Capítulo 6

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
FLORES CABRERA DANIEL
YU KIM DAVID TAE SUNG
MARTÍNEZ JIMÉNEZ IRENE GUADALUPE
 Tipos de heridas

Herida Herida
aguda crónica
HERIDA AGUDA

 Una herida aguda surge a partir de una pérdida repentina de estructura

anatómica en el tejido después de una transferencia de energía cinética, química
o térmica.
 En el aspecto funcional, es de esperarse que una herida aguda pase por las fases
de la cicatrización de heridas para generar una reparación completa y sostenida.
 Las heridas agudas por lo general ocurren en tejido que no se ha lesionado hace
poco y que es, por lo demás, normal. La cicatrización de las heridas agudas es
oportuna y confiable, se completa todo el proceso en seis a 12 semanas.
 Casi todas las heridas quirúrgicas son agudas.
HERIDA CRÓNICA

 La cicatrización de heridas no quirúrgicas cae en el campo de las heridas crónicas.

 El proceso de reparación del tejido es prolongado y patológico. El mecanismo usual es la
disregulación de una de las fases de la cicatrización normal de heridas agudas.
 Con mayor frecuencia, el cese de la cicatrización ocurre en una fase inflamatoria.
 Esta fase prolongada tal vez se deba a una infección de la herida u otra forma de irritación
crónica.
 La hipoxia del tejido en la herida es otro mecanismo importante para el desarrollo de una herida
crónica.
 La falla en la epitelialización debida a un traumatismo repetido o a la desecación también puede
generar una herida crónica de grosor parcial.
 Los cirujanos pueden convertir fácilmente una herida crónica en una aguda.
Yu Kim David Tae Sung

FIBROPLASIA

 Durante la cicatrización de heridas, la fibroplasia (la replicación de fibroblastos) es estimulada por

varios mecanismos, iniciando con el PDGF, el IGF-1 y el TGF-β liberados por plaquetas y después
por la liberación continua de numerosos factores de crecimiento de péptidos a partir de los
macrófagos y de fibroblastos en la herida.
 Se ha mostrado que los factores de crecimiento y las citocinas estimulan la fibroplasia, y la
cicatrización de heridas incluye el factor de crecimiento de fibroblasto (FGF), IGF-1, el factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), IL-1, IL-2, IL-8, PDGF,TGF-α, TGF-β y TNF-α.
 Los fibroblastos en división localizados cerca del borde de la herida activan el medio de
reparación de tejido con tensiones de oxígeno en tejido de casi 40 mmHg en heridas con
cicatrización normal.
 En el cultivo celular, esta Pao2 es óptima para la replicación de fibroblastos.
 Las células de músculo liso también son probables progenitores, porque los fibroblastos parecen
migrar de la adventicia y la media de los vasos de la herida.
 Pueden existir lipocitos, pericitos y otras fuentes celulares para la diferenciación terminal en
fibroblastos de reparación.
SÍNTESIS DE LA MATRIZ

 Los fibroblastos secretan el colageno y los proteoglucanos de la matriz de tejido conectivo que mantienen
juntos los bordes de la herida e insertan celulas de la matriz de la herida en cicatrizacion.
 Estas moleculas extracelulares toman formas polimericas y se convierten en la base fisica de la fuerza de la
herida.
 La sintesis de colageno no es una propiedad constitutiva de los fibroblastos, pero debe senalarse.
 Los mecanismos que regulan la estimulacion y sintesis del colageno son multifactoriales e incluyen factores de
crecimiento y entradas metabolicas como el lactato.
 El promotor del gen del colageno tiene sitios de union regulatorios para los corticosteroides de estres, el TGF-
β que senala la via y los retinoides, que controlan la expresion del gen del colageno.
 Otros factores de crecimiento regulan los glucosaminoglucanos, los inhibidores de metaloproteinasa de tejido
(TIMP) y la síntesis de fibronectina.
 Se ha demostrado que la acumulacion de lactato en el medio extracelular estimula de forma directa la
transcripción de genes de colageno, ademas del procesamiento postraduccion de los peptidos de colageno.
 Es claro que el estado redox y las reservas de celulas de reparacion que ocupan la herida regulan la sintesis de
colageno.
 El aumento en el colageno del RNA mensajero (mRNA) produce un aumento en el peptido
precolageno.
 Sin embargo, esto no es suficiente para aumentar el deposito de colageno, porque el peptido de
procolageno no se transporta desde la celula hacia el espacio extracelular hasta que, en un paso
postraduccion, hidroxila una proporción de sus aminoacidos prolina.
 En esta reaccion, catalizada por la propilhidroxilasa, un atomo de oxigeno derivado de un O2
disuelto se inserta (como un grupo hidroxil) en prolinas de colageno seleccionadas en la
presencia de cofactores de acido ascorbico, hierro y α-cetoglutarato.
 Por tanto, la acumulacion de lactato o cualquier otro proceso que disminuya la reserva de
nicotinamida adenina dinucleotico (NAD+),
 induce la produccion de mRNA de colageno, una mayor sintesis de peptido de colageno y (a menos
que haya suficiente ascorbato y oxigeno) una mayor modificacion postraduccion y una mayor
secrecion de monomeros de colageno hacia el espacio extracelular.
 Otra enzima, la lisilhidroxilasa, hidroxila muchas de las lisinas procolageno. Despues
ocurre un enlace covalente lisil a lisil entre las moleculas de colageno, maximizando la
fuerza de la fibra madura de colageno.
 Este proceso tambien requiere cantidades adecuadas de ascorbato y oxigeno.
 Estas reacciones de la oxigenasa (y, por tanto, del deposito de colageno) estan
limitadas en el indice por el nivel de oxigeno en tejido, la PaO2.
 Los indices son a la mitad de la máxima de casi 20 mmHg y maxima de casi 200
mmHg.
 La hidroxilacion puede “forzarse” a indices supernormales por la hiperoxia de tejido.
 El deposito de colageno, la fuerza de la herida y las velocidades de la angiogenesis
pueden aumentar y acelerarse cuando la Pao2 del tejido es elevada.
ANGIOGÉNESIS

 Se requiere para la cicatrizacion de heridas.

 Es clínicamente evidente casi cuatro dias despues de la lesion, pero inicia antes, cuando brotan
nuevos capilares de las venulas preexistentes y crecen hacia la lesion como respuesta a los
quimioatrayentes liberados por las plaquetas y los macrofagos.
 En las heridas cerradas de forma primaria, los brotes de vasos se encuentran de prisa y se
fusionan con las contrapartes que migran del otro lado de la herida, estableciendo el flujo
sanguineo por toda la herida.
 En las heridas que se dejan abiertas, los capilares que apenas se estan formando se conectan con
capilares adyacentes que migran en la misma direccion, y se forma tejido de granulacion.
 Se ha observado que numerosos factores de crecimiento y citocinas estimulan la angiogenesis,
pero los experimentos en animales indican que los estimulantes angiogenicos dominantes en las
heridas se derivan en primer lugar de las plaquetas como respuesta a la coagulacion y despues de
los macrofagos como respuesta a la hipoxia, el lactato elevado, la fibrina y sus productos.
EPITELIALIZACIÓN

 Las celulas epiteliales responden a varios de los mismos estimulos que los fibroblastos y las celulas endoteliales en el area
mesenquimal de la herida.
 Diversos factores de crecimiento tambien regulan la replicacion celular epitelial.
 El TGF-α y el factor de crecimiento queratinocito (KGF), por ejemplo, son mitogenos potentes de células epiteliales.
 El TGF-β tiende a inhibir la diferenciacion de células epiteliales y, por tanto, puede potenciar y perpetuar la mitogenesis, aunque no
es en si un mitogeno para estas celulas.
 Durante la cicatrización de heridas aparecen mitosis en el epitelio a unas cuantas celulas de separacion del borde de la herida. Las
celulas nuevas migran sobre las celulas en el borde y hacia el area no cicatrizada y se anclan a la primera posicion no epitelializada de
la matriz. La Pao2 en la parte inferior de la celula en el punto de anclaje suele ser baja.
 La Pao2 baja estimula la produccion de TGF-β por parte de las celulas epiteliales escamosas, lo que tal vez suprime la diferenciación
terminal y apoya de nuevo la mitosis posterior. Este proceso de comunicacion entre epidermis y mesenquima se repite hasta que se
cierra la herida.
 La epitelializacion escamosa y la diferenciacion proceden de forma optima cuando se mantiene humeda la superficie de las heridas.
 Es claro que aun periodos cortos de resequedad alteran el proceso y, por tanto, no se debe permitir que se desequen las heridas.
 Los exudados de las heridas superficiales agudas y no infectadas tambien contienen factores de crecimiento y lactato, y por tanto
deben recapitular el medio de crecimiento que se encuentra en la base de la herida.
REMODELACIÓN DE LAS FIBRAS DE COLÁGENO
Y CONTRACCIÓN DE LA HERIDA

 La remodelacion de la matriz extracelular de la herida tambien es un proceso bien regulado. En primer lugar, los fibroblastos
reemplazan la matriz provisional de fibrina con monomeros de colageno.
 Las enzimas extracelulares, algunas de las cuales son dependientes de la Pao2, polimerizan rapidamente estos monomeros,
inicialmente en un patron que es mas aleatorio que en el tejido no lesionado, lo que predispone a la falla mecanica temprana de la
herida. Poco a poco, la primera matriz provisional se reemplaza con una mas madura, formando fibras de colageno mas grandes,
mejor organizadas, mas fuertes y mas duraderas. La primera matriz provisional de la herida suele tener una falla mecanica dentro de
la misma matriz (dias cero a cinco). Despues, ocurre una falla mecanica en la interfaz matriz tejido o el punto de fusion (figura 6-3).
No se comprende muy bien el mecanismo para conectar la matriz de la herida al borde del tejido no lesionado.
 La reorganizacion de la nueva matriz es una caracteristica importante de la cicatrizacion, y los fibroblastos y leucocitos secretan
colagenasas que aseguran el componente litico. El recambio ocurre rapidamente en un inicio y despues de forma mas lenta. Aun en
heridas simples, el recambio de la matriz de la herida se detecta químicamente hasta por 18 meses. La cicatrizacion tiene exito
cuando se deposita exceso neto de matriz a pesar de la degradacion concomitante.
 La lisis, en contraposicion con la sintesis anabolica, es menos dependiente de la energia y la nutricion. Sin embargo, si se altera la
sintesis, la lisis debilita las heridas.
 Durante el recambio rapido, las heridas suelen obtener fuerza y durabilidad, pero estan vulnerables a la contraccion o el
estrechamiento.
 Los fibroblastos ejercen la fuerza para la contraccion. Se adhieren al colageno y entre si, y unen la red de colageno cuando las
membranas celulares se acortan a medida que migran los fibroblastos.
 El microfibroblasto de la herida, un fenotipo especializado, expresa filamentos intracelulares de actina que tambien brindan fuerza a la
contraccion de la herida mediada por fibroblastos.
 Entonces se fijan las fibras de colageno en posiciones compactadas por diversos mecanismos de contravinculacion.
 Las heridas abiertas y cerradas tienden a contraerse si no se someten a una contrafuerza superior.
 El fenomeno se observa mejor en las heridas superficiales, que pueden cerrarse en 90% o mas por la propia contraccion de la piel laxa. Por
ejemplo, el residuo de una herida grande abierta en la parte posterior del cuello puede ser solo una pequena area de epitelializacion.
 En la espalda, las nalgas o el cuello este suele ser un proceso benefico, mientras que en la cara y alrededor de las articulaciones los resultados
pueden ser la discapacidad o la desfiguracion.
 A la contraccion patologica de heridas suele darsele el termino de contractura o contraccion.
 Los injertos de piel, sobre todo los gruesos, pueden minimizar o prevenir la deshabilitacion de las contracciones de la herida.
 Las ferulas dinamicas, el estiramiento pasivo o activo, o la insercion de colgajos que contienen dermis y subdermis tambien contrarrestan la
contraccion.
 La prevencion de una constriccion suele depender de que se asegure que los bordes opuestos de tejido tienen una buena perfusion, de forma tal
que pueda proceder rapidamente la cicatrizacion hacia la terminación del proceso y se detenga la contraccion.
 La cicatrizacion de heridas tambien puede estirarse durante el recambio activo, cuando la tensión supera la contraccion.
 Esto puede ser responsable de la laxitud de las cicatrices en ligamentos de articulaciones lesionadas pero sin ferulas, y la tendencia a la formacion
de una hernia incisional en heridas abdominales de pacientes obesos.
Martínez Jiménez Irene Guadalupe

CICATRIZACIÓN DE TEJIDOS ESPECIALIZADOS

 Todos los tejidos, excepto los de la piel, cicatrizan

por lo general mediante las mismas vías
fundamentales.
 Aunque la estructura del tejido puede ser
especializada, se comparten los procesos iniciales de
reparación.
 La velocidad y eficacia de la cicatrización de heridas
en diferentes tipos de tejido dependen en gran
medida del contenido total de colágeno, la
organización de éste y el suministro de sangre.
 TRACTO GASTROINTESTINAL.
Las anastomosis del colon y el
esófago cicatrizan de forma
La velocidad de reparación
menos confiable y tienen
varía de una parte del intestino
mayor probabilidad de fuga,
a otra en proporción al
mientras que el fracaso de las
suministro de sangre.
del estómago o intestino
delgado es poco común.
Las anastomosis intestinales
vuelven a tomar fuerza con
rapidez, en comparación con
las heridas en la piel.
Éste también participa en la
Después de una semana, la
reacción a la lesión, perdiendo
resistencia al estallido puede
al principio colágeno por la
exceder el intestino
lisis y como resultado se
circundante no lesionado.
puede perder fuerza.
 El peligro de fuga es
mayor del cuarto al
séptimo días, cuando la
fuerza de tensión suele
El recubrimiento de elevarse de forma rápida,
células mesoteliales del pero puede verse
peritoneo también es impedida por una
importante para la alteración en el depósito
cicatrización en el de colágeno o una mayor
abdomen y el tracto GI. lisis.

Hay evidencia de que las La infección local, que

células mesoteliales suele ocurrir con mayor
señalan la reparación de frecuencia cerca de las
los recubrimientos anastomosis esofágicas y
peritoneales y que son colónicas, promueve la
una fuente de reparación lisis y retrasa la síntesis,
de células. aumentando así la
probabilidad de
perforación.
HUESO.

La lesión (fractura) produce

La cicatrización ósea se
También ocurre en etapas La duración de cada etapa la formación de hematomas a
controla por medio de
predecibles y morfológicas: varía dependiendo de la partir de los vasos sanguíneos
muchos de los mismos
inflamación, fibroplasia y ubicación y la extensión de la dañados del periostio,
mecanismos que controlan la
remodelación. fractura. endostio y los tejidos
cicatrización de tejido blando.
circundantes.
 En horas, se recluta un infiltrado
inflamatorio de neutrófilos y
macrófagos en el hematoma, de la
misma forma que en las lesiones a
tejidos blandos.
Conforme los macrófagos
(osteoclastos) fagocitan el hematoma
y el tejido lesionado, los fibroblastos
(osteocitos) depositan una matriz
colagenosa, y los condroblastos
depositan proteoglucanos en un
proceso denominado formación ósea
encondral.
Los monocitos y granulocitos
Este proceso continúa por días o
desbridan y digieren el tejido
semanas, dependiendo de la cantidad
necrótico y los desechos, incluido el
de tejido necrótico.
hueso, en la superficie de la fractura.
Este tejido de herida ósea, conocido
Conforme avanza la inflamación hacia
como callo, se desarrolla a partir de
la fibroplasia, el hematoma es
ambos lados de la fractura y está
reemplazado progresivamente por
compuesto de fibroblastos, células
tejido de granulación que forma
endoteliales y células que forman
hueso.
hueso (condroblastos, osteoblastos).
 Este paso, prominente en algunos
huesos, se convierte a hueso
conforme los osteoblastos condensan
cristales de hidroxiapatita en puntos
específicos de las fibras de colágeno.
Las células endoteliales forman una Con el tiempo, el callo fibrovascular se
estructura vascular característica del reemplaza por completo con hueso
hueso no lesionado. nuevo.
A diferencia de la cicatrización de tejido blando, la ósea
tiene características de regeneración, y el hueso suele
cerrar sin dejar cicatrices.

La cicatrización ósea también depende del suministro de

sangre.

Después de la lesión, los extremos del hueso fracturado se

encuentran avasculares.

Las lagunas de osteocitos y vasos sanguíneos quedan

vacantes a varios milímetros de la fractura.

Deben brotar nuevos vasos sanguíneos a partir de los

existentes y migrar al área de la lesión.
 El movimiento excesivo de los extremos del hueso durante esta etapa de
revascularización rompe los vasos nuevos delicados y retrasa la cicatrización.
 La osteomielitis se origina con mayor frecuencia en fragmentos óseos
isquémicos.
 La hiperoxigenación optimiza la cicatrización de la fractura y ayuda en la cura (y
en la posible prevención) de la osteomielitis.
 La hipoxia aguda o crónica hace más lenta la reparación ósea.
 Sólo ocurre cuando la fractura se encuentra estable y alineada y sus
superficies se yuxtaponen de forma cercana.

Éste es el objetivo de la fijación de lámina rígida o de bastoncillo en las

fracturas.
Primaria
La reparación ósea puede ocurrir

Cuando se encuentran estas condiciones, los capilares crecen a lo largo de

la fractura y restablecen rápidamente un suministro vascular.
por intención

Se forman pocos o nulos callos.

Con formación de callos es más común.

Una vez que se ha puenteado la fractura, el hueso nuevo se remodela

como respuesta a las tensiones mecánicas sobre éste, con restauración a
una fuerza normal o casi normal.
Secundaria
Durante este proceso, al igual que en el tejido blando, el hueso
preexistente y su red vascular se remueven y reemplazan
simultáneamente.

El aumento del recambio óseo se puede detectar hasta por 10 años

después de la lesión.
 Aunque la remodelación es eficiente, no corrige deformidades en el ángulo o la
rotación en fracturas desalineadas.
 La reducción cuidadosa de la fractura sigue siendo importante.
 Es posible
manipular la
reparación ósea.

La estimulación Los factores de La osteogénesis

eléctrica crecimiento de distracción
 Las corrientes eléctricas aplicadas de forma directa (a través de electrodos implantados)
o inducidas por medio de campos electromagnéticos alternantes externos, aceleran la
reparación al inducir una nueva formación ósea casi de la misma forma que las corrientes
piezoeléctricas producidas por medio de la deformación mecánica de hueso intacto,
controlan la remodelación a lo largo de las líneas de tensión.
 La estimulación eléctrica se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la falta de unión
del hueso (en que fracasa la formación de hueso nuevo entre los extremos, lo que suele
requerir periodos largos de descanso en cama).
 Los implantes óseos morfogenéticos impregnados de proteínas (BMP) han acelerado la
cicatrización ósea en animales y se han utilizado con resultados alentadores para tratar
defectos óseos grandes y falta de unión, incluso durante la fusión medular.
 La técnica de Ilizarov, osteogénesis lineal de distracción, alarga los huesos, estimula el
crecimiento óseo a lo largo de un defecto o corrige defectos de angulación.
 El dispositivo de Ilizarov es un fijador externo adherido a los huesos mediante clavos o
alambres metálicos.
 Se crea una rotura quirúrgica y después se separa lentamente (1 mm/d) o se reangula
lentamente.
 El suministro vascular y la formación posterior de hueso nuevo migra junto con el
segmento en movimiento del hueso.