LAPORAN PAGI

Senin , 10 juli 2017

pembimbing:
dr. Meldy Muzada Elfa, Sp.PD

presentator
Amalia, rina, redha, ahmad, ledy
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. M
 Umur : 54 tahun
 Pekerjaan : Perusahaan Kayu
 Masuk RS : 9 juli 2017
 Anamnesis
 Keluhan utama : Muntah darah
 Deskripsi : Muntah darah segar bercampur makanan sejak tadi malam jam 3 pagi, muntah
darah sebanyak 2 kali dirumah, di igd sebanyak 2 kali, di ruangan sebanyak 2 kali dan
muntahnnya sebanyak 1 kantong sekali muntah. Muntahnya hilang timbul, sebelumnya
disertai dengan mual. Pasien juga mengeluhkan bab darah segar ( hitam) sejak tadi malam
sebanyak 1 kali, di igd sebanyak 5 kali dan babnya berupa darah hitam yang menggumpal
dan berlendir. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya. Pasien juga mengeluhkan
demam dan mengalami penurunan berat badan.
 Pasien sudah 7 kali masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama pertama kali pasien
masuk 2016 awal dan obat furosemid dan beberapa obat yang diketahui dan tidak dibawa
pasien.
 Pasien pada tahun 2015 pernah mengeluhkan perut bengkak dan sudah dikeluarkan
sebanyak 18 liter disedot.
 Pasien saat bekerja diperusahaan kayu, jika sakit demam disuntik kan obat, menurut
pengakuan pasien jarum suntik digunakan bersama.
 Pasien setahun yang lalu dinyatakan terkena hepatitis
 Resume medis

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat Keluarga :-
Riwayat alergi : -
Riwayat lingkungan :Teman sekantor pernah sakit hepatitis
BP= 90/50 mmHg HR:88 x/menit RR = 20x/menit T : 35,9 C axilla

Kondisi Umum : Nampak sakit berat GCS 456

Kepala Kulit wajah ikterik Skin : rash (-)

Sklera ikterik Sore throat (-), faring hiperemi (-)
Kongjungtiva anemis
Leher JVP= R+3 cm H2O
Thorax: Jantung: Ictus tidak terlihat, namun teraba pada ICS V linea mid clavicula sinistra
RHM : ICS II Linea parasternal dextra
LHM : ICS V Linea midclavicula sinistra
S1S2 tunggal, murmur(-)
Pulmo: Simetris , Fremitus vocal simetris S S V V Rh - - Wh - -
S S V V - - - -
S S V V + + - -

Abdomen Nyeri tekan + + +

+++
+++
peristaltic 3 x per menit, Massa abdomen di umblikus sebesar bola pingpong dan berdenyut, hepar
teraba tepi keras , splenomegali,

Extremity Dalam batas normal

Genital Dalam batas normal

 Laboratory Findings
Hematology
Component Value Normal Range Component Value Normal range

Hb 7,8 14,0-18,0 g/dl Gran% 84.9 50-70%

Leukocyte 5.3 4,0-10,5 ribu/ul Limphocyte% 11.8 25-40%

Erythrocyte 2,69 4.10-6 juta/ul MID% 3.3 4,0-11,0%

Hematocrite 22,9 42-52 vol% Gran# 4.30 2,5-7,0 ribu/ul

Thrombocyte 106 150-450 ribu/ul Limphocyte# 0.7 1,25-4,0 ribu/ul

RDW-CV 18.0 12,1-14 % MID# 0.3

MCV 84,1 75,0-96,0 fl

MCH 30,5 28-32 pg

MCHC 36,3 33-37%

Laboratory Findings

Component Value Normal Range

Glukosa darah sewaktu 195 <200 mg/dl

SGOT 89 0 - 46 g/dl

SGPT 49 0 - 45 mg/dl

Albumin 3,7 3.5-5.5 mg/dl

Laboratory Findings

Component Value Normal Range

Ureum 115 10-50 mg/dl

Creatinin 1.0 0.7-1.4 g/dl

Natrium 133 135 - 146 mg/dl

Kalium 5.8 3.4 - 5.4 mg/dl

Chlorida 103 95 - 100

  Hemostatis

Component Value Normal Range

Hasil PT 14.3 99-13.5 detik

INR 1.24 -

Control Normal PT 11.4 -

Hasil APTT 31.7 22.2 – 37.0 detik

Contro; Normal APTT 26.1 -

ECG
Sinus rhythm
85x/menit
Frontal axis: normal
Horizontal axis: normal
Int. PR: 0,2 (5 small boxes) sadapan II
QRS complex: 0,1 (2,5 kotak kecil)
Int. QT: 0,28’’ (7 kotak kecil)
Sadapan V2 Qt abnormal, T meninggi sadapan V3,V4, V5

Kesimpulan: sinus rythm dengan denyut 85x/menit

- Varises esophagus
- Gastropaty Menyeluruh
- Gastritis Erosif + Duodenitis
erosif
POMR
 CUE AND CLUE Problem Idx PDx PTx PMo PEd
List

M/54th 1.Hemateme -IVFD NS 20 DR

Ax sis I. Varises - Kubah tpm Vital sign
Hematemesis + mual sebanyak 6 kali 2. Melena Esopag lambung -Drip Elektrolit -kie pasien untuk
dan sebanyak 1 kantong. us E.c per 8 jam Somatostatin SGOT/SGPT istirahat
Melena dan lendir 6 kali. Sirosis sampai bolus 250 Mcg Bilirubin -Makan teratur
Nyeri epigastrium,kehilangan nafsu II. Ulkus bersih -Isosorbid direk, sesuai dengan gizi
makan dan penurunan berat badan dudonu - Bilirubin dinitrat 2X1 indirek, total yang diberikan
Riwayat tahun 2015 pasien asites m direk, -Inj Omz 1X 40 Albumin,PT sesuai rumah sakit
dan disedot 18 liter dan dinyatakan III. Gastriti indirek, Prc 1 kolf/ hari T,
terkena hepatitis. s Erosif total Hb < 10 .
Riwayat pengunaan obatk suntik - Tes Hbsag
bersama. dan anti
Teman sekantor mempunyai penyakit HCV )
hepatitis. - kulter fases

Px Fisik

Kongjungtiva anemis

Nyeri tekan + + +
+++
+++
peristaltic 3 x per menit, Massa
abdomen dan umblikus sebesar bola
pingpong dan berdenyut,.

Hasil lab
Hb : 7,8 g /dl
Trombosit : 106 ribu/ ul
 CUE AND CLUE Problem List Idx PDx PTx PMo PEd

M/54th 1. Ikterus -IVFD RL 20 tpm HBV DNA

Ax - Tes Hbsag dan -Inj. OMZ 1X 40 Bilirubin direk, Kie untuh lebih
Demam, berat I. Sirosis hati anti HCV ) -Inj. Antrain 3 X1 indirek, total banyak tirah
badan menurun, II. Hepatitis - Bilirubin total, - Anti viral SGOT, SGPT, baring dan
nyeri perut, virus akut A konjugasi -P.0 curcuma Serologi menjaga
dinyatakan III. Hepatitis bilirubin, hepatitis kesehatan
terkena hepatitis. virus akut B bilirubin tak
Riwayat terkonjungasi
pengunaan obatk - Cek urin :
suntik bersama. urobilinogan
Teman sekantor
mempunyai
penyakit
hepatitis.

Px Fisik

Kulit wajah
ikterik
Sklera ikterik

teraba nodul
hepar tepi kasar ,
splenomegali

Lab
SGOT = 89
SGPT 49