DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS BÁSICAS

Fisiopatología – Capítulo de Endocrinología

DIFUNCIONES ENDOCRINAS
Hipotálamo, hipófisis, Síndrome de Sheehan

Miércoles 29 de agosto 2018

 Agenda

Introducción.
Adenohipófisis: tipos celulares.
Conceptos.
Hipopituitarismo.
Ejemplo: Funcionamiento del Eje Hipotálamo-hipófiso-ovárico.
Sindrome de Sheehan.
Conclusiones.
Introducción
 Hipotálamo
Hormonas (peptídicas)- factores liberadores

Sigla Nombre Función

TRH Hormona liberadora de Estimula la secreción de TSH y de
tirotropina PRL

CRH Hormona liberadora de Causa la liberación de ACTH

corticotropina

GHRH Hormona liberadora de Induce la liberación de hormona de

hormona de crecimiento crecimiento (GH)

GnRH Hormona liberadora de Induce la liberación de FSH y LH

gonadotropinas
 Hipófisis
Adenohipófisis-Hormonas peptídicas

Sigla Nombre Función

TSH Tirotropina u Hormona
estimulante de la tiroides.
ACTH Adrenocorticotropina,
corticotropina u Hormona
adrenocorticotropa.
GH Hormona de crecimiento o
(STH) Somatotropina.
Estimula el crecimiento de la tiroides.
Estimula la producción y liberación de tiroxina.
Estimula el crecimiento de la corteza adrenal.
Estimula la producción y secreción de glucocorticoides,
mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales.
Aumenta la síntesis de proteínas necesaria para el crecimiento
corporal general y el crecimiento de los órganos.
Regula el metabolismo de las grasas haciéndolo más rápido para
obtener energía y se consume menos glucosa, por lo que origina
hiperglucemia, dando lugar a casos de diabetes.

FSH Hormona Estimula el desarrollo folicular en la mujer y la espermatogénesis

folículoestimulante. en el hombre (túbulos seminíferos).
LH Hormona luteinizante o Causa la ovulación y formación del cuerpo lúteo en la mujer.
luteotrófica. Estimula la síntesis de testosterona en el hombre.
PRL Prolactina Estimula el desarrollo de la glándula mamaria.
(LTH) Estimula la producción de leche.

La adenohipófisis produce 6 hormonas cuya liberación es controlada por las hormonas hipotalámicas
 Hormona
estimulante de
Hormona estimulante las mamas
de las cápsulas
suprarrenales (Prolactina)

LH PRL o LTH

Produce cortisol .
 Introducción

Craneofaringioma
Adenoma hipofisario

• La causa más frecuente de hipopituitarismo es el tumor hipofisario:

• Adenoma en el adulto.
• Y craneofaringioma en el niño.

•Le sigue en frecuencia el Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria

postparto).
 Introducción

•La incidencia de los tumores hipofisarios en EEUU varía de 0,2 a

2,8 por 100.000 habitantes.

• La prevalencia estimada de los tumores sintomáticos es de

22,517.

• Otra causa de hipopituitarismo en la mujer es la hipofisitis

linfocitaria autoinmune (hipofisitis linfocítica).
Adenohipófisis:
Tipos celulares
 Clasificación antigua

• Antes, los tipos de células se clasificaban por su tinción: acidófilas, basófilas y cromófobas.
•Esta clasificación no aportaba información sobre su actividad secretora.
 Clasificación actual: con técnicas de
inmunohistoquímica
para sus productos de secreción

1. Células somatotropas, 50%: segregan GH (acidófila).

2. Células lactotropas o mamotropas, 15 – 25%: segregan PRL(acidófila).

3. Células corticotropas, 15 – 20%: segregan ACTH (basófila).

4. Células gonadotropas, 10 – 15%: segregan las gonadotropinas LH y FSH (basófila).

5. Células tirotropas, 10%: secretan la TSH (basófila).

El crecimiento de este tipo de células da origen a los “Adenomas Funcionantes”

Adenomas no •Las células cromófobas no se tiñen.
funcionantes • Son células desgastadas y pueden haber sido
cualquiera de las cinco anteriores.
• Se les llama “células nulas” o “no
funcionantes”.
• El crecimiento de las células null, da origen a
los “Adenomas No funcionantes”
Hipopituitarismo
 Hipopitutarismo
Conceptos

•Hipopituitarismo: Alteración de la síntesis de una o varias

hormonas hipofisarias.

•Panhipohipopituitarismo: Afectación de todos los ejes hipofisarios

Como consecuencia de la estrecha relación anatómica con el

hipotálamo pueden coexistir defectos en la síntesis o secreción de
las hormonas hipotalámicas (Factores liberadores e inhibidores).
 Hipopitutarismo
Etiología
Se puede deber a patologías que afectan la hipófisis o el hipotálamo.

Hipopitutarismo adquirido
Más frecuentemente se debe a:

• Agresiones anatómicas adquiridas causadas por tumores propios de

la hipófisis (adenoma en el adulto) o de estructuras vecinas
(craneofaringeoma en el niño) que la invaden por proximidad.

Cuando es por compresión, el orden de afectación de las trofinas suele

ser el siguiente: GH, FSH y LH, TSH y ACTH
 Etiología del hipopituitarismo adquirido
Hipofisario Radioterapia postoperatoria
— Adenoma: — Hipofisaria
• Lactótropo (prolactinoma). — Nasofaríngea
• Somatótropo. — Craneal
•Corticotropo. Procesos infiltrativos (hipotalámico o
• Tirotropo. hipofisario)
• Gonadotropo secretor de subunidad alfa — Enfermedades Granulomatosas:
de hormona glicoproteica no secretor Sarcoidosis.
— Craneofaringioma Granuloma eosinófilo
— Adenoma de células nulas Granuloma de células gigantes
— Quiste o Tumor de Rathke Granulomatosis de Wegener
— Apoplejia hipofisaria: Hipofisitis linfocítica
• Hemorragia intratumoral hipofisaria. Hemocromatosis
• Síndrome de Sheehan: hemorragia Amiloidosis
postparto. — Infecciones: Tuberculosis, Micosis
Tumor paraselar — Tumores metastásicos: Pulmón,
— Meningioma mama, colon, próstata, otros.
Tumor hipotalámico supraselar Miscelánea
— Craneofaringioma — Síndrome de la Silla turca vacía
— Meningioma — Traumatismos
— Germinoma — Aneurisma de arteria carótida interna
— Quiste del tercer ventrículo — Cirugía
— Glioma nervio óptico — Sección del tallo hipofisario
— Cordoma
 Hipopitutarismo
Etiología

Hipopitutarismo genético

Infrecuentemente puede ser secundaria a defectos genéticos :

• Anomalías del desarrollo craneofacial:

 Aplasia e hipoplasia hipofisaria y rudimentos de tejido ectópico.

• Trastornos genéticos hereditarios:

 Mutaciones de los factores de transcripción que determinan el
desarrollo de la adenohipófisis.
 Ejemplo:
Eje hipotalámo-hipófiso - ovárico
 Eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

Primer Nivel

Radica en el hipotálamo.
Donde están las neuronas
esteroidesensibles.
Que registran la variación en
los niveles de esteroides
sexuales ováricos:
Estrógeno.
Progesterona.
 Eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

Segundo Nivel
Es la región del hipotálamo
llamada área hipofisotrópica.
Cuyas neuronas (peptidérgicas)
producen péptidos de acción
hormonal, entre ellos la hormona
Gn-RH (hormona liberadora de
gonadotropinas).
La integración entre ambos
niveles se efectúa mediante
sinapsis entre sus
respectivas neuronas.
 Eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

Tercer Nivel
Se sitúa en la adenohipófisis.
Sus células (gonadotropas) son
estimuladas por la Gn-RH para
producir las hormonas
gonadotrópicas LH y FSH.
La Gn-RH llega a la
adenohipófisis por medio de los
vasos de la circulación
portal.
 Eje hipotálamo-hipófiso-
ovárico

Cuarto Nivel
Adenohipófisis:
Gonadotropinas (FSH LH)

Se encuentra en el ovario.
Donde las gonadotropinas promoverán el
desarrollo folicular.
Las hormonas ováricas cierran el circulo al
actuar sobre el primer nivel. Ovario
Las mismas también actúan sobre el
quinto nivel de integración.

Quinto Nivel
Situado en los efectores periféricos Los ovarios producen estrógenos
(órganos periféricos). y progesterona

Dentro de los cinco niveles, en los dos primeros la integración se hace por
transmisión neuronal, y en los tres restantes por transmisión hormonal.
Síndrome de Sheehan
 Síndrome de Sheehan
Definición
H.L. Sheehan

El Síndrome de Sheehan, fue descrito por primera vez por

Harold Leeming Sheehan, en 1937.

Es el nombre que se le dio a la necrosis de la glándula

hipófisis, como consecuencia de una hemorragia
obstétrica acompañada de un colapso circulatorio intenso
que conlleva a la aparición de hipopituitarismo en el
posparto.

Sheehan HL. Postpartum necrosis of anterior pituitary. J Pathol Bact 1937;45:189-214.

 Síndrome de Sheehan
Diagnóstico oportuno

Es importante que el obstetra y el médico general reconozcan este

síndrome, ya que la pérdida del funcionamiento de la adenohipófisis,
puede ser fatal si no se realiza un reemplazo hormonal de por vida,
según la deficiencia que se haya generado.

“El hipopituitarismo tratado de manera inadecuada produce una aterosclerosis prematura,

aumentando la mortalidad en este tipo de pacientes.”

Soares DV, Conceição FL, Vaisman M. Aspectos diagnósticos e terapêuticos da síndrome de Sheehan. Arq Bras Endocrinol
Metab 2008;58:872-8.

Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab 2008;4:683-94.
 Síndrome de Sheehan
Incidencia

•Incidencia entre 1/10 000 partos.

•Su frecuencia ha disminuido en los países desarrollados, por un
mejor cuidado obstétrico.
• El 25% a 32% de las pacientes con sangrado severo asociado con
el parto presentará algún grado de hipopituitarismo.
•Causa de muerte post parto en la madre es de 25% dentro de la
presentación aguda del síndrome.
 Síndrome de
Sheehan
Anatomía de la glándula hipófisis

Se encuentra ubicada en la silla
turca del hueso esfenoides.
Tiene forma ovalada .
Es la glándula madre: controla a
las demás glándulas endocrinas.
Diámetros
•Anteroposterior: 8 mm.
•Transversal:12 mm.
•Sentido vertical: 6 mm.
Pesos
•Hombre adulto: 500 mg.
•Mujer 600 mg.
•Multíparas: hasta 700 mg.

Durante el embarazo:
•Aumento de volumen hasta 3 veces: diámetro vertical promedio de 12mm.
•Peso: se incrementa un 33 a 40%.
 Síndrome de
Sheehan
Fisiopatología
Hipófisis normal Necrosis post parto

El proceso básico es el infarto secundario a la ausencia

de flujo sanguíneo en el lóbulo anterior de la hipófisis o
glándula pituitaria.
• Sin embargo, no se tiene la certeza de si éste es
resultado de:
1. Compresión vascular.
2. Trombosis.
3. Vasoespasmo.
 Síndrome de Sheehan
Fisiopatología

1. Compresión vascular

• Al final del embarazo, la glándula pituitaria está significativamente

aumentada de tamaño.
• Principalmente por hiperplasia de las células secretoras de prolactina.
• Este aumento de tamaño podría ejercer un efecto de compresión de los
vasos sanguíneos, lo que los haría más susceptibles a la hipoperfusión
con bajo aporte de oxígeno y otros nutrientes a la glándula en situación de
colapso circulatorio.

Se ha planteado también que las células de la adenohipófisis en la mujer embarazada pueden

ser más susceptibles de lo normal a la isquemia.

Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin
Pract Endocrinol Metab 2008;4:683-94.
 Síndrome de Sheehan
Fisiopatología

2. Trombosis

La necrosis pudiera ser secundaria a trombosis primaria debido a

la agregación plaquetaria en las células endoteliales lesionadas.

Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin
Pract Endocrinol Metab 2008;4:683-94.
 Síndrome de Sheehan
Fisiopatología

3. Vasoespasmo

La presencia o ausencia de vasoespasmo no ha podido ser

confirmada por investigación microscópica.

Ozkan Y, Colak R. Sheehan syndrome: clinical and laboratory evaluation of 20 cases. Neuro Endocrinol Lett 2005;26:257-60
 Síndrome de Sheehan
Fisiopatología

La glándula pituitaria no puede regenerarse:

• Por lo tanto, no es posible que se formen células nuevas para
reemplazar a las necróticas, las cuales son sustituidas por células
cicatrizales (cicatriz fibrosa).

•La destrucción extensa de las células de la adenohipófisis resulta en un

grado variable de hipopituitarismo en un tiempo muy variable que oscila
de días a años.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

 Síndrome de Sheehan
Fisiopatología

• La función glandular puede ser mantenida con aprox. 50% de la glándula.

• Hipopituitarismo parcial: pérdida del 75%.
• Hipopituitarismo total (panhipopituitarismo): pérdida del 90% de las
células de la adenohipófisis.

Las pacientes tienen diferentes grados de hipopituitarismo desde el panhipopituitarismo

hasta deficiencias pituitarias selectivas.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

Shrager S, Sabo L. Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage. J Am Board Fam Pract
2001;14:389-91.
 Síndrome de Sheehan
Diagnóstico

El diagnóstico del Síndrome de Sheehan puede ser difícil:

• Se centra en la evidencia clínica de hipopituitarismo en una mujer con

historia de hemorragia posparto.
• La falla en la lactancia o las dificultades para ésta, son los síntomas
iniciales.
• También reportan amenorrea u oligomenorrea después del parto.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

Shrager S, Sabo L. Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage. J Am Board Fam Pract
2001;14:389-91.
 Síndrome de Sheehan
Diagnóstico

En algunos casos, el diagnóstico no se realiza sino hasta años después

cuando ocurren alteraciones secundarias al hipopituitarismo, como:

1. Hipotiroidismo secundario.
2. Insuficiencia adrenal secundaria: como resultado de un situación de
estrés como el producido por infecciones o cirugías.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

Shrager S, Sabo L. Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage. J Am Board Fam Pract
2001;14:389-91.
Síndrome de Sheehan
Clínica
 Síndrome de Sheehan
Clínica

La deficiencia de:

• Corticotropina (ACTH): En forma aguda causa debilidad, náuseas,

vómitos, fatiga intensa, astenia, hipoglicemia, letargo, hiponatremia
dilucional, hipotensión, shock.

En forma gradual la clínica es más insidiosa

y se presenta con pérdida de peso, astenia, debilidad, fatiga y náuseas.
Se diferencia del Adisson por la ausencia de hiperpigmentación
“Addison blanco”, y por no comprometer la secreción de
mineralocorticoides.

Ozkan Y, Colak R. Sheehan syndrome: clinical and laboratory evaluation of 20 cases. Neuro Endocrinol Lett 2005;26:257-60

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

 Síndrome de Sheehan
Clínica

La deficiencia de:
•Gonadotropinas (FSH y LH): “hipogonadismo
hipogonadotrópico”, que se caracteriza por amenorrea,
oligomenorrea, oleadas de calor, disminución de la libido,
ausencia o disminución de vello axilar y púbico.

Ozkan Y, Colak R. Sheehan syndrome: clinical and laboratory evaluation of 20 cases. Neuro Endocrinol Lett 2005;26:257-60

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

 Síndrome de Sheehan
Clínica

La deficiencia de:

•Hormona del crecimiento (GH): fatiga, disminución en la masa

muscular y masa ósea, y reducción de la sensacion de bienestar.

Ozkan Y, Colak R. Sheehan syndrome: clinical and laboratory evaluation of 20 cases. Neuro Endocrinol Lett 2005;26:257-60

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

 Síndrome de Sheehan
Clínica

La deficiencia de:

•Tirotropina (TSH): hipotiroidismo secundario, se caracteriza por

ausencia de bocio y en el resto, es clínicamente igual al
hipotiroidismo primario. Laboratorio: bajos niveles de T3 y T4 con
valores normales o bajos de TSH.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

 Síndrome de Sheehan
Clínica
La hiponatremia

• Es poco común en la presentación aguda del síndrome.

• Mecanismos que pueden originar hiponatremia:
 El hipotiroidismo: puede causar disminución en el aclaramiento del
agua libre con la hiponatremia subsecuente.
 La deficiencia de glucocorticoides: puede causar disminución en el
aclaramiento del agua libre, independiente de la vasopresina.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

Shrager S, Sabo L. Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage. J Am Board Fam Pract 2001;14:389-91.
 Síndrome de Sheehan
Clínica
La hiponatremia

•El hipopituitarismo: por sí mismo puede estimular la secreción de

vasopresina y causar una severa secreción inapropiada de la hormona
antidiurética, la cual puede producir hiponatremia.
• El nivel de potasio: es normal, debido a que la producción adrenal de
aldosterona no es dependiente de la pituitaria.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

Shrager S, Sabo L. Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage. J Am Board Fam Pract
2001;14:389-91.
Síndrome de Sheehan
Clínica
 Síndrome de Sheehan
Laboratorio

Niveles bajos de:

• Hormonas pituitarias: FSH, LH, corticotropina, tirotropina y somatotropina.

• Hormonas dependientes de estas hormonas pituitarias: estrógenos,

progesterona, cortisol, tiroxina.

Ozkan Y, Colak R. Sheehan syndrome: clinical and laboratory evaluation of 20 cases. Neuro Endocrinol Lett 2005;26:257-60

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

 Síndrome de Sheehan
Imagenología

• La tomografía computarizada o la resonancia

magnética usualmente no son útiles en la fase aguda.

• La imagen característica es la de “silla turca vacía”,

que aparece varios meses posteriores al evento.

Feinberg EC, Molitch ME, Endres LK, Peaceman AM. The incidence of Sheehan’s syndrome after obstetric hemorrhage. Fertil
Steril 2005;84:975-9.

Shrager S, Sabo L. Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage. J Am Board Fam Pract 2001;14:389-91.
 Síndrome de
Sheehan
Diagnóstico
diferencial
Hipofisitis linfocitaria autoinmune
• Enfermedad infiltrativa, puede presentarse por primera vez durante
la gestación o el postparto.
• Es característica la existencia de linfocitos y células plasmáticas
en el infiltrado y puede acompañarse de otras enfermedades
autoinmunes.

Shrager S, Sabo L. Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage. J Am Board Fam Pract
2001;14:389-91.
 Síndrome de Sheehan
Diagnóstico diferencial

Hipofisitis linfocitaria autoinmune

• Puede llevar al hipopituitarismo derivado de la destrucción masiva
de la glándula pituitaria y su reemplazo por tejido fibrótico.
• Una vez instalado el tejido fibrótico, los signos histológicos pueden
ser similares a los del Síndrome de Sheehan, aunque la patogénesis
es totalmente diferente.

Ozkan Y, Colak R. Sheehan syndrome: clinical and laboratory evaluation of 20 cases. Neuro Endocrinol Lett 2005;26:257-60.
Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.
Síndrome de Sheehan
Diagnóstico diferencial
 Síndrome de Sheehan
Diagnóstico diferencial

Hipofisitis linfocitaria autoinmune

•Se ha investigado la existencia de anticuerpos antipituitarios

(APA).
• Los APA:

 Permiten realizar un diagnóstico certero y sencillo.

 Tienen una sensibilidad y especificidad aceptables.

Rev Argent Endocrinol Metab 50:99-104, 2013

 Síndrome de Sheehan
Tratamiento

• Incluye el reemplazo hormonal inicialmente con hidrocortisona (20

mg/día:15 mg en la mañana y 5 mg en la tarde), debido a que el tratamiento
con tiroxina (LT4) puede exacerbar una deficiencia de glucocorticoides y,
teóricamente, inducir una crisis adrenal.
• Posteriormente, se realiza el reemplazo con hormona tiroidea y
estrógenos con o sin progestágenos dependiendo si la paciente tiene o no
útero.

Adicionalmente, se realiza el reemplazo con las demás hormonas dependiendo

de la deficiencia. La dosis se ajustará según los resultados del laboratorio.

Kovacks K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361:520-2.

Conclusiones
 Síndrome de Sheehan
Conclusiones

• El síndrome de Sheehan es una complicación poco frecuente en las

mujeres que presentan hemorragia posparto.
• Sin embargo, debido a la magnitud de las alteraciones hormonales,
debe sospecharse en caso de tener pacientes con deficiencia
hormonal sintomática, mejorando la calidad de vida y disminuyendo
el riesgo de muerte.