepciones delirantes. c) Voces alucinatorias que comentan, discuten, u otras
voces que provienen de otras partes del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de
otro tipo que no son propios de su cultura y que son inverosímiles.
• (II) Al menos 2 de los siguientes: a) Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad con ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido
afectivo claro o ideas sobrevaloradas ,o de presentación diaria por un mes. b)
Neologismos, interceptación o bloqueo del pensamiento que dan lugar a
incoherencia o lenguaje circunstancial. c) Conducta catatónica. d) Sx. Negativos:
Apatía, pobreza mímica, embotamiento, o incongruencia ideo afectiva.
 ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

 Inicio: Brusco o Insidioso

 Examen físico: Estado nutricional, signos otras
patologías
 Exámenes de laboratorio e imágenes:
diagnóstico diferencial psicosis
 Evaluación neuropsicológica
 Comorbilidades: trastornos depresivos,
trastornos ansiosos, abuso de alcohol,
tabaco y otras drogas. Metabólicos:
Obesidad, HTA, DLP, sedentarismo.
 Alto riesgo suicida
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno esquizoafectivo/
Trastorno Trastorno psicótico Trastorno psicótico debido
TAB / Depresión con
esquizofreniforme inducido por sustancias a enfermedad médica
síntomas psicóticos
• Cumple criterios, excepto • Predomina el componente • Síntomas no persisten • Debe descartarse causa
por duración menor a 6 afectivo en estas patologías luego de sobriedad médica
meses • Epilepsia (especialmente
del lóbulo temporal)
• Tumores cerebrales, ACV,
Tr. Personalidad
Trastorno delirante Tr. Personalidad Esquizoide TEC
Esquizotípico
• Neurolues, Enfermedad de
Huntington, Encefalitis
• No cumple criterios de • Sin alucinaciones ni ideas • Sin psicosis Herpética, Hidrocefalia
esquizofrenia delirantes Normotensiva
• Inicio edad media
• SIDA, LES, Enf. De Cushing
• Sin desestructuración del
yo ni deterioro
 SUBTIPOS CLÍNICOS DE ESQUIZOFRENIA (DSM IV – CIE 10)
Esquizofrenia hebefrénica Esquizofrenia
Esquizofrenia paranoide : Esquizofrenia catatónica:
(desorganizada): indiferenciada :
• Subtipo más • Predominan los • Predominan los • No presentan
frecuente. Presenta síntomas afectivos, con síntomas características que
síntomas positivos de una afectividad psicomotores, que permitan clasificarlos
forma predominante. superficial e pueden variar desde la en ninguno de los
Ideas delirantes más inadecuada, obediencia automática subtipos anteriores o
frecuentes: a ser alteraciones de al negativismo e presentan
controlado, de conducta, incluso el estupor. características de más
influencia, de dominio comportamiento Pueden mantener de uno de esos
y de persecución. irresponsable e posturas fijas por subtipos, sin
imprevisible, periodos prolongados predominancia.
pensamiento de tiempo y presentar
desorganizado y flexibilidad cérea.
manierismos que
aparecen en forma
frecuente.
 FASES DE LA ESQUIZOFRENIA
Fase prodrómica: Lenta
Fase psicótica: Fase de Estabilización Fase residual:
y gradual
• Meses previos al brote • Aparición brusca • Disminución de la • Alteraciones de la
con pequeños • Alteración de intensidad de los afectividad
cambios en pensamiento sintomas psicóticos • Retraimiento social y
personalidad (contenido, curso y agudos de pensamiento.
• Abandono de forma) • Puede durar 6 meses
actividades • Alteración de la o más.
sociales(perdida de percepción(alucinacio
interés) nes, sobre todo
• Retraimiento auditivas)
• Irritabilidad • Conducta
• Pasividad desorganizada->
• Deterioro cuidado catatonía.
personal
FASES DE LA ESQUIZOFRENIA
TRATAMIENTO

Evaluación integral

Intervenciones psicosociales (sobre la familia y cuidadores)

Rehabilitación neuro-cognitiva

Farmacoterapia

Servicios de apoyo.
TRATAMIENTO SEGÚN FASE

Fase aguda  primer episodio psicótico o recaída

• Lograr la remisión sintomática del paciente.
• Iniciar antipsicótico, implementar también estrategias psicoterapéuticas y/o psicosociales
• Tratamiento IM/EV en caso necesario.

Fase mantención  adecuado control de los síntomas psicóticos, sin que necesariamente
ellos hayan desaparecido completamente
• Minimizar los síntomas y la alteración funcional, evitar las recaídas y promover la plena integración de los
individuos con esquizofrenia a la sociedad. Reforzar adherencia para tratamiento a largo plazo.
• Evaluar efectividad antipsicóticos, evaluar dosis y efectos colaterales. Medicación adjunta para efectos colaterales

Fase resistencia
• Reevaluar diagnóstico, adherencia, Plan Tratamiento Integral, uso OH y/o drogas, otros fármacos, etc.
• Algoritmo resistencia a tratamiento.
FARMACOLÓGICO

 Antipsicótico:
 Elección depende de:
 Historia de respuesta
 Preferencias del paciente
 Efectos colaterales
 Vía de administración
 Accesibilidad
ANTIPSICÓTICOS: TÍPICOS
 Alta potencia: Flufenazina,
Haloperidol. Baja sedación, bajo
aumento de peso y pocos efectos
anticolinérgicos pero con mayor
riesgo de efectos
extrapiramidales.
 Baja potencia: Clorpromazina.
causan menos efectos
extrapiramidales que los de alta
potencia, pero mayor sedación y
efectos anticolinérgicos.
Mayor seguridad en embarazadas (Haldol,
Clorpromazina)
 ANTIPSICÓTICOS: ATÍPICOS
 2da generación: Risperidona, Quetiapina,
Olanzapina, Clozapina.
 Menor efecto extrapiramidal y disquinesia tardía.
 Actualmente no existe evidencia que muestre
con claridad diferencias significativas en
efectividad entre los diferentes antipsicóticos,
excepto la Clozapina en la esquizofrenia
resistente.
 Si hay diferencia significativa en el perfil de
efectos adversos.

• Biodisponibilidad de los ASG varían

importantemente entre diferentes sujetos.
• Biodisponibilidad varía en presencia de comida.
• Metabolismo hepático: Citocromo P450.
EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS

 Efectos extrapiramidales: (APG) incluyen acatisia, rigidez, bradiquinesia, temblor y distonías agudas.
 Disquinesia tardía: (APG) Movimientos coreoatetósicos involuntarios, principalmente a nivel de la cara, la boca y la lengua. El
riesgo aumenta con la edad, tiempo de exposición a los fármacos y antecedentes de efectos extrapiramidales previos.
 Síndrome metabólico: (ASG) Alza de peso, DM, HTA, DLP y enfermedad cardiovascular. Pueden condicionar una baja adherencia
e incluso un abandono de tratamiento.
 Efectos anticolinérgicos: boca seca, alteraciones del tránsito intestinal y alteraciones en la visión, llegando incluso a provocar
retención urinaria.
 Efectos cardiovasculares: riesgo de prolongación del intervalo QT, riesgo de presentar arritmias. Pedir EKG previo al inicio de
antipsicóticos en pacientes con factores de riesgo conocidos, y la repetición de éste al alcanzar niveles terapéuticos del fármaco y
en caso de ocurrencia de síntomas cardíacos.
 Aumento de la prolactina: Ginecomastia, galactorrea, alteraciones menstruales, de la libido e infertilidad.
 Síndrome neuroléptico maligno: Su etiología no es clara, pero los síntomas clásicos son fiebre, contractura muscular, alteración
de conciencia e inestabilidad autonómica. Constituye una urgencia médica pues es una condición potencialmente fatal.
 Hematológicos: en particular Clozapina tiene riesgos de granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia.
 Otros: hipotensión ortostática, convulsiones, alteraciones sexuales, sedación, entre otros.
LUGAR DE TRATAMIENTO
RESPUESTA
 ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

 No se logra una mejoría clínica satisfactoria pese al uso de al menos dos antipsicóticos
diferentes en forma secuencial, en dosis adecuadas y por un tiempo suficiente (al menos seis
semanas). Al menos uno de ellos debe ser un antipsicótico atípico.
 La dosis de inicio de Clozapina es habitualmente de 12,5 a 25 mg./día, con una posología de dos
a tres veces al día, y de ser bien tolerada puede irse aumentando gradualmente, hasta 600 mg,
excepcionalmente hasta 900 mg.
 Hemograma semanal: primeras 18 semanas de tratamiento  riesgo de agranulocitosis
 Mensual: durante todo el tiempo de duración del tratamiento
 Iniciar Clozapina  Clozapina + antipsicótico (12 sem)  Clozapina + TEC
ALARMAS CLOZAPINA
Alarma 1
• Leucocitos: 3000 y 3499
• RAN: 1500-2000
Alarma 2
• Leucocitos: 2000-2999
• RAN: 1000-1499
Alarma 3
• Leucocitos: debajo de 2000
• RAN: debajo de 1000
Control hemograma dentro
de 4 días siguientes al último
Interrumpir clozapina
Interrumpir clozapina
No puede volver a usar clozapina
Continuar con exs 2
veces por semana
Hasta normalización
Hemogramas diarios Hasta normalización
Hospitalizar con
Estimulantes médula
monitorización clínica
ósea
estrecha
 Problema de salud GES:
 2005
 “ Tratamiento de personas desde el primer episodio de
esquizofrenia”

 Todo paciente con sospecha de esquizofrenia:

 Acceso a evaluación diagnóstica-> dentro de 20 días
desde la derivación.
 Proceso de evaluación diagnóstica-> 30 días hasta 6
meses
 Confirmados: Se garantiza continuidad de terapia.
Evaluación diagnóstica GES:
1. Evaluación clínica
2. Examen mental
3. Evaluación psicológica y social
4. Evaluación de discapacidades y habilidades
5. Exámenes de apoyo
6. Diagnóstico de comorbilidad
7. Diagnóstico diferencial
8. Tratamiento de prueba
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS RELACIONADOS

Tienen en común
 Presencia de:
◦ Delirios
◦ Alucinaciones
◦ Desorganización del pensamiento y de la conducta
◦ Catatonía

 En diferentes combinaciones, gravedad y duración.

 Es fundamental la evaluación de los síntomas cognitivos, depresivos y maniacos para llevar a cabo
las distinciones entre los diferentes trastornos del espectro.
 • Delirios (creencias falsas), que persisten al menos durante 1
mes sin otro síntoma de esquizofrenia (no cumple con
alucinaciones, si existen, son insignificantes).
• Delirio bien sistematizado, es de apariencia lógica y verosímil,
propagación social.

Trastorno • Implican situaciones que ocurren en la vida real como: ser

seguido, envenenado, infectado, engañado por el cónyuge o
tener una enfermedad.

delirante: • Puede surgir sobre un trastorno previo de personalidad

paranoide.
• Subtipos: Erotomaníaco, celotípico, grandiosidad, persecutorio,
somático, mixto. Persecutorio el mas común, le sigue el
celotípico.
• El funcionamiento social y laboral no está muy alterado y el
comportamiento no es manifiestamente extravagante o
extraño. El humor es congruente con el delirio.
 • Prevalencia de vida es alrededor del 0,2 % (mas en
individuos mayores) y no hay diferencias importantes
entre géneros.
• Se subdimensiona por la escasa consulta espontánea

Trastorno • Edad de comienzo: 34 a 45 años

• De curso insidioso y progresivo

delirante: • No hay evidencia suficiente para establecer

recomendaciones acerca de cualquier tipo de
tratamiento.
• Remisiones completas, parciales, con o sin recaídas o
pudiendo cronificarse.
Trastorno psicótico • Aparición de ideas delirantes, alucinaciones u otros síntomas psicóticos que duran al
menos 1 día pero menos de 1 mes, con retorno final a la funcionalidad normal previa a la

breve: enfermedad. Típicamente, se debe a un estrés intenso en personas susceptibles. Es

infrecuente, mayor en personas con trastornos de personalidad previos.

Trastorno • Se caracteriza por síntomas idénticos a los de la esquizofrenia, pero que duran 1 mes o
más pero menos de 6 meses. Está indicado el tratamiento con antipsicóticos y cuidados
esquizofreniforme: psicosociales de apoyo

• Se caracteriza por periodo continuo de enfermedad; en algún momento un episodio en el

cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor)
Trastorno concurrente con psicosis y otros síntomas de esquizofrenia.
• Ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de
esquizoafectivo: síntomas afectivos acusados. Los síntomas de alteración del estado de ánimo están
presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases.
• Considerar la temporalidad de la aparición de los síntomas.
 BIBLIOGRAFÍA
 Guías Clínicas AUGE “Tratamiento de personas desde el primer episodio de Esquizofrenia” Departamento de Salud.
Ministerio de Chile. Junio, 2017.
 Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría “DSM V. Nueva clasificación de los trastornos mentales”. Indexada en LILACS y
Scielo - Año 68,VOL 52, Suplemento N° 1, Marzo, 2014. Pp S 1 - S 66. Disponible online
[https://www.sonepsyn.cl/revneuro/enero_marzo_2014/Suplemento_2014_1_Neuro_Psiq.pdf]
 Bernard Fisher, Robert Buchanan. Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis. Uptodate. Disponible en :
https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-in-adults-epidemiology-and-
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 Bernard Fisher, Robert Buchanan. Schizophrenia in adults: Clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis.
Uptodate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-in-adults-clinical-manifestations-course-
assessment-and-
diagnosis?search=esquizofrenia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
 Manual del Residente de Psiquiatría tomo I. 2009.
 Rajiv Tandon, Matcheri S. Keshavan. “Schizophrenia, “Just the Facts” What we know in 2008. 2. Epidemiology and
etiology” Schizophrenia Research 102 (2008) 1–18. Disponible online [www.sciencedirect.com]
 Rajiv Tandon, Matcheri S. Keshavan Schizophrenia, “just the facts”. Clinical features and conceptualization . “Schizophrenia,
“Just the Facts” What we know in 2008.