CC Pagi: Kasus 3 September 2018

Seorang Perempuan 18 Tahun dengan

Asma Eksaserbasi Akut pada Asma
Intermitten

Disusun Oleh :
Nia, Ardel, Dhana
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Nn. YLP
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jebres
Tanggal Masuk : 3 September 2018
Tgl Pemeriksaan : 3 September 2018
No. RM : 0142xxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: sesak napas

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 jam
SMRS. Keluhan didahului dengan batuk yang disertai dahak berwarna putih
encer sejak 12 jam SMRS. Pasien sesak dengan suara ngik-ngik / mengi (+).
Keluhan muncul pada saat terkena debu menyapu kamar kosan. Sesak
dirasakan terus menerus, semakin memberat saat malam hari dan dini hari.
Riwayat penggunaan obat semprot rutin (-).

Keluhan seperti batuk darah (-), riwayat batuk darah (-), nyeri dada (-), demam
(-), keringat malam (-), mual muntah (-), penurunan nafsu makan & bb (-),
gangguan BAB/BAK (-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (+) pasien mengalami keluhan serupa 1
bulan yang lalu, membaik dengan terapi
uap.
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
Riwayat alergi : (+) makanan laut
Riwayat penggunaan OAT : (-)
Riwayat Jantung : (-)
Riwayat mondok : (-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : (+) kakak kandung pasien

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

Riwayat keluarga dengan TB : disangkal

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat Tetangga dengan Keluhan serupa (-)
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : CM
Kesadaran : E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler
RR : 20x/menit
SpO2 : 97% O2 2lpm
Suhu : 36,5°C
 Bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), batas jantung melebar,
murmur (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+) normal, Wheezing (+/+),
Ronki (-/-)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+) normal, Wheezing (+/+),
Ronki (-/-)
Thoraks: simetris, venektasi (-),
Retraksi (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB tidak teraba
Membesar, peningkatan
JVP (-)
Abdomen
Dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada, Supel, NT (-),
peristaltik (+), hepar dan lien tidak
teraba.
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
• Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
• Batuk putih encer
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

DIAGNOSIS

Asma eksaserbasi akut pada asma intermitten

 Tatalaksana

1. 02 2 lpm
2. Nebu ventolin 1 nebules + pulmicort 1 nebules
extra
3. Inj Dexamethason 1 amp extra
 Planning Terapi

1. Salbumin inhaler 2 puff k/p (bila sesak)

2. Kontrol Poli Paru (4/9/18) : rencana spirometri
TERIMA KASIH
