Definisi

• Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri
otot, dan atau nyeri sendi disertai leukopenia,
ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan
diatesis hemoragik.
• Pada DBD terjadi perembesan plasma yang
ditandai oleh hemokonsentrasi atau penumpukan
cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue
adalah DBD yang ditandai oleh renjatan/syok.
 Faktor yang berkaitan dengan transmisi virus dengue

Vektor Penjamu Lingkungan

•perkembangbiakan
vektor, •terdapatnya penderita di
•kebiasaan menggigit, lingkungan/keluarga, •curah hujan,
•kepadatan vektor di suhu, sanitasi &
•mobilisasi dan paparan
lingkungan, kepadatan
•transportasi vektor di terhadap nyamuk, penduduk
lingkungan,
•transportasi vektor dari •usia dan jenis kelamin
satu tempat ke tempat
lain
 Etiologi
Family Kelompok B Arthropod
Flaviviridae Borne Virus (Arboviruses)

Genus
Flavivirus

DEN-I DEN-II DEN-III DEN-IV

DEN-3 : terbanyak
Vektor : Aedes
(Aegypti &
Albopectus)
 SIFAT-SIFAT VEKTOR
A. Aegypti
• Hidup di tempat bersih, dalam rumah, air jernih
• Virus dengue pada nyamuk betina
• Kebiasaan menggigit : pagi (08 – 10 WIB)
• Daya terbang : 100 m

A. Albopectus
• Hidup di belukar, persawahan
• Banyak di pedesaan
• Banyak sebagai vektor Cikungunya
 PATOGENESIS

• Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue

hingga saat ini masih diperdebatkan

Infeksi Pertama Kali

Demam Dengue
 PATOGENESIS

Terdapat 3 Hipotesis mengenai patogenesis

Demam Berdarah Dengue :

• Antibody Dependent Enhancement Hypothesis

• Secondary Heterologous Infection Hypothesis
• Immunological Enhancement Hypothesis
 Antibody Dependent Enhancement Hypothesis

Respon Humoral
Komplemen VR
Antibodi
C L
Sitolisis F R C
Sitotoksisitas
a H
FC
b c
Antibodi

Mempercepat replikasi virus pada monosit / makrofag

 Secondary Heterologous Infection Hypothesis

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody response
Kompleks virus-antibodi

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Penghancuran Trombosit
Pengeluaran Platelet faktor III plasmin
oleh RES Aktivasi faktor Hageman Anafilatoksin C3a &
C5a
Trombositopenia Koagulopati konsumtif Sistem kinin

Gangguan Peningkatan
fungsi Penurunan faktor FDP meningkat Kinin permeabilitas kapiler
Trombosit Pembekuan
Perembesan plasma

Hipovolemia

Perdarahan masif Syok

 Immunological Enhancement Hypothesis

FCγR
Kebocoran plasma
Class II
Class I
MO

IFN γ
CD4
Disfungsi sel endotel
Kompleks virus-antibodi
Limfokin CD8

TNF-α , IL-1, PAF, IL-6, histamin

PERJALANAN PENYAKIT
PATOGENESIS
Proses Imunopatologis (Halstead)
Invasi Virus Dengue :
o Aktivasi Makrofag -> fagosit
komplek virus+AB -> Replikasi
Virus
o Aktivasi Limfosit T (CD4 dan CD8)
-> Limfokin, Interferon
o Aktivasi Monosit -> produksi
mediator inflamasi ; TNF α, IL-1,
IL-6, PAF dan histamin
o Aktivasi Komplemen ->
anafilatoksin  Kebocoran plasma
Proses Trombositopenia
o Penekanan sumsum tulang
o Destruksi trombosit
o Konsumsi trombosit selama
koagulopathi
Proses Koagulopathi
o Interaksi virus dengan endotel
o Aktivasi koagulopathi jalur
instrinsik dan ekstrinsik
 Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik Simtomatik

Viral Syndrome/ Demam Dengue Demam Berdarah Dengue

Undifferentiated (DD) (DBD)
Fever

Tanpa Dengan Tanpa Syok Dengan Syok

Perdarahan Perdarahan (DSS)
Perbedaan patofisiologik utama antara DD/DBD/DSS dan penyakit lain
ialah : peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan
plasma dan gangguan hemostasis.

Dengue shock syndrome adalah demam berdarah dengue yang ditandai

oleh renjatan /syok
 KLASIFIKASI

I. Demam + Uji Torniquet positif

II. Derajat I + Perdarahan spontan

III. Kegagalan sirkulasi ( Nadi cepat, hipotensi, akral dingin )

IV. Renjatan berat ( nadi tadak teraba & tensi tidak dapat diukur )

I & II : DBD tanpa renjatan

III & IV : DBD renjatan (DSS)

Menurut WHO 1997

MANIFESTASI KLINIS & PERJALANAN PENYAKIT

•Deman Dengue (DD)

•Demam Berdarah Dengue (DBD)
•Syndrom Syok Dengue (SSD)
•Pendarahan Spontan
•Koagulasi Intravaskular Diseminata
(KID)
Demam Dengue
• Demam akut selama 2-7 hari,
disertai dua atau lebih manifestasi
berikut: nyeri kepala, nyeri
retroorbita, mialgia, Atralgia, Rash,
manifestasi perdarahan, dan
leukopenia.
• Trombositopenia.
• Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan
(saat suhu turun), klinis membaik.
Demam Berdarah Dengue Shock Syndrome Dengue
• Manifestasi seperti DD, disertai •Manifestasi klinis seperti DBD,
nyeri perut. disertai kegagalan sirkulasi (syok).
Manifestasi pendarahan •Gejala syok :
Petekie, Purpura, Ekimosis  Anak gelisah
Epistaksis, Pendarahan Gusi  Nafas cepat, nadi teraba
Hematemesis, Melena lembut hingga tidak teraba.
• Uji torniquet positif.  Tekanan darah turun.
• Hepatomegali/Spleno  Akral dingin, capillary refill
• Perembesan plasma turun.
• Trombositopenia  Diuresis turun, hingga anuria.
• Hemokonsentrasi
• Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat
suhu turun), perjalanan penyakit
dapat berkembang menjadi syok
• Petanda Plasma Leakage :
Peningkatan hematokrit >20%
dari standar
Penurunan hematokrit >20%
setelah rehidrasi
Kebocoran plasma : efusi
pleura, asites
 DBD dengan Komplikasi
•DBD dengan Pendarahan Spontan
–Manifestasi DBD
–Pendarahan Spontan (Hematemesis, Hematoskezia, Epistaksis,dll)
–Trombositopenia berat
–Penurunan hematokrit

•DBD dengan SSD

–Manifestasi DBD
–Manifestasi syok Hipovolemi

•DBD dengan KID

–Biasanya manifestasi DBD, SSD
–Gangguan hemostasis (PT, PTT, CT, FDP meningkat, Fibrinogen
menurun)
Penunjang
Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium:
trombositopenia,
leukopenia, peningkatan sedikit hepatik aminotransferase dan laktat
hidrogenase dan hiponatremia
Diagnosis Definitif
- Imunoseralogis (IgG & IgM) (Probable)
- Pemeriksaan Antigen (confirm)
1. Non Struktueal-1 (NS1)
2. RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction)
3. Kultur
4. Isolasi Virus
 MANAJEMEN KLINIS
TERAPI
Hidrasi
- Jenis cairan
* Kristaloid : DBD tanpa syok
* Koloid : DBD dengan syok (tambahan dari kristaloid)
- Tentukan kebutuhan cairan
* Plasma leakage (-) : dehidrasi ringan (def cairan 3-5% BB)
* Plasma leakage (+) : dehidrasi sedang (def cairan 5-8% BB)
- Program Monitoring
- Klinis
- Lab : Hb, Ht, Trombosit
(Dilaksanakan sesering mungkin dan tepat waktu)
 MANAJEMEN KLINIS…lanjutan

• Gizi • Substitusi darah

- Cukup kalori & protein - Plasma (sbg cairan koloid)
(bubur,tim,padat) - WB/PRC, pada perdarahan
- Banyak minum - Trombosit pada:
• Obat simtomatik * Trombosit < 100 000/m3
- Anti emetik * Perdarahan berlangsung
- Anti piretik
- Roboransia
 PENATALAKSANAAN
Demam Dengue
• Dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat.
• Pada fase demam pasien dianjurkan:
– Tirah baring selama masih demam
– Antipiretik atau kompres hangat.
– Pemberian cairan dan elektrolit
– Monitor suhu, trombosit dan hematokrit sampai fase
konvalesen.
 PENATALAKSANAAN

Demam Berdarah Dengue

• Fase Demam
Bersifat simtomatik dan suportif:
– Cairan oral untuk mencegah dehidrasi
– Apabila cairan oral tidak dapat diberikan  cairan intravena
rumatan
– Antipiretik
– Pemeriksaan kadar hematrokit berkala untuk pengawasan hasil
pengobatan
 PENATALAKSANAAN

– Antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada

DBD

– Parasetamol direkomendasikan untuk

mempertahankan suhu dibawah 39 °C.
Dosis 10 - 15 mg/kg BB/kali
Dosis Parsetamol menurut kelompok umur

Parasetamol tiap kali pemberian

Umur (tahun)
Dosis (mg) Tablet (1 tab=500 mg)

<1 60 1/8
1-3 60 - 125 1/8 - 1/4
4-6 125 - 250 1/4 - 1/2
6 - 12 250 - 500 1/2 - 1
 PENATALAKSANAAN

• Fase Penurunan Suhu

– Perembesan plasma yang terjadi pada fase penurunan suhu 
penggantian volume plasma yang hilang.
– Cairan intravena awal  Ringer Laktat/NaCl 0,9% atau Dekstrosa
5 % dalam larutan Ringer Laktat/NaCl 0,9% 6-7 mL/kgBB/jam.
– Tetesan berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital,
kadar hematokrit, dan jumlah volume urin
 PENATALAKSANAAN

Sindrom Syok Dengue

• Penggantian volume plasma segera
• Pemeriksaan Hematokrit untuk memantau penggantian
volume plasma
• Koreksi gangguan metabolik dan elektrolit
• Pemberian oksigen
• Transfusi darah
• Pemberian transfusi darah
 Step 1
Overall Assessment
• Date of onset of fever/illness
History • Quantity of oral fluid intake
• Diarrhoea
• Urine output (frequency, volume and time of last voiding)
• Assessment of warning signs
• Change in mental state/seizure/dizziness
• Other important relevant history, such as family or neighbourhood
dengue, travel to dengue-endemic areas, co-existing conditions (e.g.
infancy, pregnancy, obesity, diabetes mellitus, hypertension), jungle
trekking and swimming in waterfalls (consider leptospirosis, typhus,
malaria), recent unprotected sex or drug abuse (consider acute HIV-
seroconversion illness).
 Step 1
Overall Assessment

Physical • Assessment of mental state

Exam
• Assessment of hydration status

• Assessment of haemodynamic status

• Checking for quiet tachypnoea/acidotic breathing/pleural effusion

• Checking for abdominal tenderness/hepatomegaly/ascites

• Examination for rash and bleeding manifestations

• Tourniquet test (repeat if previously negative or if there is no bleeding

manifestation).
 Step II
Diagnosis, assessment of disease phase and severity
Dengeu
Dengeu With
Without Severe Dengeu
Warning Sign
Warning Sign

Step III
Disease notification and management decision
(Groups A–C)

Group A Group B Group C

 Group A –
May Be Sent Home

Pasien tidak memiliki warning sign dan
dapat :
• Toleransi adekuat volume cairan oral
• Buang air kecil setidaknya tiap 6 jam
Pengobatan :
• Bedrest
• Intake cairan yang adekuat
• Paracetamol tab max 4 gram/hari pada dewasa,
dan sesuaikan pada anak
• Pasien dengan Hct yang stabil dapat di
pulangkan ke rumah

Monitoring :
Tes Laboratorium : • Progresivitas Penyakit Setiap Harinya
• Menurunan WBC
• Full Blood Count • Penurunan Suhu Tubuh Sampai Ke Normal
• Hematokrit • Warning sign (sampai melewati critical periode)
• Segera kembali ke RS jika terdapat
perkembangan dari warning sign
 Group B –
Referred For Hospital Care
TREATMENT MONITORING

Pasien dengan : • Pola Demam

(Suhu)
•kondisi hamil, • Berikan intake
• Volume cairan
cairan oral
•infant, yang masuk dan
• Tidak dapat di
cairan yang
•usia tua, toleransi, mulai
keluar dari urin,
terapi cairan
•DM volume dan
intravena NaCl
fekuensi
•sosial seperti tinggal sendiri atau 0.9% or Ringer
• Warning signs
Lactate,
jauh dari pusat pelayanan • Hct, white blood
maintenance
cell and platelet
kesehatan counts

Lab Test
• Full Blood Count
• Hematokrit

Atau pasien dengan warning
sign :
• Abdominal pain or
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleeding
• Lethargy/ restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: increase in Hct
Lab Test
• Full Blood Count
• Hematokrit
TREATMENT
• Periksa Hct, sebelum diberikan terapi cairan
• Berikan cairan isotonic NaCl 0.9%, Ringer lactate, mulai dengan
5-7 ml/kg/jam untuk 1-2 jam, kemudian kurangi 3-5 ml/kg/jam
untuk 2-4 jam, dan kurangi menjadi 2-3 ml/kg/jam atau kurang
daripada itu tergantung respons klinis
Nilai kembali status klinis dan ulang Hct
• Jika Hct tetap atau meningkat sedikit -> lanjutkan dengan 2-3
ml/kg/jam untuk 2-4 hours lainnya.
• Jika tanda vital memburuk dan Hct meningkat cepat-> naikkan
rate menjadi 5-10 ml/kg/jam untuk 1-2 jam
Nilai kembali status klinis, ulangi Hct dan menilai ulang rate
cairan infus
• Kurangi cairan intravena bertahap sata Hct telah turun pada
akhir fase kritis
Diindikasi oleh :
• Intake cairan oral dan output urin yang adekuat
• Hct menurun dibawah batas nilai normal pasien dalam keadaan
stabil.
 MONITORING

• TV & perfusi perifer (1-4 jam

sampai pasien keluar dari
fase kritis)
• Urin output tiap 4-6 jam
• Hct (before dan setelah
pergantian cairan, 6 jam dan
12 jam setelahnya)
• Gula darah
• Fungsi Organ lain (renal
profile, liver profile,
coagulation profile)
 Group C –
Require emergency treatment

• Parah kebocoran plasma

• Full blood Count (FBC)
dengan shock dan / atau
akumulasi cairan dengan • Haematocrit (Hct)

gangguan pernapasan • Other organ function

• Perdarahan Hebat tests as indicated
• Gagal Oragan berat

Treatment of haemorrhagic complications:

Give 5-10 ml/kg of fresh packed red cells or 10-20 ml/kg fresh
whole blood
 Treatment of compesant shock
• Mulai resusitasi IV dengan cairan isotonic at 5-
10 ml/kg/jam
Nilai ulang kondisi pasien . Jika perbaikan:
• Cairan IV dikurangi bertahap 5-7 ml/kg/jam
untuk 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam for 2-4
jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam for 2-4 jam dan
kemudian kurangi tergantung dengan status
hemodinamk
• Cairan IV dapat di mainten dalam 24 - 48 jam
Jika Pasien tetap tidak stabil
• Cek Hct setelah bolus pertama
• Jika hct meningkat/ tetap tinggi (>50%), ualngi
bolus kedua cairan kristaloid 10-20 ml/kg/jam
untuk 1 jam
• Jika perbaikan setelah bolus kedua, kurangi 7-
10 ml/kg/jam for 1-2 jam kurangi seperti
diatas.
• JIka Hct menurun, mengindikasi adanya
perdarahan dan membutuhkan cross match
dan transfusi darah segera
Treatment Hypotensive Shock
• Mulai resusitasi cairan dengan dengan cairan koloid atau
kristaloid 20 ml/kg melalui bolus dalam 15 menit
Jika pasien mengalami perbaikan
• Berikan cairan koloid atau kristaloid 10 ml/kg/jam selama 1
jam, kemudian kurangi bertahap.
Jika pasien tidak stabil
• Periksa Hct sebelum bolus pertama
• Jika Hct rendah (<40% pada anak & wanita dewasa, < 45%
pada laki-laki dewasa) mengindikasi adanya perdarahan dan
membutuhkan cross match dan transfusi darah segera
• Jika Hct tinggi dibandingkan nilai batas, ubah menjadi IV
koloid 10-20 ml/kg sebagai bolus kedual lebih dari1 jam
Reassess after second bolus
• Jika perbaikan kurangi rate menjadi 7-10 ml/kg/jam dalam 1-2
jam, kemudian kembali ke kristaloid IV dan kurangi ratenya
Jika kondisi tidak stabil
• ulang Hct setelah bolus kedua
• Jika Hct menurun, mendindikasikan perdarahan
• Jika Hct meningkat/ tetap (> 50%), lanjutkan infus koloid 10-
20 ml/kg sebagai bolus ke tiga, kemudian kurangi menjadi 7-
10 ml/kg /jam selama 1-2 jam, dan ubah kembali menjadi
cairan kristaloid dan kurangi seperti diatas
 KRITERIA PASIEN PULANG
• Tidak demam selama 24-48 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Klinis perbaikan
• Hematokrit stabil
• Trombosit > 50.000/ul dan cenderung meningkat
• Tidak dijumpai distres pernapasan
• 3 hari setelah syok teratasi
 Penceghan
1. Menguras tempat-tempat
penampungan air secara 1. Kewaspadaan dini penyakit
teratur seminggu sekali DBD, guna mencegah dan
atau menaburkan bubuk membatasi terjadinya
abate kedalamnya KLB/wabah penyakit dengan
kegiatan bulan bakti gerakan
”3M”
2. Menutup rapet-rapet 2. Pemberantasan vektor :
tempat penampungan air a. Penyemprotan (foging) fokus
pada lokasi ditemui kasus
b. Penyuluhan gerakan masyarakat
3. Mengubur barang-barang dalam PSN DBD melalui
bekas yang dapat penyuluhan dengan
memanfaatkan berbagai jalur
menampung air hujan komunikasi
seperti : kaleng bekas,
plastik, dll