CC Pagi: Kasus 2 Mei 2018

Seorang Laki-Laki 54 Tahun dengan

Pneumothorax spontan sekunder
sinistra, Asma tidak dalam serangan dd
PPOK stabil

Disusun Oleh :
Khariz, Rissa
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Masuk : 2 Mei 2018
Tgl Pemeriksaan : 2 Mei 2018
No. RM : 0133xxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: sesak

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari SMRS

Sesak dirasakan terus menerus, memberat saat melakukan aktivitas, sesak
pernah muncul dahulu saat terkena udara dingin dan kelelahan, muncul saat
malam hari, terbangun karena sesak (+), pasien nyaman tidur dengan 2 bantal
atau lebih, kadang-kadang pasien sesak dengan suara ngik-ngik

Batuk (+) dahak putih encer, jarang-jarang, sejak 2 minggu yang lalu, batuk
darah (-), riwayat batuk darah (-), nyeri dada (-), demam (-), keringat malam (-),
mual muntah (-), penurunan nafsu makan & bb (-), gangguan BAB/BAK (-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
Riwayat asma : (+)
Riwayat alergi : (+) Sulfa, antalgin, Na Diclo, Ketorolac,
metamizol, sulfametoxazole, ranitidin
Riwayat penggunaan OAT : (-)
Riwayat Jantung : (-)
Riwayat mondok : (-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

Riwayat keluarga dengan TB : disangkal

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif : (+) 12 batang x 35 tahun =420
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat Tetangga dengan Keluhan serupa (-)
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : CM
Kesadaran : E4V5M6
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler
RR : 24x/menit
SpO2 : 97% O2 2lpm
Suhu : 36,5°C
 Bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), batas jantung melebar,
murmur (-)
Gallop (+)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan > kiri,
P: fremitus raba kanan > kiri
P: sonor / hiper sonor
A: kanan SDV (+) normal / kiri SDV (+)
menjauh
Paru posterior
I : Pengembangan dada kanan > kiri,
P: fremitus raba kanan > kiri
P: sonor / hiper sonor
A: kanan SDV (+) normal / kiri SDV (+)
menjauh
Thoraks: simetris
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB tidak teraba
Membesar, peningkatan
JVP (-)
Abdomen
Dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada, Supel, NT (-),
peristaltik (+), hepar dan lien tidak
teraba.
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
 Laboratory Findings (2 Mei)
Value Reference Units
Hemoglobin 14,7 10.8-15.6 g/dl
Hematocrit 42 33-45 %
Leucocyte 7,8 4.5-14.5 x103/ul
Thrombocyte 185 150-450 x103/ul
Erythrocyte 4,87 3.8-5.8 x106/ul
MCV 87 80.0-96 /um
MCH 30,2 28.0-33.0 Pg
MCHC 34,7 33.0-36.0 g/dl
RDW 12,1 11.6-14.6 %
MPV 95,1 7.2-11.1 Fl
PDW 17 25-65 %
Eosinophyl 0,7 0.00-1.00 %
Basophyl 0,4 18.00-74.00 %
Netrophyl 70,4 60.00-66.00 %
Lymphosit 23,50 0.00-6.00 %
Monosit 5 0.00-1.00 %
9
 Value Reference Units
PT 14,2 10-15 Seconds
aPTT 32,4 20-40 seconds
INR 1,110
RBG 98 60-140 Mg/
OT 27 <35 Mg/dl
PT 59 <45 Mg/dl
Creatinine 1,0 0.4-0.7 mg/dL
Ureum 19 <48 mg/dl
RBG 127 50-80 mg/dl
Total bilirubin 0,39 0-1 mg/dl
Albumin 4,4 3,8-5,2 g/dl
Sodium 138 129-147 mmol/L
Kalium 4,6 3.6-6.1 mmol/L
Chloride 106 98-106 mmol/L
HbsAg Non reactive Non reactive

Conclusion : Peningkatan enzim hepar

10
Blood Gas Analysis
PH 7,511 7.350 – 7.450
BE 6,3 -2 - +3 mmol/L
PCO2 36,6 27.0-41.0 mmHg
PO2 125,5 83.0 – 108.0 mmHg
Hct 47 37-50 %
HCO3 29,5 21.0 – 28.0 mmol/L
Total CO2 30,6 19.0 -24.0 mmol/L
O2 Saturation 99,7 40-90 %
Arterial Lactate 2,10 0.36-0.75 mmol/L

Conclusion : Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

11
 H+ 29,77 (layak baca)
AH 3,00
PaO2 153,89
FiO2 koreksi 0,21
Total PaO2 110,35
AaDO2 28,39
HS 448,21

9/17/2018
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Pneumothorax kiri disertai kolaps paru kiri

Terpasang WSD dari sisi kiri dengan Tip terproyeksi setinggi SIC 9 posterior kiri
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Pneumothorax kiri disertai kolaps paru kiri

Terpasang WSD dari sisi kiri dengan Tip terproyeksi setinggi SIC 5 posterior kiri
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
• Sesak nafas memberat sejak 10 hari SMRS
• Batuk putih encer
• Riwayat asma
• Riwayat merokok
• Riwayat alergi obat
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Pemeriksaan laboratorium :
• Peningkatan SGOT
• Alkalosis metabolik tidakterkompensasi

Foto thoraks:
• Pneumothorax kiri disertai kolaps paru kiri
• Terpasang WSD dari sisi kiri dengan Tip terproyeksi
setinggi SIC 5 posterior kiri
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

DIAGNOSIS

1. Pneumothorax spontan sekunder sinistra

2. Asma tidak dalam serangan dd PPOK stabil
 Planning Terapi

1. 02 2 lpm
2. Evakuasi udara hemithorax kiri, Advice : Plan
WSD
TERIMA KASIH
