Isoinmunización

 Dra. Casco Ginecología y obstetricia I

Historia
 Las primeras descripciones las hace Hipócrates (400 AC) quien la
describe en su forma hidrópica.
 En 1912 Rautman la llamó eritroblastosis.
 Diamont y colaboradores en 1932 demostraron que la hidropesía,
la ictericia y la anemia eran manifestaciones de la misma
enfermedad y que la eritroblastosis era un rasgo común en todas
ellas.
 Darrow en 1938 planteo que la eritroblastosis era la destrucción de
eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al feto, a
través de la placenta.
 Landsteiner y Weiner 1940 experimentan con conejos y cobayos, inyectándoles
eritrocitos de monos Rhesus, obteniendo que el 85% de los individuos
aglutinaban los eritrocitos de raza blanca que participaron en el experimento, y se
denomino Rhesus positivo, y no aglutinaban 15%, se denomino Rhesus negativo.

 Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que la Isoinmunización Rh de una

mujer Rh negativa era la causa más común de eritroblastosis fetal.

 La incidencia de Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (antes llamada

eritroblastosis fetal) es de uno 1 por cada1000 niños nacidos vivos.
 Grupo sanguíneo

 En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las

cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
 Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de
sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos:
A, B, AB y 0.
 Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan
lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
Factor Rh
 El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de
la mayoría de la población (85%).
 En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría
de los fenotipos: D,d,C,c,E,e
 El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen
Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el
positivo prevalece.
Grupos sanguíneos implicados
 El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos
maternos es el Rhesus (Rh), que comprende D, Cc y Ee. Otros grupos
potencialmente generadores de isoimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd.

 El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es

el anti-Rh D, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell.
 Definiciones generales
 La incompatibilidad Rh se define como la presencia de un feto Rh positivo en una
madre Rh negativa, sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilización.
 La isoinmunización es la producción de anticuerpos en un mismo individuo, en
respuesta a la estimulación de un antígeno derivado del mismo individuo.
 La aloinmunización es la producción de isoanticuerpos maternos como respuesta
a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios o de un
miembro diferente de la misma especie.
 Tipos de isoinmunización

 Incompatibilidad ABO.
 Incompatibilidad RhD.
 Incompatibilidad no ABO, no Rh D.
Incompatibilidad ABO
 Incompatibilidad materno fetal más frecuente (66%)
 Madres grupo 0 y fetos A o B
 Poca especificidad antigénica AB0; Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM
 Su frecuencia es baja (<20% de las gestaciones).
 En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo.
 Los siguientes pueden estar o no afectado.

La incompatibilidad ABO tiene solo 5%

de producir isoinmunización porque se
produce mayormente IgM.
 Incompatibilidad del Rh
Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del producto que no
comparten el mismo factor Rh.

 Incompatibilidad materno fetal más severa, de gran poder

antigénico
 Consecuencia del contacto con eritrocitos “extraños” (fetales),
que contienen en su superficie antígenos desconocidos, con el
sistema inmunológico del receptor (madre).

A partir de la 6ta semana existen ya caracteres

antigénicos Rh en el embrión.
 Incompatibilidad no ABO, no Rh D.

Derivada de transfusiones sanguíneas-Anti-Lewis, es la más

frecuente. La mayoría no producen Enfermedad hemolítica
perinatal (EHP).
Causas de isoinmunización
La isoinmunización siempre se produce por un episodio de
sensibilización previo:
 Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se
considera que se produciría isoinmunización en el 17% de las
gestantes RhD(-) con feto RhD(+) en ausencia de administración
de gammaglobulina
 Transfusión de sangre y hemoderivados
 Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre
(drogadictos)
 Transplantes de órganos
 Factores de riesgos

 Antecedente de transfusión sanguínea con sangre Rh (+).

 Embarazada con Rh (-) y padre con Rh (+).
 Número de embarazos en madre Rh (-)
 Condiciones clínicas y antecedentes obstétricos en
embarazada Rh (-)
Respuesta materna primaria
 Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales
cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en
aproximadamente el 5% de los casos
 La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan
solo 1ml
 Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer
embarazo es rara (0.42%).
 Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir
grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso
transplacentario de cantidades mínimas de células fetales Rh-
positivas (Respuesta inmune secundaria).
Respuesta materna secundaria
Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades
pequeñas de sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formación de IgG
que producirá hemolisis más precoz y grave.
Disminución masiva
de hematíes fetales
(anemia grave)

Muerte fetal y
aborto en el 2do
trimestre
Clasificación según el riesgo

Paciente de bajo riesgo: SENSIBILIZADA

 Títulos bajos (<1:4) de anticuerpos irregulares: no están asociados con
enfermedad hemolítica fetal o neonatal.
Paciente de alto riesgo: ALOINMUNIZADA
 Títulos altos (≥1:8) de anticuerpos irregulares
 Muerte fetal debida a isoinmunización
 Hidrops fetal en embarazos anteriores.
 Antecedente de anemia fetal/neonatal grave
 Isoinmunización anti-Kell
 Isoinmunización anti-Rhc
 Diagnostico
 Signos y Síntomas:
No hay síntomas maternos de isoinmunización.
El diagnóstico oportuno se basa en el interrogatorio, averiguando el grupo y Rh de la madre-
padre:
 Antecedentes transfusionales
 Abortos
 Grupos sanguíneos de fetos anteriores
 Antecedentes de situaciones que comportan mayor grado de hemorragia feto materna
 Antecedente de Hidrops fetal y muerte fetal
 Antecedente de recién nacido que requirió exanguinotransfusión en el período neonatal
 Exámenes complementarios
 La tipificación sanguínea de antígeno D (Rh) y la detección de
anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres gestantes en
su primer control prenatal.
 En las pacientes Rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificación
del padre y si es Rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI)
o un Coombs indirecto. dependiendo de la severidad de la reacción.

DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL

 El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el
antígeno D y es positivo cuando aglutina glóbulos rojos Rh positivos
y es indicativo de isoinmunización es de 1/8 o mayor.
 Diagnostico fetal
Rh feto
1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilización.
a) Amniocentesis
b) Cordocentesis
2. TECNICAS NO INVASIVAS
a) Ecografía fetal: Permite detectar el agrandamiento de órganos o la
acumulación de líquido en el feto.
• Diámetro de la vena umbilical-Grosor placentario –Hepatoesplenomegalia-
Metria cardiaca fetal
b) Estudio Doppler: La Velocidad sistólica máxima VSM de la arteria cerebral
media ACM es superior a la amniocentesis en la detección de anemia fetal.
c) Monitorización de FCF
ESPECTROFOTOMETRIA
 Método indirecto para la valoración del grado de hemólisis fetal
 Cuantificación de la bilirrubina indirecta fetal que se correlaciona
inversamente con el grado de Hto fetal
 Cambios en la densidad óptica a 450 nm (delta OD450) predictores de
severidad en la enfermedad hemolítica fetal
Ecografía
 Doppler: método principal de control y seguimiento fetal
 Medición de la arteria cerebral media ACM
 Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VSM-ACM)
 Presencia de cualquier signo de hidrops o hidrops ya establecido.
 Cantidad de Líquido Amniótico

PSV-MCA determina de manera precisa la presencia de anemia en el feto, aumento del

pico de velocidad máximo sistólico por encima de 1,55 MoM se relacionaba con un feto
anémico, con una tasa de falsos positivos de solamente 12% y con una sensibilidad de
100 %.
VALORES DE HEMOGLOBINA FETAL se toman en cuenta los
siguientes parámetros:
1. Edad gestacional
2. Máxima velocidad de pico sistólico de arteria cerebral media (VPS-
ACM)
 Parto
 No hay síntomas o signos. En trabajo de parto es Rh (-) durante el
llenado de la historia clínica a su ingreso, hay que enfatizar en el
interrogatorio acerca de procedimientos obstétricos.

Diagnósticos
 Grupo y Rh, y COOMBS indirecto a toda embarazada que ingrese por
trabajo de parto
 COOMBS directo---COOMBS Indirecto
 La vía del parto se decidirá de acuerdo a las condiciones
obstétricas, estableciendo con anticipación el probable pronóstico.

 La mayoría de los autores sugieren nacimiento del feto a las 37- 38

semanas .

 Nacimiento por vía cesárea en caso de hidrops fetal y fetos con

anemia fetal severa, y fetos con NST con patrón sinusoidal
 Durante el nacimiento
Enfermedad Hemolítica Del Recién Nacido.
“ictericia del recién nacido”, es producida por altos niveles de
bilirrubina directa en la sangre (más de 0.5 mg por hora, el valor
normal es hasta de 12mg/dL), lo que ocasiona una coloración
amarillenta en la piel y globos oculares en los bebés y aparece
durante las primeras 24 horas de vida.

Puede producir Kernicterus, y tendrá secuelas en el niño para toda

la vida.
Su tratamiento será el mismo que el de una ictericia normal.
 Kernicterus.

 Puede ser ocasionado por

incompatibilidad Rh.
 Su etiología más común es la
incompatibilidad ABO.
 Ocurre por acumulación de
bilirrubina no conjugada por el
hígado insuficiente.
 La bilirrubina no conjugada se
deposita en los ganglios basales
del cerebro, y puede acabar en
letargia, opistótonos, hipotonía e
incluso insuficiencia respiratoria
y muerte.
Exámenes complementarios

A todos los recién nacidos

 Determinación de tipo y Rh
 COOMBS directo
 Hematocrito.
 Volumen Corpuscular Medio.
 Recuento de leucocitos y plaqueta
bilirrubina sérica (más de 0.5) hace pensar en enfermedad hemolítica
del recién nacido, proteínas totales, equilibrio ácido-base, pH y gases
fetales.
 Finalización de la gestación
En la gestante isoinmunizada de alto riesgo
Indicación de la finalización de la gestación
 Fetos transfundidos: finalizar la gestación a las 36-38 semanas, el
momento exacto de finalización tendrá en cuenta el intervalo de
transfusión y las pruebas de bienestar fetal.
 Fetos no transfundidos: En general a las 38 semanas.
 Si existe riesgo de anemia moderada o grave a partir de las 36
semanas
Vía del parto
Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin transfusión previa),
no existe contraindicación para el parto vaginal, pero se tendrán en
cuenta:
 Condiciones obstétricas
 Requiere vigilancia con monitorización continua y control
bioquímico fetal
Fetos con Sospecha de anemia fetal grave se considera la
cesárea como vía de elección
Situaciones Especiales
Antecedente de hidrops fetal o muerte fetal antes de las 20 semanas
 Complicaciones

Complicaciones fetales
Anemia Fetal.

Hidrops fetal. Se caracteriza porque se acumulan cantidades excesivas de

líquido en dos o más partes del cuerpo del feto o recién nacido.
 Las formas leves cursan con hinchazón del hígado y palidez.
 Las formas graves causan: problemas respiratorios, hematomas en la piel,
insuficiencia cardíaca, anemia severa, ictericia severa.
Tratamiento
Tratamiento No Farmacológico

 La atención prenatal se  Efectuar las actividades básicas de la

efectuará de modo conjunto: atención prenatal.
ginecoobstetra, perinatólogo  Persuadir sobre importancia del
e internista cumplimiento de las citas de atención
 El intervalo de atenciones prenatal.
prenatales es cada 4  Brindar consejería sobre su patología y
semanas. la necesidad de planificar los embarazos
por el riesgo materno y fetal.
 Tratamiento Farmacológico

 El tratamiento, fundamentalmente preventivo, consiste en la

administración de inmunoglobulina anti D. Esta actúa como una
vacuna, impidiendo que el cuerpo de la madre genere
anticuerpos Rh que pueden causar complicaciones serias en el
recién nacido o complicar futuros embarazos.
 Cada embarazo y parto de un-a niño-a Rh (+) requiere la
administración de inmunoglobulina anti D si la prueba de
COOMBS es (-)
Dosis profiláctica de Inmunoglobulina anti D
 La inmunoglobulina anti D, debe administrarse únicamente por vía
intramuscular
 Embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo cuya pareja sea del mismo
grupo sanguíneo (Rh negativo), no requiere profilaxis
 La embarazada Rh negativo que no está aloinmunizada, debe recibir
inmunoglobulina anti D antenatal a las 28 semanas de gestación

En gestantes RhD (-) no

sensibilizadas Debe administrarse
una dosis intramuscular de 300 μg
de Gammaglobulina anti-D en las
primeras 72 horas del proceso
sensibilizante. Reduce el riesgo de
aloinmunizacion en embarazos
subsecuentes
Si no se ha administrado en las
primeras 72 horas todavía es útil
hasta 4 semanas. Esta dosis es capaz
de proteger hemorragias
fetomaternas hasta de 30 ml. El
efecto protector dura como mínimo 3
semanas.
 Profilaxis prenatal 250 µg a 300 µg en la 24a-28a semanas de embarazo.
La inmunoglobulina Anti D puede ser aplicada hasta las 32 semanas de
gestación
 profilaxis postnatal 250 µg o 300 µg. Deberá administrarse la dosis
dentro de las siguientes 2-72 horas después del parto.
La administración de inmunoglobulina anti- D no está indicada en mujeres
con grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento cuando:
 -El factor RhD del recién nacido es negativo.
 -El factor RhD del recién nacido es positivo, con prueba directa de
antiglobulina humana positiva (coombs directo).
 PROFILAXIS EN LOS SIGUIENTES CASOS
ESPECIALES
Después de aborto, embarazo ectópico, lesión abdominal, sangrado
pseudomenstrual durante el embarazo, mola hidatiforme parcial.
 Antes de la 12ª semana de embarazo: 120-150 µg si es posible dentro de las
próximas 72 horas del evento.
 Después de la 12ª semana de embarazo: 250-300 µg si es posible dentro de las
próximas 72 horas del evento.
 Después de la amniocentesis o biopsia de corion: 250-300 µg si es posible
dentro de las próximas 72 horas después de la intervención.
 Después de realizar una Cordocentesis: se les debe administrar 300 µg de
inmunoglobulina anti D al momento de realizar el procedimiento.
 Prevención ante un evento sensibilizante
Se consideran eventos sensibilizantes:
• Parto o cesárea de un feto RhD(+)
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Procedimientos invasivos (Biopsia
Corial, Amniocentesis,
Cordocentesis, Cerclaje, Fetoscopia,
etc)
• Muerte de un feto “in utero”
• Versión cefálica externa
• Traumatismo abdominal materno
• Hemorragia ante-parto
En gestantes RhD(-) no sensibilizadas:
 Debe administrarse una dosis
intramuscular de 300 μg de
Gammaglobulina anti-D en las primeras
72 horas del proceso sensibilizante.
 Si no se ha administrado en las primeras
72 horas todavía es util hasta 4 semanas.
 Esta dosis es capaz de proteger
hemorragias feto-maternas hasta de 30
mL.
 El efecto protector dura como mínimo 3
semanas
 En episodios de hemorragias feto-maternas graves (muerte “in utero”,
desprendimiento de placenta, extracción manual de placenta, traumatismo
materno, anemia fetal no filiada), se debe ajustar la dosis de acuerdo con el
grado de hemorragia feto-materna estimada mediante test de Kleihauer,
determinación de HbF o citometría de flujo. Se administraran 20 μg de
gammaglobulina anti-D por mL de hemorragia feto-materna.

 En la semana 28 de gestación se aplicará una dosis de 300 μg de

gammaglobulina anti-D a todas las gestantes RhD(-) independientemente
del RhD de la pareja.