Pharmacien Biologiste – Professeur agrégé Service de Microbiologie – Hôpital militaire principal d’instruction de Tunis Faculté de Pharmacie de Monastir Généralités Ordre : Spirochaetales 2 familles : Famille : Spirochaetaceae 4 genres : Spirochaeta, Cristispira, Treponema et Borrelia
Famille : Leptospiraceae un seul genre : Leptospira Généralités 3 genres pathogènes pour l’homme : - Le genre Treponema, responsable de la syphilis et des autres tréponématoses non vénériennes (bejel, pian et pinta)
- Le genre Borrelia, agent des fièvres récurrentes transmises par
des arthropodes
- Le genre Leptospira, agent des leptospiroses
Genre Treponema 2 groupes :
• Tréponèmes non cultivables : pathogènes pour l’homme
• Tréponèmes cultivables : non pathogènes, retrouvés dans les
cavités orales et génitales (homme, animaux) Genre Treponema • Espèce Treponema pallidum : 3 sous espèces
- Treponema pallidum subsp. pallidum : agent de la syphilis vénérienne,
infection sexuellement transmissible (IST)
- Treponema pallidum subsp. endemicum : agent de la syphilis endémique non
vénérienne ou bejel
- Treponema pallidum subsp. pertenue : agent du pian
• Espèce Treponema carateum : agent de la pinta ou caraté
Treponema pallidum subsp. pallidum (le tréponème pâle) Introduction • Treponema pallidum : bactérie hélicoïdales, spiralées, mobilité caractéristique • Bactérie strictement humaine, fragile • Non cultivable • Agent de la syphilis : IST cosmopolite • Transmission : voie sexuelle +++ , transplacentaire, sanguine • Clinique : évolution en stades successifs : chancre => atteinte polyviscérale grave • Diagnostic sérologique +++ • Traitement efficace : pénicilline G • Pas de vaccin Habitat - Épidémiologie • Bactérie strictement humaine
• Très fragile, rapidement détruite en dehors de l’organisme
• Pas de porteurs sains
Habitat - Épidémiologie Transmission • Voie sexuelle +++ : IST
• Voie transplacentaire : IMF => syphilis congénitale (à partir
du 4ème mois de grossesse)
• Voie sanguine exceptionnelle en raison du dépistage
sérologique systématique lors du don de sang Morphologie Bactérie très fine, hélicoïdale, 6 à 12 spires serrées et régulières
Mobilité caractéristique : rotation du corps bactérien et flexion
sinusoïdale
Ne se colore pas au Gram
Etat frais : microscopie à fond noir
Caractères culturaux • Non cultivable in vitro
• Multiplication dans le testicule de lapin (souche de
Nichols)
• Survie pendant 72 h dans le milieu de Nelson
Structure antigénique Complexe, Spécificité décroît de l’extérieur vers l’intérieur du corps bactérien :
• Endoflagelles (3 à 6): Ag protéique spécifique de groupe, commun à tous les
tréponèmes
• Membrane cytoplasmique : le cardiolipide ou haptène de Wassermann :
- Commun à tous les tréponèmes , retrouvé dans les tissus des animaux (cœur, foie) - Antigénique => Ac : réagines
• Composants intra-cytoplasmique : libérés lors de la lyse, rôle dans les phénomènes à
médiation cellulaire Pouvoir pathogène La syphilis de l’adulte Évolution spontanée en stades cliniques successifs
Incubation : 3 semaines (10 à 90 j), silencieuse
Patient infectieux
Anticorps non détectés dans le sérum sauf en cas de réinfection
Pouvoir pathogène
La syphilis de l’adulte 1. Syphilis primaire Chancre (5 à 20 mm) : ulcération indolore à base indurée, bien limitée, siégeant au point d’inoculation (génital, anal, accessoirement buccal ou cutané)
+ Adénopathie satellite inguinale, indolore et non suppurative
En absence de traitement : guérison spontanée (du chancre) avec ou sans cicatrice en 4
à 6 semaines
Si traitement : disparition des tréponèmes en qq heures
Chancre génital chez l’homme Chancre génital chez la femme Pouvoir pathogène La syphilis de l’adulte 2. Syphilis secondaire
• Débute environ 2 mois après le contage
• Expression clinique très variée : « la grande simulatrice »
• Bénigne pour le patient, grave pour la société (très contagieuse)
• Dissémination des tréponèmes par voie sanguine et lymphatique
Pouvoir pathogène • La syphilis de l’adulte 2. Syphilis secondaire • Lésions cutanées et muqueuses : roséole suivie de syphilides, plaques muqueuses, condylomes, alopécie, atteinte des ongles
• Polyadénopathies + syndrome infectieux discret
• Vagues successives (précoces puis tardives) ; 1 à 2 ans puis
Gomme syphilitique Pouvoir pathogène La syphilis congénitale
Contamination : voie transplacentaire
Mère atteinte de syphilis évolutive => fœtus
À partir du 4ème mois de grossesse jusqu’à l’accouchement
Pouvoir pathogène La syphilis congénitale • Mort fœtale par atteinte polyviscérale ou avortement • Signes précoces : - Manifestations cutanéo-muqueuses : lésions érythémato-papuleuse (tronc, fesses) pemphigus bulleux palmo-plantaire, coryza purulent, érosions buccales - Atteintes viscérales : ictère avec HSM, néphrite, méningite, décollement épiphysaire des os longs (pseudo-paralysie de Parrot), ostéo-chondrite, périostite • Manifestations tardives : à partir 7ème année lésions dystrophiques osseuses + kératite interstitielle + surdité La présence d’Ig M spécifique chez le nouveau né => atteinte congénitale Pouvoir pathogène Syphilis et VIH
- Chancres multiples et extensifs
- Évolution rapide vers la neurosyphilis
Immunité • Immunité à médiation cellulaire et humorale
• Potentiel immunogène médiocre : résistance à la réinfection
MAIS la maladie progresse
• Traitement précoce => guérison rapide, sujet à nouveau
vulnérable
• Pas de vaccin Diagnostic bactériologique • Méthodes sérologiques +++ Diagnostic de routine
• Méthodes directes Microscopie à fond noir, IF => laboratoires spécialisés
Diagnostic direct de la syphilis Microscopie à fond noir
• Tréponèmes mobiles, à spires régulières et réfringents
• Inconvénients - Préleveur habile - Lecteur expérimenté - Ne permet pas de distinguer les tréponèmes pathogènes des tréponèmes saprophytes Diagnostic direct de la syphilis Technique d’immunofluorescence (IFD, IFI) Ac marqués à la fluorescéine
Avantages Distingue les tréponèmes pathogènes des non pathogènes
Inconvénients Ne différencie pas les tréponèmes pathogènes entre eux Diagnostic direct de la syphilis
Quelque soit le résultat
Sérologie : confirmer et déterminer le stade dont dépendra le
traitement Diagnostic indirect de la syphilis Législation tunisienne : utilisation d’une réaction de chacun de 2 groupes suivants :
- TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) - FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) - Test de Nelson - ELISA… Diagnostic indirect de la syphilis VDRL • Ag : cardiolipide • Réaction d’agglutination : détection des réagines : Ac anti- cardiolipide • Mettre en contact sur une lame : sérum du malade + Ag composé de cardiolipide, lécithine et cholestérol • Qualitative : intensité des agglutinats de 0 à ++++ • En cas de dépistage positif => quantitative par des dilutions du sérum de raison 2 (1/2, 1/4, 1/8…) : suivi thérapeutique VDRL : R° négative, R° positive Diagnostic indirect de la syphilis • VDRL Se positive 8 à 20 j du chancre Intérêt Suivi thérapeutique : première technique à se négativer après traitement adéquat Avantages : facile, rapide, non onéreuse Inconvénients : faux + - Grossesse - Tréponèmatose non vénérienne - Maladie auto-immune (LED…), viroses (VIH, EBV…), paludisme Diagnostic indirect de la syphilis TPHA Rechercher une agglutination entre les hématies de mouton sensibilisées par un ultra- sonat de T.pallidum et le sérum du patient
- R° en microplaque : cupule R°, cupule témoin (hématies non sensibilisées)
- R° qualitative : dépistage, le sérum testé au 1/80, 1/160 et 1/320
- R° quantitative : en cas de positivité : dilutions de raison géométrique 2 (1/640, 1/1280…)
• R° positive : hémagglutination en nappe dans la cupule
• R° négative : sédimentation des hématies au fond de la cupule TPHA : R° négative, R° positive Diagnostic indirect de la syphilis • TPHA Se positive 7 à 10 j après le chancre, reste indéfiniment positive : cicatrice sérologique
Avantages : sensible, facile, rapide, peu couteuse
Inconvénients Faux - : syphilis très précoce, excès d’anticorps (phénomène de zone) faux + : maladies auto-immunes, lèpre, grossesse ou chez des sujets avec des taux élevés d’Ig M, A ou G non spécifiques Diagnostic indirect de la syphilis FTA • R° IFI (Ig G et M)
• Ac décelables 5 à 8 jours après l’apparition du chancre
• Traitement efficace : disparition des Ac
• Avantages :
- Sensible, spécifique
- Confirmer le diagnostic et suivre l’efficacité du traitement
• Inconvénients : faux + : maladies auto-immunes, autres spirochétoses
subjective, personnel expérimenté => non adaptée à la pratique quotidienne FTA : principe, examen microscopique Diagnostic indirect de la syphilis Test de Nelson ou TPI • Test de référence : très bonne sensibilité et spécificité, limité aux laboratoires spécialisés • Détecte Ig G, positif au début de la phase secondaire • Tréponèmes vivants (souches de Nichols) + Sérum malade en présence du complément => immobilisation spécifique des tréponèmes • Résultat en % d’immobilisation - 0 à 20% : sérum négatif - 20 à 50% : sérum douteux - 50 à 100% : sérum positif Ne permet pas de distinguer les diverses tréponèmatoses entre elles Diagnostic indirect de la syphilis Cinétique des Ac dans une syphilis non traitée Diagnostic indirect de la syphilis Évolution des Ac dans une syphilis Iairecorrectement traitée Cinétique des anticorps : syphilis traitée • Si traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative
• Si traitement au stade de syphilis primaire : chute rapide des
Ac et disparition en 3 à 6 mois
• Si traitement au stade de syphilis secondaire récente (3 à 6
mois après le contage) : négativation possible des Ac en environ 1 an
• Si traitement plus tardif : chute des Ig M et du VDRL,
persistance d’une cicatrice sérologique en TPHA et +/- en FTA Diagnostic indirect de la syphilis • Interprétation des tests VDRL / TPHA VDRL TPHA Diagnostic probable Examens complémentaires
- - Syphilis exclue ou contamination
récente Si doute : -Faire FTA -Refaire sérologie 10 à 15 j plus tard
+ + Syphilis très probable -Sérologie quantitative et anamnèse : situer
le stade de la maladie -Si doute : faire Ig M
- + Syphilis récente traitée ou syphilis
ancienne (traitée ou non) Sérologie quantitative et anamnèse : décision thérapeutique
+ - Faux positif très probable Anamnèse et confirmation par un FTA -
Traitement La pénicilline G : antibiotique de choix - La disparition des tréponèmes des lésions contagieuses en 24 à 48 h
- L’effacement des lésions cutanées, muqueuses en 8 à 15 jours
- La négativation des réactions sérologiques cardiolipidiques (VDRL)
Elle est moins active au cours de la syphilis tertiaire car les tréponèmes se multiplient peu dans les lésions Traitement Syphilis précoce (I aire, II aire) Une injection IM de 2,4 MU de benzathine pénicilline G (Extencilline®)
Syphilis tardive 3 injections IM de 2,4 MU de benzathine pénicilline G à une semaine d’intervalle
Si allergie à la pénicilline : cyclines ou érythromycine
Prophylaxie - Mesures d’hygiène individuelle : port de préservatif, éviction des situations à risque
- Traitement précoce des malades et de leurs partenaires sexuels
- Traitement des autres IST (la blennorragie, Chlamydia trachomatis, le
chancre mou…) => une IST peut en cacher une autre
- Dépistage systématique : examens sérologiques prénuptiaux et prénataux
