“ Neumonía

Comunitaria y
Nosocomial.
Aspectos relevantes”

Fecha de publicación: 23/04/07

Dra Mildrey Hernández Piard

Esp de 1er grado en Medicina Interna
Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas
Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes
Hospital Universirario “ Faustino Pérez “ Matanzas. Cuba
 Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad

1. Score de severidad CURB-65 Edad>65 años

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg

CURB 0-1 – TTO extrahospitalario

CURB 2 _ Ingreso hospitalario
CURB>=3– Ingreso en UCI

 Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis

multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de
mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57%
respectivamente

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

 Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad

2. Modelo pronóstico PSI( Pneumonia Severity Index )

- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes
-Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en
estudios subsecuentes
-Clase I y II- TTO extrahospitalario
-Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario
-Clase IV-V Ingreso hospitalario
-Clase V- Ingreso en UCI

 Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired
pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google)

-El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de
evidencia

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

 Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la
Comunidad

Criterios menores a)
• FR > 30 x min b)
• Pao2/FiO2 < 250 b)
• Infiltrados multilobares
• Confusión/Desorientación
• Uremia(BUN>= 20mg/dl )
• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)
• Trombocitopenia(<100.000/mm3)
• Hipotermia ( temp< 36 º C )
• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos
Criterios mayores
• Ventilación mecánica invasiva
• Shock Séptico con necesidad de vasopresores

a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo,

cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico
b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

 Criterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria

1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo

Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II
de Evidencia )(Criterios mayores de severidad)

2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)

Lo que deberá ser validado prospectivamente

Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
Mínimos de técnicas diagnósticas. Continuación

Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

 1. Ampliar la terapéutica
empírica inicial para patógenos
menos comunes: Por ejemplo:
S Aureus o Gramnegativos
Dos beneficios del
2. Servir de validación para el
GRAM del ESPUTO
resultado posterior del
cultivo

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

 Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria

Tipo de paciente Etiología

Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios*
Ingresado(No UCI) S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionellas
Aspiración
Virus respiratorios*
Paciente en UCI S. pneumoniae
Staphylococo Aureus
Legionellas
Bacilos gramnegativos
H. influenzae

* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
 Neumonía adquirida en la comunidad por
gérmenes atípicos: tratamiento y evolución

Servicio de Neumología. Hospital Universitario

de Canarias. España.
Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433
 Resultados:

El grupo de estudio lo constituyeron

89 pacientes con neumonía causada por gérmenes
atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B).
Las variables estudiadas no mostraron diferencias
significativas entre ambos grupos

Conclusiones:

En esta serie de neumonías extrahospitalarias

la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos
no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes

Del estudio español “ Neumonía adquirida en la comunidad por

gérmenes atípicos: tratamiento y evolución”
Servicio de Neumología. Hospital Universitario
de Canarias. España . .Arch BNM 2006
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
 RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

1. Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado

en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas,
sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas
como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto
- Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o
Quinolonas
- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede
lograr resultados en el tto
2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su
incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro
epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente.
- Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV
de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL)
que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y
Fallo Respiratorio
- Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con
infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma
de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE !

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

 Recomendación empírica de Ab I. Neumonía Comunitaria

• Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal,
alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3
mese previos:
FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a
macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de
recomendación)

• Pacientes ingresados fuera de UCI

FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendación empírica de Ab II. Neumonía Comunitaria

• Pacientes en UCI
Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina
( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a
Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

• Consideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y

antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem)
+ Cipro o Levofloxacino ó

Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó

Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina,

sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)

2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o

Linezolid

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a
Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la
Penicilina

•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h

•Gemifloxacino 320 mg VO c/24h
•Levofloxacino 750 mg c/24h
•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

 Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín
Resistente ( SAMR )

-No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA

-Quinu/Dalfopristina -Vancomicina
-Cloranfenicol -Linezolid
-Minocyclina -Daptomycina
-Rifampicina -Tigecyclina
-TMP-SMX
-Algunas FQ
-Fosfomicina
-Clindamicina
-Dalbavancina

Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h

Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h
Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )
Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la
Tetraciclina)
Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía central
Clindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8h
Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día

Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

 ¿ Cuándo administrar la 1era dosis de
Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento
de Emergencia

¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?

Deben ser tratados por un mínimo de 5 días,
estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de
1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS >
90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia
normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
 …….. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO:

• Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso,

a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la adecuada
resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia)

•Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos,

investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide

•Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata

( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación
no invasiva

• De ser necesaria Ventilación invasiva, uso de bajos volúmenes tidales

(6 ml/kg de peso), demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en
un 11% ( Nivel II de evidencia)
 Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG )

El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado,

se acompaña de PEOR PRONÓSTICO, mayor ESTANCIA
HOSPITALARIA,
e incremento de los COSTOS

La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO,

es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD
que puede ser MODIFICADO
 El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN
del tto, se acompañan de
FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE,
con repercusión en la política antibiótica hospitalaria

El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH,

factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa
al inicio de la Neumonía

A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un

cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes, colonizándose
por flora HOSPITALARIA
 CLASIFICACIÓN DE LA NIG
GRUPO I. Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5 días:
Microorganismos potenciales:
1. Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS)
2. Microorganismos anaerobios
3. Haemophilus influenzae
4. Streptococcus pneumoniae
5. Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO )
Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y si EPOC H.
influenzae
GRUPO II. Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR:
MO potenciales: Los MO del grupo I +:
1. Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN )
- Enterobacter spp.
- Echerichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus spp
- Serratia marcescens
2. MO potencialmente multirresistentes:
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
S aureus resistente a meticilina ( SAMR)
Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO
multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes,
aspiración anaerobios

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

MO GRUPO I
+
Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN )
Enterobacter spp.
Echerichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus spp

MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo

Se les define como MO principales “ core “

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 Indicaciones de ingreso en UCI

1. Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes:

a) FR > de 30 x min
b) Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2 >35%*
(excepto ptes con hipoxemia crónica )
a) Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo

2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO, cualquiera de las

sgtes:
a) Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen
unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria o alteración del
estado mental)
b) Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horas
c) Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora,ó IRA que requiera tto dialítico una vez
descartadas otras causas
* 5 L/min de O2 = FiO2 del
40% Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
 La afección radiológica grave:
Afección multilobar y progresión de los infiltrados
pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio
para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia
a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I

TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO

Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam*

* 1-2g EV c/ 6-8 h
Amoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo,
Moxifloxacino)
Cefalosporina de 2da/ 3era no
antiseudomonal

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II

Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos

Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital)

• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR.

• Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA

• Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

 Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h

Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina

•Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h
•Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base
En aereosol: 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h
Sistémica: 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
 ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG

Criterios gravedad:
IRG, Sepsis Grave NIG

Revaluar a las 72
NIG precoz (Grupo I) NIG tardía( Grupo II)
horas

Microbiología + Microbiología -

Respuesta clínica PCIP >= 6 PCIP<6

-Suspender tto
-Buscar causa
Correcta: Respuesta clínica no infecciosa
Mantener tto o
Desescalonamientos
Correcta:
- Mantener tto Incorrecta:
Incorrecta: -Obtener muestra
-Descartar causa no infecciosa pulmonar invasiva
- Modificar tto según antibiograma -Aumentar
-Buscar patógenos no habituales espectro Ab