Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
CC Paru 2 Mei
CC Paru 2 Mei
Disusun Oleh :
Khariz, Rissa
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
Identitas Pasien
Nama Pasien: Tn. S
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Masuk : 2 Mei 2018
Tgl Pemeriksaan : 2 Mei 2018
No. RM : 0133xxx
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
Batuk (+) dahak putih encer, jarang-jarang, sejak 2 minggu yang lalu, batuk
darah (-), riwayat batuk darah (-), nyeri dada (-), demam (-), keringat malam (-),
mual muntah (-), penurunan nafsu makan & bb (-), gangguan BAB/BAK (-)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif : (+) 12 batang x 35 tahun =420
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)
Keadaan Umum : CM
Kesadaran : E4V5M6
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler
RR : 24x/menit
SpO2 : 97% O2 2lpm
Suhu : 36,5°C
Bunyi jantung I-II reguler, bising Mata: konjungtiva anemis (-/-),
(-), batas jantung melebar, sklera ikterik (-/-), edema
murmur (-) palpebra(-/-)
Gallop (+) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan > kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan > kiri Membesar, peningkatan
P: sonor / hiper sonor JVP (-)
A: kanan SDV (+) normal / kiri SDV (+)
menjauh
Abdomen
Paru posterior Dinding abdomen sejajar dengan
I : Pengembangan dada kanan > kiri, dinding dada, Supel, NT (-),
P: fremitus raba kanan > kiri peristaltik (+), hepar dan lien tidak
P: sonor / hiper sonor teraba.
A: kanan SDV (+) normal / kiri SDV (+)
menjauh
PDW 17 25-65 %
Monosit 5 0.00-1.00 %
9
Value Reference Units
PT 14,2 10-15 Seconds
aPTT 32,4 20-40 seconds
INR 1,110
RBG 98 60-140 Mg/
OT 27 <35 Mg/dl
PT 59 <45 Mg/dl
Creatinine 1,0 0.4-0.7 mg/dL
Ureum 19 <48 mg/dl
RBG 127 50-80 mg/dl
Total bilirubin 0,39 0-1 mg/dl
Albumin 4,4 3,8-5,2 g/dl
Sodium 138 129-147 mmol/L
Kalium 4,6 3.6-6.1 mmol/L
Chloride 106 98-106 mmol/L
HbsAg Non reactive Non reactive
11
H+ 29,77 (layak baca)
AH 3,00
PaO2 153,89
FiO2 koreksi 0,21
Total PaO2 110,35
AaDO2 28,39
HS 448,21
09/18/18
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
Daftar masalah
Anamnesis:
• Sesak nafas memberat sejak 10 hari SMRS
• Batuk putih encer
• Riwayat asma
• Riwayat merokok
• Riwayat alergi obat
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana
Daftar masalah
Pemeriksaan laboratorium :
• Peningkatan SGOT
• Alkalosis metabolik tidakterkompensasi
Foto thoraks:
• Pneumothorax kiri disertai kolaps paru kiri
• Terpasang WSD dari sisi kiri dengan Tip terproyeksi
setinggi SIC 5 posterior kiri
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana
DIAGNOSIS
1. 02 2 lpm
2. Evakuasi udara hemithorax kiri, Advice : Plan
WSD
TERIMA KASIH