Cancer de Cuello Uterino 24.07.18

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Cáncer de cuello uterino
Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Médico Cirujano Oncólogo CMP: 41041 RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud - Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex
Trujillo – Perú 2018

Anatomía: Relaciones
Dr. Edgar Yan Quiroz

ANATOMÍA
Aorta
abdominal
Istmo Mesosalpinx
Fondo uterino
Ampolla
Arteria ovárica
Cavidad uterina
Ligamento
suspensorio
Orificio cervical interno Ligamento del ovario
ovárico
Rama ascendente Arteria tubaria
Canal cervical o uterina Arteria

Arteria uterina iliaca
interna
Uréter
Fórnix lateral
Rama descendente
Orificio o cervicovaginal
Ligamento ancho
cervical
externo
Arteria vaginal

ANATOMÍA: Medios de fijación
1. Ligamentos redondos
2. Ligamentos anchos
3. Ligamentos cardinales (Mackenrodt)
Parametrios
4. Ligamentos uterosacros
5. Músculos elevadores del ano y fascias que rodean vagina y
cérvix

ANATOMÍA
Fimbria
Trompa uterina
Ligamento úterovárico
Fondo
Ovario
Cuerpo
Orificio cervical interno
Istmo
Ligamento redondo
Canal endocervical
Cérvix
Ligamento ancho
Orificio
cervical
Fórnix de la vagina externo
Vagina

ANATOMÍA: Ligamento redondo, el ligamento ovárico y el
ligamento suspensorio.
Uréter
Ligamento suspensorio del ovario
(ligamento diafragmático)
Útero
Ovario
Ligamento
ovárico
Ligamento
Homólogo del
redondo Vejiga
gubernaculum testis
Canal
inguinal
Labio mayor
Dr. Edgar Yan Quiroz Modificado de Brantigan OC Anatomía Clínica de Nueva York: McGraw-Hill, 1963
ANATOMÍA: Sección horizontal de las vísceras pélvicas,
mostrando los ligamentos del útero
Recto
Ligamento
rectouterino
Ligamento cervical
lateral (cardinal)
Cérvix
Ligamento
vesical lateral
Vejiga
Ligamento
pubovesical

ANATOMÍA:
Vista superior de los ligamentos del útero
Parte sacrorectal del
ligamento uterosacro
Recto Parte rectouterina del

ligamento uterosacro
Ligamento cervical
Útero transversal
Vejiga
Ligamento redondo
del útero
Ligamento
Espacio retropúbico pubovesical
Dr. Edgar Yan Quiroz Modificado de Slaby FJ, McCune SK, Summers RW anatomía gruesa en el Ejercicio de la Medicina de Filadelfia: Lea & Febiger, 1994
ANATOMÍA: Cara posterior
Ligamento ancho
Arteria uterina
Ligamento cardinal
Uréter
Ligamento uterosacro

Uréter
Psoas
Espacio vesicouterino
Lig. cardinal
Lig. úterosacro
El espacio pararrectal esta rodeado por:

El espacio paravesical esta rodeado por:
• Por delante: Ligamento cardinal o paracérvix
• Por delante: Sínfisis púbica • Por detrás: Sacro
• Por detrás: Ligamento cardinal o paracérvix • Lateralmente: Arteria hipogástrica
• Lateralmente: Músculo obturador interno • Centralmente: Recto
• Centralmente: Arteria umbilical obliterada
ANATOMÍA: Vista superior del piso pélvico
Soportes uretrales musculares y fasciales
Canal obturador
Arco tendinoso del elevador del ano

M. pubococcígeo
M. obturador interno
Arco tendinoso de la fascia de la pelvis
M. iliococcígeo
M. coccígeo
M. piriforme
Cóccix

ANATOMÍA: Cara lateral
 Flexión: Eje cuerpo / cuello

 Versión: Eje cuello / vagina
Anteflexión Anteversión
Retroflexión

ANATOMÍA DEL
CUELLO UTERINO
PUBERTAD
Endocervix
ESTRÓGENOS
METAPLASIA
ECTROPIÓN
Exocervix
Acidez vaginal
El REEMPLAZO FISIOLÓGICO del epitelio cilíndrico

• Es la parte FIBROMUSCULAR INFERIOR DEL ÚTERO evertido POR un epitelio escamoso neoformado se
• Mide de 3 a 4 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro
denomina METAPLASIA ESCAMOSA
• Su tamaño varía según la edad, número de partos, momento del
ciclo menstrual
OCI
Quiste de Naboth
OCE
Unión escamocolumnar
(UCE)
Orificio cervical externo
En la pubertad, el influjo
hormonal estrogénico hace
que el endocérvix crezca
mucho más rápido que el
exocérvix
UCE original se ha
desplazado
El endocérvix ha aumentado
de tamaño y se ha evertido
pH ácido de la vagina
UCE nueva

Unión escamocolumnar nueva
Zona de transformación
Unión escamocolumnar original
Epitelio escamoso

Epitelio metaplásico
maduro
Epitelio METAPLASIA
cilíndrico ESCAMOSA
DISPLASIA

Cáncer de cuello uterino: EPIDEMIOLOGÍA
 Ocupa el 2do lugar entre los tumores

malignos de la mujer
 Se diagnostican 437 000 casos por año
 Mortalidad anual 218 000 casos
 Constituye el 11.6% de los casos del
aparato genital femenino
 Incidencia 2.6% - 54.6% elevada en
América central, sur, sureste de Asia, África
y este de Europa

EPIDEMIOLOGÍA: CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Cervix uterin
Breast
Incidencia 32.7 / 100 000
Stomach
Colorectum
Mortalidad 12 / 100 000
Lung
Liver
Gallbladder
Non – Hodgkin lymphoma
Brain nervous system
Ovary
Fuente: GLOBOCAN 2012 OMS
Thyroid
Pancreas
Leukemia
GLOBOCAN es un proyecto de salud
llevado a cabo por la IARC (International
Incidencia
Corpus uterin Agency for Research on Cancer) que
Mortalidad tiene como objetivo proporcionar las
Kidney
estimaciones actuales de incidencia y
0 10 20 30 40 mortalidad de los principales tipos de
ASR (W) rate per 100 000 cáncer, a nivel nacional, para todos los
países del mundo.
60.710 invasivos
El portador de la neoplasia debe ser residente de Lima Metropolitana por

un periodo no menor de 6 meses antes del diagnóstico.
Tasas de incidencia por 100000 de las
cinco primeras localizaciones de cáncer
en hombres y mujeres
Trujillo (sin cáncer de piel)*
HOMBRES MUJERES
Localización TC TA Localización TC TA
Próstata 15.5 25.8 Cuello uterino 31.3 43.2
Estómago 15.0 23.8 Mama 20.6 28.1
Linfoma no Hodgkin 6.6 9.6 Estómago 12.4 17.2
Colon 3.8 5.8 Linfoma no Hodgkin 6.5 8.2
Pulmón 3.4 5.4 Vesícula biliar 3.7 5.5
TC: Tasa cruda TA: Tasa ajustada
* Albújar P. El Cáncer en Trujillo 1996-2002. Incidencia y mortalidad. Informe N-0 4;
2006
Cáncer de cuello uterino: Principales lugares de cáncer
registrados IREN Norte

Cáncer de cuello uterino: Principales lugares de cáncer
registrados IREN Norte

Cáncer de cuello uterino según estadio clínico 2007 – 2015
IREN Norte

Tratamiento del cáncer de cuello uterino infiltrante. IREN Norte

FACTORES DE RIESGO
 IVPH
Oncogénicos 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39 – 45 – 51
– 52 – 56 – 58 – 59 – 67 y 68
 IVS <18 años
Metaplasia escamosa inmadura, células inestables
susceptibles a mutágenos. R > 1.6
 Tabaquismo
(Respuesta inmunológica local, disminuye células
de Langerhans) R > 2 acumulativo
 Anticonceptivos orales
(Eversión del epitelio columnar, exposición al medio
vaginal, metaplasia inmadura) > 8 años / R > 2

FACTORES DE RIESGO
 Deficiencia de vitamina A, C, ácido fólico

 Inmunosupresión
 Factor masculino
Promiscuidad, no circuncidado, pareja previa
con Ca Cu o displasia, presencia de
SCREENING
condilomas o ca de pene
 Múltiples parejas sexuales
R > 2.2%
 Infección Chlamydia
Cervicitis aguda, metaplasia reparadora ZT,
células inestables

PROGRAMA DE PREVENCIÓN y DETECCIÓN
(SCREENING) DEL CÁNCER
DIAGNÓSTICO,
PREVENCIÓN PRIMARIA: TAMIZAJE:
- Pacientes en riesgo
TRATAMIENTO Y
- Información,
- PAP Test. CUIDADOS PALIATIVOS:
- Comunicación y - Colposcopia. - Cirugía Radical.
- Educación. - Test ADN PVH
- IVAA
- Radioterapia/BT
- Consejería.
- VILI - Quimioterapia.
- Vacunas. - Biopsia. - Hormonoterapia.
- Participación comunitaria. - Tx. Precáncer
- Terapias Moleculares
- Rehabilitación.

Hay más de 120 genomas diferentes de virus papiloma humano, los que han
sido divididos en 3 grupos
Asociado a lesiones benignas

6 – 11 – 30 – 34 – 40 – 42 –
44 – 53 – 55 – 57 - 66
Grupo de riesgo
GRUPOS
intermedio
31 – 33 – 35 – 51 - 52
Grupo de alto
riesgo
16 – 18 – 45 - 46

¿Como se inicia el Cáncer cervical?
Representan 99.7%
VIRUS PAPILOMA
HUMANO
Alto riesgo :16,18,45,31,33,
52,58,35
INFECCIÓN TRANSMISIÓN
SEXUAL
• Desde el nacimiento hasta la pubertad:

 El epitelio endocervical es cilíndrico simple (columnar), y
 El ectocervix se compone de epitelio plano estratificado.
• La interfase entre estos dos se llama unión escamocolumnar

original.
• Durante la pubertad y el primer embarazo el cuello uterino
aumenta de volumen en RESPUESTA A CAMBIOS
HORMONALES. El epitelio endocervical se evierte al
ectocervix exponiéndose al pH ácido de la vagina
• Esto proporciona un estímulo para el cambio metaplásico del

epitelio cilíndrico.
Nomenclatura:
1: Epitelio plano estratificado
2: Epitelio cilíndrico del endocervix
3: Unión escamocolumnar (SCJ)
4: Eversión del epitelio endocervical
5: Cambio metaplástico en la zona de transformación

ORIGINAL
Unión escamocelular original
Unión escamocelular nueva
Epitelio columnar
Zona dinámica
Susceptible procesos oncogénicos
Colposcopia:
Zona de
Transformación
90% Neoplasias

(Delgada, epitelio
indiferenciado)
(Epitelio Diferenciado con 4 tipos

celulares)
Epitelio inmaduro: Mayor riesgo de neoplasia

Classification CIN AG
Clasificación del precáncer y cáncer de cérvix

Sistemas Richart, Reagan y Bethesda
SISTEMAS PRECÁNCER CÁNCER
RICHART (1968) NIC I NIC II NIC III CÁNCER INVASOR
DISPLASIA LEVE VHP DISPLASIA DISPLASIA SEVERA

REAGAN (1973) CÁNCER INVASOR
ATÍPICA MODERADA CÁNCER IN SITU
LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE

BETHESDA (2001) CÁNCER INVASOR
BAJO GRADO (LEIBG) ALTO GRADO ALTO GRADO
Y VPH (LEIAG) (LEIAG)

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Cuello uterino normal
Infección por VPH
Cambios relacionados con VPH
LIE Bajo Grado

NIC 1
Co factores
VPH
Alto riesgo
LIE Alto Grado
NIC 2 - 3
Cáncer invasivo

HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICAL
Meses 1-15 Años Décadas
Inicio actividad sexual
Epitelio Infección VPH NIC1 NIC2 NIC3/CIS

Normal LEIBG LEIAG Carcinoma
60% invasor
43%
32%
Prevención primaria Tamizaje-Cribado

Tratamiento
INFECCIÓN PERSISTENTE
NIC = Neoplasia Intraepitelial cervical
Dr. Edgar Yan Quiroz LEI= Lesión Escamosa Intraepitelial
Historia natural de las lesiones NIC
Progresión a Progresión a
Categoría
Regresión Persistencia NIC 3 carcinoma
NIC
invasor
NIC 1 57% 32% 11% 1%
NIC 2 43% 35% 22% 1.5%
NIC 3 32% 56% -- 12%
PROGRESIÓN A
CATEGORÍA CARCINOMA INVASOR
(%)
CIS 30% - 36%
LESIONES PREINVASORAS DEL CÁNCER DE CÉRVIX
Historia natural
REGRESIÓN PERSISTENCIA PROGRESIÓN

DISPLASIA
(%) (%) (%)
LEVE 62 22 16
MODERADA 54 16 30
SEVERA 43 19 38
Nasiell

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en etapa temprana es difícil, se hace siguiendo

las técnicas usadas para detección de NIC
Tamizaje (screening)
 Pacientes que presentan factores de riesgo
 90% de cáncer de cuello uterino son asintomáticas
 Citología cervical
 Colposcopia
 Biopsia
 Cono

Neoplasia intraepitelial cervical: Camino diagnóstico
CITOLOGÍA CERVICAL
COLPOSCOPÍA
HISTOLOGÍA

Métodos de detección temprana
1. Citología Convencional – Papanicolaou
2. Citología de base líquida
3. Test DNA – PVH
4. IVAA
5. Colposcopía

DIAGNÓSTICO
Citología
 El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras
recomienda practicarla anualmente en las mujeres
de 1 ó más factores de riesgo
 A partir del IVS, y al año, posteriormente en
pacientes sin FR c/2 – 3 años
 Limitación: Tasa elevada de falsos negativos > 50%
 Sensibilidad 51%
 Especificidad : 90% - 98%

Detección temprana: Papanicolaou
• Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix
• Sensibilidad 30% - 70% (~51%)
• Especificidad > 90%
• Falsos negativos 30% - 50%
• Falsos positivos 5% - 70%
• Grupo de células con núcleos grandes

hipercromáticos
• Cromatina granular fina/ cromatina gruesa, frotis
con transfundo sucio – exudado fibrinoso, células
de tipo inflamatorio, restos necróticos

PAPANICOLAOU (PAP)
FÓRNIX ANTERIOR
CÉRVIX VAGINA
OCE
FÓRNIX POSTERIOR

Clasificación citológica de Papanicolaou (1949)
• Clase 1: Ausencia de células anormales o atípicas
• Clase 2: Citología atípica pero sin evidencia de malignidad (hallazgos
inflamatorios)
• Clase 3: Citología sugestiva de, pero no conclusiva, de malignidad
(hallazgos atípicos pero no concluyentes)
• Clase 4: Citología fuertemente sugestiva de malignidad
• Clase 5: Citología conclusiva de malignidad

Sistema de clasificación
Papanicolau Reagan Richart Bethesda
1949 1968 1973 2001
Clase I Normal - -
Clase II Alt. inflamatoria - -
Clase III Displasia leve NIC I LEIBG y VPH
Displasia moderada NIC II LEIAG
Displasia severa NIC III LEIAG
CIS
Clase IV Cáncer in situ CIS LIAG
Clase V Cáncer invasor Cáncer invasor Cáncer invasor

Papanicolaou: Interpretación de los resultados
Negativo para lesión escamosa intraepitelial o malignidad

Anormalidades para células escamosas
 ASCUS (Células escamosas de significado indeterminado)
 LEI BG
 LEI AG
 Carcinoma
Anormalidades para células glandulares
 Células glandulares atípicas (AGC)
 AGC que favorecen neoplasia
 Adenocarcinoma cervical in situ
 Adenocarcinoma

Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia
• Segunda escalón en la detección
• Visualización del cuello uterino con una lente de aumento
utilizando soluciones específicas
• Objetivo principal: GUIAR A LA BIOPSIA
• Sensibilidad 95%
• Especificidad 30%
• Falsos negativos 10%

CONSIDERACIONES
Condiciones
1. No estar menstruando
2. Evitar uso de cremas – óvulos 5 días antes
3. Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 días antes
4. Evitar traumatismos previos (Histerometría, biopsias)

Colposcopia: Evaluación general
COLPOSCOPIA ADECUADA COLPOSCOPIA INADECUADA
Zona de transformación visible Unión escamocolumnar no visible
Unión escamocolumnar visible Trauma, inflamación o atrofia severa
Límite de la lesión cefálico caudal Cérvix no visible
Canal endocervical visible
2011 IFCPC Colposcopic terminology

Adecuada Inadecuada
Unión escamocelular original
Unión escamocelular nueva
Epitelio columnar

Zona de transformación: Colposcopia
Tipo 1
Completamente ectocervical
Totalmente visible
Tamaño variable ZT
Tipo 2
Tiene componente endocervical
Totalmente visible
Componente ectocervical de tamaño variable
Tipo 3
Tiene componente endocervical
No es completamente visible
Puede tener componente ectocervical de
tamaño variable
Colposcopia: Test Hinselmann
(Imagen
ICA colposcópica
atípica)
+
ANTES Ácido Acético DESPUÉS

Causa una precipitación o coagulación reversible de
las proteínas nucleares y las citoqueratinas.
Alteraciones osmóticas con deshidratación celular y
colapso citoplasmático
ICA (-) ICA (+)
• Epitelio escamoso original • Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia
• Epitelio columnar • Punteado fino o grueso
• Zona de transformación normal • Mosaico fino o grueso
• Vasos atípicos

ICA (+)
EPITELIO ACETOBLANCO
Las zonas de NIC de alto grado y cáncer invasor

se tornan DENSAMENTE BLANCAS y OPACAS
debido a su:
•Mayor concentración de proteínas nucleares
anormales y
•La presencia de un gran número de células
displásicas en las capas superficiales del epitelio
ICA (+)
Punteado fino Punteado grueso
Histológicamente
Representa un patrón vascular
atípico como respuesta a un
factor angiogénico, fino o
dilatado dependiendo del
calibre del vaso y a un aumento
de la distancia capilar

ICA (+)
Mosaico fino Mosaico grueso
Mosaico Punteado
Capilares estrómicos
Histológicamente
Corresponde a patrones
vasculares atípicos como
resultado de una proliferacion
de vasos anormales paralelos

ICA (+)
Vasos atípicos

ICA (+)

El colposcopio solo puede sugerir la presencia de
una anormalidad; el diagnóstico final depende de un
examen anatomopatológico de una muestra
tisular.

Colposcopia: Schiller +
Cáncer inicial Cáncer avanzado
Servicio de Ginecología Oncológica 2010.
Inspección visual con yodo de Lugol (VILI)

Las lesiones precancerosas y el cáncer invasivo no absorben el
yodo (ya que carecen de glucógeno) y aparecen como áreas
bien definidas, gruesas, mostaza o azafrán.
Dr. Edgar Yan Quiroz Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Sistema de puntuación para obtener el índice colposcópico de Reid
Signo colposcópico Cero puntos Un punto Dos puntos

Condilomas exofíticos, Lesiones con forma regular Bordes dehiscentes, enrollados (los bordes
áreas que muestran un (circular o semicircular) epiteliales se despegan con facilidad del estroma
contorno micropapilar que muestran bordes lisos subyacente y se enrollan)
Lesiones de forma y rectos Alguna demarcación interna entre áreas de
Margen angulosa o irregular aspecto colposcópico diferente o dispar.
Áreas “satélite” y
acetoblanqueamiento
distal a la unión
escamocolumnar original
Color brillante, blanco Tono intermedio Reflexión pálida con color blanco ostra
como la nieve
Color
Áreas de blanqueamiento
tenue (semitransparente)
Vasos de calibre fino, No hay vasos superficiales Punteado grueso, definido o mosaico
Vasos
patrones mal formados
Cualquier lesión que se Tinción de iodina parcial Tinción amarillo mostaza de una lesión significativa
tiñe de marrón caoba; (patrón veteado) (área acetoblanca con puntuación de 3 o más
tinción amarillo mostaza en puntos según los tres primeros criterios)
Iodina
una lesión secundaria
(según los primeros tres
criterios)
Dr. Edgar Yan Quiroz Berek JS, Hacker NF. Oncología Ginecológica. 5ta edición
Sistema de puntuación para obtener el índice colposcópico de Reid
El índice colposcópico permite la diferenciación precisa de la

enfermedad de bajo grado y la enfermedad de alto grado. NO ESTA
DISEÑADO PARA DIFERENCIAR LA NEOPLASIA CERVICAL
PREMALIGNA DE LA MALIGNA
Puntuación 0 – 2: Predictivas de lesiones de bajo grado (infección por

VPH, NIC 1)
Puntuación 3 – 5: Área de superposición entre lesiones de bajo grado y
de alto grado
Puntuación 6 – 8: Suelen indicar lesiones de alto grado (NIC 2 a NIC 3)
Signos colposcópicos de advertencia de cáncer invasivo
1. Epitelio AMARILLO, degenerado, friable, especialmente con sangrado de contacto.
2. Contorno de superficie irregular, especialmente cuando se

produce en una anomalía colposcópica de alto grado
(puntuación ICR > 6 puntos)
3. Ulceración de superficie o verdadera erosión, especialmente

cuando se produce en una anomalía colposcópica de alto
grado (puntuación ICR > 6 puntos)
4. Vasos sanguíneos atípicos (vasos subepiteliales gruesos,

varicosos y extraños, de calibre irregular y ramificación no
bifurcada o curso largo, no ramificado)
5. Patrones vasculares anómalos y MUY TOSCOS (es decir, mosaicismo y punteado), especialmente
con distancias intercapilares anchas e irregulares y umbilicación
6. Lesiones GRANDES, complejas y de alto grado (puntuación ICR > 6 puntos), que ocupan tres o
cuatro cuadrantes cervicales
7. Lesiones colposcópicas de alto grado que se extienden por el canal cervical más de 5 mm o más allá
delQuiroz
Dr. Edgar Yan campo de visión colposcópico Berek JS, Hacker NF. Oncología Ginecológica. 5ta edición
Signos clínicos de advertencia de CÁNCER INVASIVO
1. Citología de carcinoma escamoso
2. Citología de adenocarcinoma
3. Citología de adenocarcinoma in situ
4. Citología recurrente de alto grado en una paciente tratada anteriormente de NIC 3
5. Cualquier evidencia histológica de cáncer invasivo o NIC 2 o 3 en una biopsia con

sacabocados seccionadas tangencialmente en la que no puede definirse
adecuadamente la membrana basal
6. Anomalía citológica de alto grado en una mujer postmenopáusica o irradiada

anteriormente
2011 IFCPC Colposcopic terminology
• Adecuada/Inadecuada por una razón (inflamación, sangrado, etc)

• Visibilidad de la zona de transformación: Completamente visible,
Evaluación general
parcialmente visible, no visible
• ZT 1,2, 3
Epitelio escamoso original Deciduosis en gestación
Hallazgos colposcópicos normales Epitelio glandular incluyendo Epitelio atrófico
ectopia Quiste de Naboth
Principios Dentro o fuera de la zona de transformación
generales
Epitelio acetoblanco fino
Hallazgos Mosaico fino
Grado 1 (menor)
colposcópicos
anormales Punteado fino
Epitelio acetoblanco denso Bordes claros
Grado 2 (mayor) Mosaico grueso Leucoplaquia
Punteado grueso
Vasos atípicos
Sospecha de invasión
Ulceración, necrosis, vasos frágiles
Ulceración Endometriosis
Miscelánea de hallazgos
Erosión Pólipo (ectocervical/endocervical)

2011 IFCPC Colposcopic terminology: Tipo de escisión
Una escisión de tipo 1 reseca Una escisión de tipo 2 reseca Una escisión de tipo 3 reseca
una zona de transformación una ZT tipo 2 (tiene un una cantidad de tejido cada
completamente ectocervical componente endocervical vez mayor.
de tipo 1. pero es completamente La escisión está representada
La escisión de asa grande de visible) por una línea verde
la ZT no necesita invadir el La escisión está representada discontinua
canal endocervical ni debe por una línea verde
tener un grosor mayor de 8 discontinua
mm durante la resección

2011 IFCPC Colposcopic terminology: Dimensiones del espécimen
¿Porqué necesitamos nomenclatura para el tamaño del espécimen?
Las dimensiones del espécimen extraído es significativo para predecir

los resultados de gestaciones futuras: Esta documentado el aumento de
riesgo de partos pre términos con un aumento del tamaño del espécimen
Se usan múltiples definiciones para explicar tamaño del cono

2011 IFCPC Colposcopic terminology: Dimensiones del espécimen
Longitud
Circunferencia (opcional)
¿Cuántas biopsias es necesaria cuando se realiza una colposcopia?

Sensibilidad de la colposcopia para detectar NIC 3 (ALTS Project)
94%
82%
78%
68% 70%
65%
Todos Enfermeras Ginecólogo

Oncólogo
Gage Jeronimo, et al. Obstet Gyn 2006
Detección de pre – cáncer en colposcopia
100% 100%
97.8% 98.1%
92.7%
85.2%
70.7%
64.8%
N = 400 women
from the NIC-
OUHSC Biopsy
Study
1st 2nd 3nd 4th

N = 41 N = 164
Solo 70% de los NIC3+ son detectados por la primera biopsia
Wentzensen, et al. Multiple Biopsies and Detection of Cervical Cancer Precursors at Colposcopy
DIAGNÓSTICO
Precáncer de Cuello Uterino (NIC)
Colposcopia
PAP Testing Muestra endocervical preferentemente ICA
en mujeres sin lesiones y aquellas con
POSITIVE colposcopia inadecuada IVAA
Biopsia guiada
Histología
CONO-HAV-HR
Dr. Edgar Yan Quiroz PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

Neoplasia intraepitelial cervical: Tratamiento
Si el resultado histológico
Cuello uterino normal procede de biopsia dirigida
1. Observación (IVAA/Colposcopia)
Cambios relacionados con PVH Seguimiento c/6 meses
OBSERVACIÓN
por 1 año y luego c/3 años
2. Terapia ablativa LEI BAJO GRADO
NIC 1
1) Electrocauterización
LEI ALTO GRADO
NIC 2 - 3
TRATAMIENTO
2) Crioterapia
CÁNCER INVASIVO
3) Ablación con láser
3. Tratamiento de resección o excisionales

1) Conos: Láser, LEEP, Frío
2) Histerectomía

Crioterapia
Inmediato
5 Minutos
30 días

Tratamiento de la NIC
Terapias de resección
• Cono láser
• Cono LEEP
• Cono frío
• Histerectomía

CONO LEEP
L oop
E xcision
E lectrosurgical
P rocedure

CONO LEEP
Ventajas
1. Procedimiento sencillo, rápido

2. Ambulatorio
3. Anestesia local
4. Trata todos los grados NIC
5. Se obtiene pieza operatoria (AP)
6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfort
7. Buen seguimiento colposcópico
8. Relativamente barato

LEEP
Indicaciones
• LEI de alto grado, NO EXTENSA
• LEI de alto grado con penetración no mayor a 1,5 cm
• Paciente Inmunosuprimida
Dr. Gino Venegas R.

Dr. Edgar Yan Quiroz DR. ROBERTO RODRIGUEZ
Tratamiento de la NIC con cono LEEP
Recurrencia
 Después de la conización queda un riesgo de persistencia-recurrencia de la lesión de
5 a 30%; por esto se requiere seguimiento colpocitohistológico postcono
 Se denomina recurrencia a la aparición de la enfermedad luego de su remisión 12

meses después del tratamiento.
 Se considera lesión premaligna al reporte positivo de la citología o a la visión

colposcópica de lesión corroborada por biopsia, después de haber obtenido cada seis
meses controles negativos.
 Persistencia o recidiva es la existencia de lesión antes de los 12 meses

Cono LEEP: Complicaciones
• Sangrado (1% - 8%)

• Celulitis pélvica o abscesos anexiales
• Estenosis cervical (1%)
• Deformaciones del cuello uterino

CONO FRÍO
Joven Adulta

CONO FRÍO DIAGNÓSTICO. Indicaciones
1. Colposcopía no satisfactoria (incluye exposición inadecuada del cérvix)
2. Sospecha de lesión mayor (cáncer invasor)
3. Curetaje o cepillado endocervical positivo
4. Disociación citohistológica (Ejem, PAP: LEI bajo grado y la bp: Carcinoma epidermoide)
5. Discordancia citohistológica (Ejem, PAP: Carcinoma epidermoide y la bp: NIC 1)
6. Adenocarcinoma in situ
7. Biopsia de microinvasión

CONO FRÍO TERAPÉUTICO. Indicaciones
1. NIC extenso
2. Difícil seguimiento
3. No se cuente con otros métodos de tratamiento ambulatorio

Caso clínico: RRAZ
HCL: 19382 Fecha de atención: 02/12/17
Edad: 37 Años
Lugar de nacimiento y procedencia: Trujillo.
Antecedentes familiares: Papa: Ca de estómago Tía: NM de útero
Abuelo: Hígado Tío: Ca de estómago
Antecedentes personales: Niega
Antecedentes ginecológicos:
M: 12 RC: 3/30 FUR: 07/11/2017 Hijos: 02 Abortos: 02 1RS: 18 1°Emb: 20
Poliandría: 11 Anticonceptivos: Parenteral
Antecedentes personales: Niega

Operaciones: Cesárea 2005
Hábitos: Niega
Transfusiones: No.

Caso clínico: RRAZ
ANAMNESIS
 Paciente de 37 años de edad, natural y procedente de Trujillo, con control citológico previo,
con tiempo de enfermedad de 4 meses caracterizado por dolor pélvico y flujo genital
 En facultativo particular le realizan citología y biopsia:
 PAP: Negativo
 AP biopsia: Compatible con adenocarcinoma

 Rx TÓRAX (04/12/2017):
• Tórax de aspecto
radiográfico
conservado

Valvas de Sims

CONO FRÍO: Criterios de recurrencia postcono
1. Bp: Extensión glandular
2. Márgenes comprometidos 13%
3. Test de HPV de base líquida (+)
4. Bp de adenocarcinoma
5. NIC 3 recurrente
6. CEC: Positivo para NIC 3 o carcinoma 13%
Dr. Edgar Yan Quiroz Hacker , Friedlander. Cáncer de cervix. En: Oncología Ginecológica de Berek & Hacker. 5ta edición. 2010. p. 352
Comparación de modalidades terapéuticas para NIC
Sencillez Coste del CURACIÓN

Procedimiento Complicaciones
técnica equipo PRIMARIA
Criocirugía +++ +++ ++ 80
Procedimiento de
extirpación
+++ ++ +++ 95
electroquirúrgica con asa
(Cono LEEP)
Ablación con láser ++ + +++ 95
Extirpación con láser + + ++ 95
Cono frío ++ +++ ++ 98
Dr. Edgar Yan Quiroz Campion M. Enfermedad preinvasiva. En: Oncología Ginecológica de Berek & Hacker. 5ta edición. 2010. p. 309
Estroma
Estroma
Cáncer invasor o
Células
infiltrante
cancerígenas

Clasificación Histológica
1. Carcinoma de células 2. Adenocarcinoma
escamosas / epidermoide (3.7%)
(91.5%)
• Mucinoso
• Células grandes no • Endometrioide
queratinizantes (70%) • Adenoma maligno
• Queratinizante (21%) • Células claras
• Células pequeñas • Seroso
• Mesonéfrico
3. Carcinoma 4. Tumores de tipo 5. Otros

adenoescamoso mesenquimal
• Sarcoma del estroma • Linfomas
endocervical • Melanomas
• Carcinosarcoma • Carcinoide
• Adenosarcoma
Dr. Edgar Yan Quiroz • Leimiosarcoma
PATRONES DE DISEMINACIÓN DE CA CU
Directa Vagina
Endocervix
Endometrio
Miometrio
Parametrios
Vejiga
Recto
Linfática Ganglios pélvicos y regionales
Hematógena Hígado, pulmones y hueso

CONFINADO AL ÚTERO
IA
5 mm
< 7 mm
Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía.

Invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm y una extensión horizontal < a 7 mm.
El compromiso del compartimento vascular, venoso o linfático no afecta la clasificación.
CONFINADO AL ÚTERO
Carcinoma invasor diagnosticado
IA1 sólo mediante microscopía. IA2
<3
<7
Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad,
Dr. Edgar Yan Quiroz de extensión horizontal. con una extensión horizontal < a 7 mm
CONFINADO AL ÚTERO
Lesión clínicamente visible
IB1 IB2
Puede incluir
compromiso
microscópico
también y no ser
clínicamente
visible (ver
siguiente
diapositiva)

CONFINADO AL ÚTERO
Carcinoma invasor diagnosticado
IB1 mediante microscopía.
Ejemplo:
Invasión estromal vertical 6 mm
Invasión estromal extensión horizontal 8 mm
Lesión microscópica mayor que IA2.

II
Carcinoma cervical que INVADE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO, pero no
compromete el tercio inferior de la vagina o la pared pélvica
FIGO: IIA FIGO: IIB
2/3
1/3
Tumor sin invasión de parametrios Tumor con invasión de parametrios

1/3 superior o
IIA1: < 4 cm 1/3 medio de

IIA2: > 4 cm vagina
III
Tumor que compromete el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared pélvica
y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.
FIGO: IIIA FIGO: IIIB
El tumor se extiende a la
El tumor compromete el
pared pélvica y/o causa
tercio inferior de la
hidronefrosis o alteración
vagina, sin extensión a la
de la función renal.
pared pélvica. 2/3
1/3

IVA
El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis (el edema
bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).
Tumor que invade la

mucosa de la vejiga o
del recto
R
e
c
t
o
Tumor que se
EXTIENDE MÁS ALLÁ
DE LA PELVIS
VERDADERA

GANGLIOS REGIONALES DEL CÉRVIX
(8) Ganglios paraaórticos
Uréter
(7) Ganglios presacros
(5) Ganglios iliacos comunes
(6) Ganglios sacros
(3) Ganglios iliacos internos
(4) Ganglios iliacos externos
CÁNCER CERVICAL
(2) Ganglios obturadores
(1) Ganglios parametriales

TAC
Sensibilidad : 56%
Especificidad : 93%
RM
Sensibilidad : 58%
Especificidad : 92%

Riesgo de metastásis ganglionar
El riesgo de metástasis ganglionar pélvica se incrementa con la profundidad de invasión, de acuerdo al

estadiaje de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
El riesgo de metástasis ganglionar paraaórtica se incrementa a medida que se incrementa el estadiaje
Oncology Surgical Handbook. MD Anderson. Feig. 5th edition. 2012

Metástasis a ganglios linfáticos PARAAÓRTICOS en carcinoma del cérvix uterino
Estadio Nódulos positivos (%)

IB 8
IIA 18
IIB 20 – 33
IIIB 31 - 46
IV 57

35%
93%
42%
97%
A. Distribución de metástasis a ganglios pélvicos en 14 pacientes con cáncer cervical estadio IB a IIA, tamaño del tumor < 4 cm
B. 38 pctes con cáncer cervical localmente avanzado tratados con quimioterapia neoadyuvante
De – Benedetti – Panici P, Maneschi F, Scambia G, et al. Propagación linfática del cáncer cervical: un estudio anatómico y patológico
basado en 225 histerectomías radicales con linfadenectomía aórtica y pélvica sistemática. Gynecol Oncol 1996; 62: 19 - 24
Cáncer localmente avanzado y
Avanzado
Ca microinvasivo : EC IA1 – IA2
Ca invasivo en etapa temprana : EC IB1 - IIA
Ca locorregional avanzado : EC IIB – IVA
Ca Avanzado (Metastásico) : EC IVB
Literature review current through: August 2017. This topic last updated: Diciembre 2017
.
Espacio de Retzius
Cervix Vejiga
Histerectomía extrafascial Ligamento vesicouterino

Espacio paravesical Histerectomía abdominal tipo III
Ligamento cardinal Histerectomía abdominal tipo II
Espacio pararrectal
Ligamento uterosacro Recto
Espacio presacro

Tipo de Histerectomía Radical: Clasificación de Piver
La fascia pubovesicocervical es
removida junto con el útero
Histerectomía tipo 1
Histerectomía tipo 3 (Histerectomía extrafascial) Histerectomía tipo 2
(Histerectomía radical) (Histerectomía radical modificada)
Parametrio derecho Parametrio izquierdo

Uréter
iliaca interna
interna
Arteria uterina
Arteriailiaca
1/3 superior
Arteria
1/2 superior
Incluye resección de la:

Histerectomía tipo 2 = • Mitad de los parametrios (ligamentos cardinales y uterosacros)
• Ligadura de la arteria uterina, en su cruce y medial al uréter
• 1/3 superior de vagina (Según NCCN v.2018 un margen 1 – 2 cm)
• Resección de la totalidad de los parametrios
• Ligadura de la arteria uterina en su lugar de origen
Histerectomía tipo 3 = • Resección de la mitad superior de vagina (según NCCN v.2017 ¼ o 1/3 de la vagina)
Dr. Edgar Yan Quiroz • Linfadenectomía pélvica y biopsias de ganglios paraaórticos
Tipo de Histerectomía Radical: EORT - GCG
Histerectomía tipo 3 (Histerectomía simple) Histerectomía tipo 2
(Histerectomía radical) (Histerectomía radical modificada)
Parametrio derecho Parametrio izquierdo

Uréter
iliaca interna
interna
Arteria uterina
Arteriailiaca
1/ - 2 cm
Arteria
1/3 superior
Incluye resección de la:

Histerectomía tipo 2 = • Resección de la mitad medial del ligamento cardinal y resección del ligamento úterosacro proximal
• Ligadura de la arteria uterina, en la mitad de los parametrios
• Resección de 1 - 2 cm de vagina (Según NCCN v.2018 un margen 1 – 2 cm)
Histerectomía tipo 3 = • Resección del 1/3 superior de la vagina (según NCCN v.2017 ¼ o 1/3 de la vagina)
Dr. Edgar Yan Quiroz • Linfadenectomía pélvica y biopsias de ganglios paraaórticos
Tipo de Histerectomía Radical: EORT - GCG
(Histerectomía radical extendida)
iliaca interna
Arteriailiaca interna
3/4 superior
Arteria
• Resección de las ¾ partes de la vagina y tejido paravaginal

Disección de los ganglios linfáticos: Niveles
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
Linfadenectomía pélvica
Linfadenectomía pélvica bilateral Límites:

• Superior: 2 cm por encima de la bifurcación de arteria iliaca común
• Inferior: Vena circunfleja iliaca superficial
• Externo: Rama genital del nervio genito crural
• Interno: Arteria umbilical obliterada
• Profundo: Nervio obturatriz

RESUMEN DE MANEJO DEL CÁNCER DE CÉRVIX
ESTADIO TRATAMIENTO
Biopsia de CONO con márgenes negativos o traquelectomía (sin invasión linfovascular)
Histerectomía tipo 1 (Histerectomía extrafascial) (sin invasión linfovascular) Cáncer de cérvix microinvasor
Cono con márgenes negativos + disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC
Traquelectomia radical + disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC si hay invasión
IA1
linfovascular y deseos genésicos
Histerectomía radical modificada 2 más disección de ganglios linfáticos pélvicos si hay invasión linfovascular + p/GC
Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) [7 Gy ambulatoria x 7 días] o Baja Tasa de Dosis (BTD) [75Gy hospitalaria por 72
horas] cuando la cirugía está contraindicada
CONO con márgenes negativos + disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC para preservar
la fertilidad
IA2 Traquelectomía radical (Extirpación del cuello con parametrios y mango vaginal) para preservar la fertilidad + Disección de
ganglios linfáticos pélvicos + muestreo de ganglios para aórticos + p/GC
Histerectomía radical modificada tipo 2 con disección ganglionar pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC
Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) o Baja Tasa de Dosis (BTD)
Braquiterapia + RT pélvica (dosis al punto A: 75 – 80 Gy)
Histerectomía radical tipo 3 + Disección de ganglios linfáticos pélvicos ± muestreo de ganglios linfáticos para aórticos + p/GC
Braquiterapia + RT pélvica (dosis al punto A: 80 – 85 Gy)
IB1
Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica + muestreo ganglionar paraaórtico + p/GC para preservación de fertilidad para
lesiones menores de 2 cm
RT pélvica + QT concurrente que contiene Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A > 85 Gy)
IB2 RT pélvica + QT concurrente que contenga Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A : 75 – 80 Gy) + Histerectomía
Adyuvante Radical tipo 3
IIA1 < 4 cm Igual IB1
IIA2 > 4 cm Igual IB2
IIB – IV A Quimioradioterapia concurrente
IV B Tratamiento paliativo
HISTERECTOMÍA AMPLIADA A VAGINA
 Se retira de 2 – 3 cm de vagina
 Indicaciones;
 CIS
 Ca micro invasor sin compromiso linfovascular
 Se evita las recurrencias a nivel local

 Vías de abordaje:
 HAV convencional
 HAV laparoscópica
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN Norte

Dr. Edgar Yan Quiroz DR. HERNÁNDEZ
Querleu y Morrow
(2008)
A:
Tipo B:
Resección
Corte mínima
transversal
del paracérvix
paracérvix a la
altura del uréter
Resecciónmuy
Paracérvix: Resección a
nivel del
cercana túnel Noureteral
al cérvix. existe
(cuyo techo es el ligamento
distancia
vesicouterino anterior)y
Ligamentos cardinales
luego de destechar
úterosacros: Noel uréter
son
resecados
Ligamentos úterosacros y
vesicouterinos: Remoción
parcial
Vagina: Se reseca
habitualmente < 10 mm
Vagina: Al menos 10 mm
VEJIGA A
B1:
B Sin remoción de los
ganglios paracervicales
laterales
B2:
Con remoción de los
ganglios paracervicales
laterales

Querleu y Morrow
(2008)
Tipo C1:
Paracérvix: Resección a
nivel de los vasos
hipogástricos
Ligamento úterosacro y
ligamento vesicouterino:
Resecados a nivel del recto
y vejiga
Vagina: Al menos 15 - 20
mm
Con preservación de
nervios autonómos
C2:
Sin preservación de nervios
autonómos, el paracérvix es
VEJIGA A transeccionado debajo de la
vena uterina profunda
B
Tipo D: Resección
Se extirpa el lateralmente extendida
C paracérvix
D
entero

HISTERECTOMÍA: Querleu y Morrow (2008)
Tipo D1:
Resección de todo el paracérvix en la pared lateral de la
pelvis, a lo largo de los vasos hipogástricos, EXPONIENDO
LAS RAÍCES DEL NERVIO CIÁTICO
Tipo D2:
Resección del paracérvix completo, junto con los vasos
hipogástricos y LA ESTRUCTURA MUSCULAR O FASCIAL
ADYACENTE
D2
D1

TRAQUELECTOMÍA RADICAL: Indicaciones
1. Tumor exocervical < 2 cm

2. Deseo de preservar fertilidad, edad < 40 años
3. Estadio IA1, con LVSI, IA2, IB1
4. Histología desfavorable (neuroendocrino)
5. No evidencia de metástasis a ganglios pélvicos
6. De preferencia tumor limitado a la exocérvix
Recidiva: 4.1%
SLE a 5 años: 95%
Aumenta la tasa de abortos

Adenocarcinoma de cérvix
Diciembre 2017

Enfermedad microinvasiva: (Estadio IA1 a IA2)

Depende de la edad del paciente y el deseo de mantener la fertilidad.
El pronóstico de la enfermedad microinvasiva es excelente, y la cirugía conservadora no radical es
apropiada para algunos pacientes.
• Estadio IA1:
 Sugerimos una HISTERECTOMÍA SIMPLE en lugar de una histerectomía radical (Grado 2C).
La linfadenectomía pélvica no es necesaria.
 La CONIZACIÓN es una opción razonable en mujeres que desean preservar la fertilidad y
que no tienen invasión del espacio linfovascular.
• Estadio IA2:
 Sugerimos una HISTERECTOMÍA RADICAL MODIFICADA en lugar de una histerectomía

simple (Grado 2C). También realizamos linfadenectomía pélvica en estas mujeres.
 La traquelectomía radical es una opción razonable en mujeres:
- Desean preservar la fertilidad

- No tienen metástasis en los ganglios linfáticos y / o
- Evidencia generalizada de invasión del espacio linfovascular.

Enfermedad Invasiva: (Estadio IB1 o IIA1)

Pacientes que son candidatas quirúrgicos apropiadas, sugerimos cirugía inicial
(HISTERECTOMÍA RADICAL, salpingooforectomía bilateral, además de disección de
ganglios linfáticos pélvicos, así como disección de ganglios linfáticos paraaórticos en
pacientes con tumores de alto riesgo) en lugar de quimiorradioterapia primaria

Para ciertos subconjuntos de mujeres con adenocarcinoma cervical

invasivo, sugerimos quimiorradiación inicial en lugar de cirugía (Grado
2B). Éstas incluyen mujeres con:
 Enfermedad en estadio IIB a IVA locorregionalmente avanzada

 Enfermedad en estadio temprano voluminosa (es decir, estadio IB2,
IIA2)
 Evidencia de afectación de los ganglios linfáticos mediante imágenes
o examen clínico
Para las mujeres con enfermedad locorregionalmente avanzada,

sugerimos no seguir con la quimioterapia neoadyuvante seguida de
histerectomía fuera del contexto de un ensayo clínico (Grado 2C)

INTRODUCCIÓN
 El cáncer de cuello uterino es el 3er cáncer más común en mujeres, estimándose 528,000 nuevos casos y 266,000
muertes en 2012 [1].
 La mayoría de los casos histológicamente son carcinoma epidermoide (SCC). Los tipos menos comunes incluyen
adenocarcinoma (AC), carcinoma adenoescamoso (CAE) (generalmente considerado en conjunto), y otros tipos raros
[2].
 En la actualidad, los AC y CAE (AC / CAEs) SE TRATAN DE MANERA SIMILAR al carcinoma epidermoide [2,3],
aunque existe una evidencia creciente que sugiere que los AC /CAEs se comportan de forma diferente a los
carcinomas epidermoides [2].
 Se pueden obtener tasas iguales de curación con la radioterapia primaria o la histerectomía radical con linfadenectomía
pélvica (RH-PLND) para el cáncer de cuello uterino en etapa inicial [4].
 Para evitar la lesión por radiación crónica, la extirpación del tumor primario y la estadificación quirúrgica precisa, se
prefiere la cirugía radical primaria para el cáncer de cuello uterino en etapa inicial, en particular en el adenocarcinoma
[5].

INTRODUCCIÓN
 Después de la histerectomía radical + linfadenectomía pélvica, la terapia adyuvante está indicada para pacientes con
factores patológicos adversos.
 Se han identificado varios hallazgos patológicos, como
 Metástasis de ganglios linfáticos pélvicos (NL)

 Compromiso parametrial (PI) e Como factores de riesgo de recurrencia.
 Invasión estromal profunda (DSI)

INTRODUCCIÓN
 En comparación con la marcada disminución en la incidencia de Carcinoma epidermoide cervical, la incidencia de AC /
CAE cervical está aumentando.
 AC / CAEs y carcinoma epidermoide podrían tener diferentes factores pronósticos y modalidades de tratamiento,
PERO LA MAYOR PARTE DE NUESTRO CONOCIMIENTO SOBRE LOS ESTUDIOS DE LOS FACTORES
PRONÓSTICOS Y LA TERAPIA ADYUVANTE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN ETAPA INICIAL
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO PROVIENE DE LOS PACIENTES CON CARCINOMA
EPIDERMOIDE

OBJETIVO
Realizar un estudio retrospectivo multicéntrico para identificar los factores

pronósticos de Adenocarcinoma / Carcinoma adenoescamoso cervical en
etapa temprana tratados con Histerectomía Radical – Linfadenectomía
pélvica, y evaluar el impacto de la terapia adyuvante posoperatoria sobre la
supervivencia.

Población de estudio
Todas las pacientes con:
 Diagnóstico de Adenocarcinoma / Carcinoma adenoescamoso

 Estadio I / II cervical según Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO 2009)
 Se les realizó histerectomía radical / linfadenectomía pélvica como tratamiento primario
 Hospitales miembros del Grupo de Oncología Ginecológica de Taiwán (TGOG)
 Enero de 1991 hasta diciembre 2011.
Criterio de exclusión
Subtipos histológicos incluidos distintos de AC o Carcinoma adenoescamoso, mayores que los estadios I-II de FIGO
Sin tratamiento quirúrgico primario
Pacientes con adenocarcinoma endometrioide del cuerpo uterino.

Score pronóstico
0 1.5 2.0 3.5

• < 50% Invasión estromal cervical • Invasión linfovascular positivo • Invasión estromal profunda • Ganglios linfáticos positivos
• Invasión linfovascular negativo • Parametrio positivo
• Ganglios pélvicos negativos
• Parametrios negativos
(0 – 2 ptos)
(> 3.5 ptos)

Dicho estudio sugiere que la quimiorradioterapia
adyuvante podría ser la opción para pacientes con
metástasis ganglionar pélvica.
58.9%
49.4%
45.8%
32.8%

 La fortaleza de este estudio es que incluye la mayor serie de pacientes con
Adenocarcinoma / Carcinoma adenoescamoso cervical en etapa inicial
 Ofrece información significativa con respecto a los factores pronósticos y la terapia
adyuvante después de histerectomía radical – linfadenectomía pélvica

 La principal limitación de este estudio es su naturaleza retrospectiva.
 Los detalles de los regímenes y ciclos de quimioterapia / quimiorradioterapia son insuficientes.
 Hasta la fecha, las investigaciones prospectivas dirigidas a AC / Carcinoma adenoescamoso cervical
son limitadas.
 A pesar de las limitaciones, nuestro estudio SUGIERE QUE LA TERAPIA ADYUVANTE TIENE UN
IMPACTO POSITIVO en la supervivencia en pacientes con AC / CAS en estadio I-II con metástasis
de ganglios linfáticos luego de histerectomía radical – linfadenectomía pélvica primaria.
 El impacto de la terapia adyuvante para el grupo de alto riesgo negativo para ganglios linfáticos no
fue significativo debido a las puntuaciones de pronóstico, lo que refleja la importancia de la
estratificación de la puntuación pronóstica en futuros estudios prospectivos

• En las prácticas de oncología ginecológica en todo el mundo, se considera el mapeo del GLC como parte del tratamiento
quirúrgico del cáncer cervical en estadio I seleccionado.
• Aunque esta técnica se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño, se OBTIENEN MEJORES TASAS DE
DETECCIÓN Y RESULTADOS del mapeo en TUMORES DE MENOS DE 2 CM.

• Esta técnica sencilla utiliza una inyección cervical directa con un tinte o radiocoloide de Tecnecio – 99 (99 Tc) en el
cuello uterino, por lo general en 2 o 4 puntos como se muestra en la figura
• Al momento de la cirugía se identifican los ganglios linfáticos centinela con la visualización directa del colorante, con:
- Con una cámara fluorescente si se utilizó el verde de indocianina (ICG)

- Con sonda gamma si se uso Tc 99
• Después de la inyección cervical, los GLC se encuentran comúnmente:

- En la parte central a los vasos iliacos externos
- En la parte ventral a los vasos hipogástricos
- En la parte superior del espacio obturador
• Por lo general los GLC se someten a ultra estadificación por

patólogos, lo que permite una detección más alta de
micrometástasis que pueden alterar el manejo postoperatorio

Objetivo
Determinar la validez de la detección del ganglio centinela como procedimiento único en cáncer de cuello
uterino en estadio temprano
Métodos
Revisión retrospectiva
Detección de ganglio centinela seguido de linfadenectomía pélvica completa de agosto de 1997 a octubre del
2015. Todos los modos de abordaje quirúrgico fueron incluidos. Todas las técnicas de detección fueron
incluidas (colorante azul, tecnecio 99 m, sulfuro coloidal y/o verde de indocianina.
Se determinaron las tasas de detección de Ganglio centinela, la sensibilidad y el valor predictivo negativo

Resultados
188 pacientes
35 (19%) tenían metástasis ganglionares. Al menos 1 GC en 170 pacientes (90% de detección)
Bilateralidad: 117 pacientes (62%)
Sensibilidad: 96.4% (I.C. 95%: 79.8% - 99.8%)
VPN: 99.3% (I.C. 95%: 95.6% - 100%)
La tasa de falsos negativos fue del 3.6%
Conclusiones
Alta sensibilidad y VPN

Histerectomía Radical: Complicaciones
Complicaciones Porcentaje La disfunción de la vejiga esta

presente hasta 12 meses después
Denervación de la vejiga 10% - 74% de la operación, incluyendo la
incontinencia urinaria y anal o
ITU 10% - 57% retención
Fístula vesical 0.9%

Fístula ureteral 2%
Trombosis 10% - 15%
Linfoquistes 20% - 0.4%
Muerte 0.6 %
n = 7485

Principios de radioterapia para el cáncer cervical
Radioterapia de haz externo (RHE) El punto A se define como 2 cm desde el orificio
externo y a 2 cm laterales, en relación con el conducto
El volumen de RHE debe cubrir: cervical.
El punto B también se encuentra a 2 cm desde el
1. La enfermedad macroscópica (si la hay)
orificio externo y a 5 cm laterales desde la línea media
2. Parametrios de la paciente, en relación con la pelvis ósea.
3. Los ligamentos uterosacros
4. Margen vaginal suficiente de la enfermedad macróscopica (al menos 3 cm)
5. Los ganglios presacros y otros volúmenes ganglionares en riesgo
Cirugía
El volumen de radiación debe incluir:
En los pacientes con
Ya sea 1. La totalidad de la cadena ganglionar iliaca externa
ganglios negativos
2. Ganglios de la iliaca interna
3. Ganglios del obturador
Dx radiológico
En los pacientes que se consideran en MAYOR RIESGO DE

COMPROMISO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS, p.e.: El volumen de radiación se debe aumentar
 Tumores voluminosos, para también incluir a los ganglios iliacos
 Ganglios linfáticos sospechosos o confirmados o confinados
comunes
a la pelvis verdadera baja

Radioterapia de haz externo (RHE)
En los pacientes con compromiso Radioterapia pélvica y paraaórtica de

Se recomienda
documentado de los ganglios iliacos
campo extendido hasta el nivel de los vasos
comunes o para aórticos
renales
1. RHE de alrededor de 45 Gy (en

fraccionamiento convencional de 1.8 a
La cobertura de la enfermedad
2.0 Gy al día)
ganglionar microscópica requiere
2. Se puede considerar REFUERZOS
una dosis de
altamente conformales de 10 a 15 Gy
adicionales para volúmenes limitados de
adenopatía no resecada macroscópica
Radioterapia Externa en acelerador lineal de BMW, a
dosis de 5040 cGy en 28 sesiones en 04 campos
Para permitir una reducción del tumor y
pélvicos planificados (el volumen de radiación permitir la colocación intracavitaria óptima
incluye HASTA ganglios iliacos comunes)
En la mayoría de las pacientes que QT concomitante basada en cisplatino (ya

reciben RHE para cáncer cervical se sea cisplatino como agente único o
administra cisplatino + 5 Fluorouracilo)
Radioterapia de intensidad modulada (RIM)
La RIM y los métodos similares altamente conformacionales de administración de la dosis pueden ser
útiles en la reducción de la dosis para
 El intestino
 Otras estructuras críticas posthisterectomía
 Tratamiento de los ganglios paraaórticos cuando sea necesario
 Cuando se requieren altas dosis para el tratamiento de la enfermedad macroscópica en los
ganglios linfáticos regionales

Braquiterapia de alta dosis
 Terapia de contacto con elementos radiactivos

 Emplea iridio como radioisótopo
 Decaimiento: 73,8 días
 Se define la geografía tumoral
 Se dirige el contacto del iridio a la zona afectada según cálculo de dosis en función del tiempo de
exposición
 Es ambulatoria
 3 – 6 aplicaciones de curso bisemanal
 Secuencial inmediato a la radioterapia externa
 Mínima morbilidad
 Planificación adaptativa
 La planificación es definida por la geografía tumoral a tratar

Braquiterapia
 Es un componente crítico de la terapia definitiva para todas las pacientes con cáncer cervical primario que no
son candidatas a cirugía.
 Con frecuencia se realiza mediante el uso de un  Tándem uterino y

enfoque intracavitario, con  Colpostatos vaginales
 Según la paciente y la anatomía del tumor, se puede administrar el componente vaginal de la braquiterapia en
las pacientes con un cuello uterino intacto, mediante el uso de braquiterapia con ovoides, anillo o cilindro (en
combinación con el tándem uterino)
 Las IMÁGENES DE IRM INMEDIATAMENTE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA PUEDEN SER ÚTILES PARA
DELINEAR LA GEOMETRÍA DEL TUMOR RESIDUAL
06 sesiones de Braquiterapia intracavitaria de Alta Tasa de Dosis como terapia complementaria,

acumulando la dosis
• En punto A: 9220 cGy
• En punto recto ICRU (International Comission of Radiation Units): 7200 cGy
• En punto vejiga ICRU (International Comission of Radiation Units): 7000 cGy
• Promedio Sonda Rectal: 7200 cGy y en promedio vesical: 7000 cGy

Varios análisis retrospectivos SUGIEREN que la duración prolongada del tratamiento RT tienen un efecto
adverso en el resultados
Al extender el tratamiento global más allá de 6 a 8 semanas puede resultar en aproximadamente una
disminución del 0.5% al 1% en el control pélvico y provocar una disminución de la supervivencia específica
para cada día extra del tiempo del tratamiento global
Aunque no han realizado ensayo aleatorizados prospectivos, en general se acepta que TODO el curso de
RT (incluyendo los componentes tanto de RT de haz externo como de braquiterapia) se debe completar de
manera oportuna (DENTRO DE LAS 8 SEMANAS); SE DEBEN EVITAR LOS RETRASOS o las divisiones
en el tratamiento de radiación SIEMPRE que sea posible

IA 93.2%
IB 80.3%
IIA 63.2%
IIB 58.0%
La mayoría de estudios ha
demostrado que el adenocarcinoma
conlleva un peor pronóstico con IIIA 35.4%
diferencias del 10% - 20% en las IIIB 32.4%
tasas de supervivencia general (SG)
a 5 años. IVA 16.1%
IVB 14.6%
Observed survival rates for 15070 cases with carcinoma of the cervix uterus. Data from the National Cancer Data Base (Comission
on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 2000 – 2002 Stage 0 includes
7,119 patients, Stage IA, 1530, Stage IB 2249; Stage 453; Stage IIB, 1518; Stage IIIA, 191; Stage IIIB, 1009; Stage IVA, 213; and
Stage IV, 788
ESTADIO CLÍNICO
ESTUDIOS
DIAGNÓSTICOS
Estadio IA1 1
• Historia y examen físico
• Hemograma completo
• Biopsia cervical, revisión de la patología
• Biopsia de cono como esta indicada
• Pruebas de función hepática/ estudios de Estadio IA2
función renal Estadio IB1
• Imágenes
• Dejar de fumar e intervención de
orientación 2
• Considerar las pruebas de VIH,
especialmente en pacientes jóvenes
(categoría 2A) Estadio IIA1
• Opcional (> IB2):
 Cistoscopia/proctoscopia*
Estadio IB2
Estadio IIA2
3
Estadio IIB
Estadio IIIA, IIIB
Estadio IVA
Estadio IVB 4
Hallazgos incidentales o cáncer invasivo
en histerectomías simples 5
Dr. Edgar Yan Quiroz (*)
PRINCIPIOS DE IMÁGEN
Estudio diagnóstico inicial

• Estadio I
 No preservadora de fertilidad
o Considerar imágenes de tórax con radiografía simple (radiografía de tórax). Si se observa una
anomalía, puede realizarse TC de tórax sin contraste
o Radiografía pélvica opcional con contraste para evaluar la extensión de la enfermedad local
(preferida para el estadio IB2 de la FIGO)
o Considere el TC / TEP de cuerpo entero o TAC de tórax / abdomen / pelvis en el estadio FIGO
IB2
o Para pacientes que se sometieron a histerectomía total (HT) con hallazgo incidental de
cáncer cervical, considere TC/TEP de cuerpo entero o TAC tórax/abdomen/pelvis para
evaluar la enfermedad metastásica y RM pélvica para evaluar la enfermedad residual pélvica
 Preservadora de fertilidad
o Considerar imágenes de tórax con radiografía simple (radiografía de tórax). Si se observa una
anomalía, puede realizarse TC de tórax sin contraste
o RM pelvis (preferida) para evaluar extensión de la enfermedad local y proximidad del tumor al
orificio cervical interno ecografía transvaginal pélvica si la RM esta contraindicada
o Otras imágenes deberían ser basadas en la sintomatología de enfermedad metástasica

PRINCIPIOS DE IMÁGEN
Estudio diagnóstico inicial

• Estadio III - IV
 TC/TEP de cuerpo entero (preferido) o TAC tórax, abdomen, pelvis para evaluar enfermedad
metastásica
 Considerar RM pélvica con contraste para evaluar extensión de enfermedad local
 Otras imágenes deberían ser basadas en la sintomatología de enfermedad metástasicaa
 Para pacientes a quienes se realizó Histerectomía total con hallazgo incidental de cáncer cervical
considerar TC/TEP de cuerpo entero o TAC tórax, abdomen, pelvis para evaluar enfermedad
metastásica y RM pélvica con contraste para evaluar enfermedad residual pélvica
a Estos factores podrían incluir hallazgos anormales en el examen físico, tumor pélvico voluminoso
(> 4 cm), retraso en la presentación o tratamiento y síntomas pulmonares o abdominopelvicos

TRATAMIENTO PRIMARIO
Biopsia de CONOa con márgenes negativos
Sin invasión del (preferiblemente un espécimen no
espacio Ver
fragmentado con 3 mm de márgenes
ESTUDIOS ESTADIO linfovascular seguimiento
negativos) (Si hay márgenes positivos,
DIAGNÓSTICOS CLÍNICO (MICROINVASOR) repetir la biopsia de cono o realizar
Preservación traquelectomía)
de la fertilidad Biopsia de cono con márgenes negativos
(preferiblemente un espécimen no
Con invasión del fragmentado con 3 mm de márgenes
Ver
espacio negativo; Si hay márgenes positivos, repetir
• Historia y examen físico linfovascular la biopsia de cono o realizar traquelectomía
seguimiento
• Hemograma completo radical) + Disección ganglionar pélvica
• Biopsia cervical, revisión de la patología ± Muestreo ganglionar paraaórtico
• Biopsia de cono según como esta (Considerar mapeo ganglionar centinela)
o
indicada
Traquelectomía radical + disección
• Pruebas de función hepática/ estudios ganglionar pélvica (± muestreo de ganglios
de función renal paraaórticos) (Considerar mapeo ganglionar
• Imágenes centinela)
 Radiografía de tórax Márgenes
 TC o TC – PET scan Estadio IA1
negativos e Observar
 RMN como esta indicada inoperable Ver
orientación
1 Sin invasión
del espacio
Biopsia Márgenes Histerectomía
seguimiento
• Considerar las pruebas de VIH, de cono negativos y extrafascial

linfovascular operable
especialmente en pacientes
(MICROINVASOR) Considerar repetir
jóvenes (categoría 2A) biopsia de cono para
• Opcional (> IB2): Márgenes evaluar mejor la Ver
 Cistoscopia/proctoscopia* positivos profundidad de invasión hallazgos
para y descartar enfermedad
quirúrgicos
Sin preservación displasia o en estadio IA2/IB1
de la fertilidad carcinoma o
Histerectomía
extrafascial o
histerectomía radical
modificada + disección
a Cono LEEP es aceptable, , siempre que se ganglionar pélvica si los
obtengan márgenes adecuados y orientación márgenes son (+) para
adecuada. Se puede añadir curetaje carcinoma (Considerar
endocervical cuando se indica clínicamente mapeo ganglionar
centinela)
Histerectomía radical modificada + Ver
disección ganglionar pélvica ± muestreo hallazgos
Con invasión del ganglionar paraaórtico (considerar quirúrgicos
espacio mapeo del ganglio centinela)
linfovascular
o
Ver
Radioterapia pélvica + braquiterapia
(Dosis total en el punto A: 70 – 80 Gy) seguimiento
MANEJO DEL CARCINOMA MICROINVASOR

MANEJO DEL CARCINOMA DE CÉRVIX
Traquelectomía radical
Histerectomía radical tipo II

HAV + linfadenectomía laparoscópica
Oncología Ginecológica de Berek & Hacker. 5ta edición. 2010.

Dr. Edgar Yan Quiroz NCCN Guidelines 2017
HALLAZGOS TRATAMIENTO ADYUVANTE
QUIRÚRGICOS
Observar
o
Ganglios negativos RT pélvica si hay combinación de factores de alto
Márgenes negativos riesgo (p.e. tamaño del tumor primario, profundidad
Parametrio negativo de la invasión estromal e invasión del espacio
linfovascular que cumplen con los CRITERIOS DE Ver seguimiento
SEDLIS)
Ganglios pélvicos positivos ± Quimioterapia concurrente basado en cisplatino
y/o
Márgenes quirúrgicos Radioterapia de haz externo + quimioterapia
positivos concurrente conteniendo cisplatino (categoría 1) ±
y/o braquiterapia vaginal
Parametrios positivos
Negativo para
RTHE para ganglios
metástasis a
paraaórticos +
distancia
quimioterapia concurrente
Ganglios Estudio que contenga cisplatino
paraaórticos diagnóstico de + RTHE pélvica
positivos por imágenes para + Braquiterapia
estadiaje quirúrgico enfermedad
Negativo
metastásica
Biopsia de áreas
Positivo para
sospechosas
metástasis a como se indica
distancia
Positivo Quimioterapia ± RTHE

individualizada
Pacientes con características patológicas de alto riesgo que cumplen con los criterios de Sedlis y / o s ganglios positivos ya no son
candidatos para la preservación de la fertilidad

RADIOTERAPIA PÉLVICA EXTERNA
La RT adyuvante pélvica sola frente a ninguna terapia adicional, se analizó en un ensayo aleatorizado (GOG 92) de
pacientes seleccionados, con carcinoma de cuello uterino en estadio IB con ganglios negativos luego de histerectomía
y linfandenectomía pélvica
Se consideró que las pacientes tenían enfermedad de “RIESGO INTERMEDIO” y fueron candidatas para este ensayo si
tenían AL MENOS 2 de los siguientes FACTORES DE RIESGO (Criterios de Sedlis)
1. Invasión estromal mayor que 1/3 de la pared cervical
Se excluyeron los pacientes con ganglios linfáticos
2. Afectación capilar – linfática
(+) o márgenes quirúrgicos afectados
3. Diámetros tumorales cervicales
Tasa libres de
recurrencias a
Supervivencia global
RT adyuvante los 2 años
n = 137 88% 27
Seguimiento a largo
decesos
plazo (12 años) HR = 0.70, 90% CI = 0.45 to 1.05, p = 0.074
No adyuvancia 40
n = 140 79%
decesos
GOG
Riesgo
intermedio Radioterapia pélvica

RADIOTERAPIA PÉLVICA EXTERNA
El riesgo de recurrencia y muerte en la presencia de estos factores son hasta un 30% luego de la cirugía sola

OCI
Istmo
1/3 profundidad
1/3 del centro 1/3 del centro = > 10 mm – 12 mm de profundidad
Cáncer
1/3 de la superficie = Hasta 10 mm de profundidad
Quiste de
Naboth
• Gynecologic Oncology, Berek & Hacker. 6th edition; 2015

• Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A
OCE & Colombo N. Cervical Cancer ESMO Clinical Practice Guidelines
Dr. Edgar Yan Quiroz for diagnostic, treatment and follow up. 2017.
2158 pacientes con cáncer cervical en estadio IB - IIA
Si se cumple 2 de 4 criterios:
1. Tamaño del tumor > 3 cm,

2. Invasión profunda del estroma del 1/3 EXTERNO del cuello uterino
3. Invasión linfovascular
4. Histología de ADENOCARCINOMA o CARCINOMA ADENOESCAMOSO

HALLAZGOS
TRATAMIENTO ADYUVANTE
QUIRÚRGICOS
Observar
o
Ganglios negativos RT pélvica si hay combinación de factores de alto
Márgenes negativos riesgo (p.e. tamaño del tumor primario, profundidad
Parametrio negativo de la invasión estromal e invasión del espacio
linfovascular que cumplen con los CRITERIOS DE Ver seguimiento
SEDLIS)
Ganglios pélvicos positivos ± Quimioterapia concurrente basado en cisplatino
y/o
Márgenes quirúrgicos RADIOTERAPIA de haz externo + QUIMIOTERAPIA
positivos concurrente conteniendo cisplatino ± braquiterapia
y/o vaginal
Parametrios positivos
Negativo para
RTHE para ganglios
metástasis a
paraaórticos +
distancia
quimioterapia concurrente
Ganglios Estudio que contenga cisplatino
paraaórticos diagnóstico de + RTHE pélvica
positivos por imágenes para + Braquiterapia
estadiaje quirúrgico enfermedad
Negativo
metastásica
Biopsia de áreas
Positivo para
sospechosas
metástasis a como se indica
distancia
Criterios de Peters Positivo Quimioterapia ± RTHE

individualizada
Para las mujeres con factores de alto riesgo, el riesgo de
RECURRENCIA es de aproximadamente 40% y el riesgo de
muerte es hasta un 50% después de la cirugía sola

Biopsia de CONO con márgenes
negativos (preferiblemente un
espécimen no fragmentado con 3 mm
de márgenes negativo; Si hay
márgenes positivos, repetir la biopsia
de cono o realizar traquelectomía) +
Estadio IA2 Disección ganglionar pélvica
± Muestreo ganglionar paraaórtico
ESTADIO (Considerar mapeo ganglionar
ESTUDIOS
CLÍNICO centinela)
DIAGNÓSTICOS o
Preservación ganglionar pélvica (± muestreo de
de la fertilidad ganglios paraaórticos) (Considerar
• Historia y examen físico Ver
mapeo ganglionar centinela)
• Hemograma completo seguimiento
• Biopsia cervical, revisión de la patología Estadio IB1 ganglionar pélvica (± muestreo de
• Biopsia de cono como esta indicada ganglios paraaórticos) (considerar
• Pruebas de función hepática/ estudios Estadio IA2 mapeo de ganglio centinela)
de función renal Estadio IB1
• Imágenes Histerectomía radical modificada + Ver
(opcional para estadio < IB1): disección ganglionar pélvica ± muestreo hallazgos
ganglionar paraaórtico (considerar quirúrgicos
 Radiografía de tórax Estadio IA2 mapeo del ganglio centinela)
 TC o TC – PET scan o
 RMN como esta indicada Considerar repetir biopsia de cono para
• Dejar de fumar e intervención de evaluar mejor la profundidad de invasión
orientación Sin
• Considerar las pruebas de VIH
especialmente en pacientes
2 preservación
de la fertilidad
Histerectomía RADICAL + disección
ganglionar pélvica (categoría 1) ± Ver
jóvenes (categoría 2A) muestreo ganglionar paraaórtico hallazgos
• Opcional (> IB2): (considerar mapeo ganglio centinela) quirúrgicos
Estadio IB1 o
 Cistoscopia/proctoscopia*, examen Radioterapia pélvica + braquiterapia
bajo anestesia (Dosis total en el punto A: 80 – 85 Gy Ver
± QT concurrente conteniendo cisplatino seguimiento
Histerectomía RADICAL + disección Ver

ganglionar pélvica (categoría 1) ±
hallazgos
muestreo ganglionar paraaórtico
Sin (considerar mapeo ganglio centinela) quirúrgicos
Estadio IIA1 preservación o
de la fertilidad
Radioterapia pélvica + braquiterapia Ver
(Dosis total en el punto A: 80 – 85 Gy seguimiento
± QT concurrente conteniendo cisplatino

• 36 mujeres recibieron el
tratamiento conservador desde
1995 hasta 2010.
• La mediana de edad fue 31
años (rango 24-40)

• Después de una mediana de seguimiento de 66 meses
(rango 6-168), solo se observó una recaída ganglionar
pélvica.
• 21 embarazos ocurrieron en 17 pacientes y 14 bebés
nacieron vivos (2 prematuros a las 27 y 32 semanas)
mientras uno está en curso.
• Se registraron 3 abortos espontáneos en el primer
trimestre, 1 pérdida fetal en el 2do trimestre, 1
embarazo ectópico y 1 interrupción del embarazo (x
anomalía genética)
• 5 pacientes decidieron someterse a histerectomía
después de 3-12 años después de la terapia
conservadora: en una se encontró adenocarcinoma
microinvasivo residual.
Radioterapia pélvica definitiva +
QT concurrente conteniendo
ESTUDIOS ESTADIO cisplatino + braquiterapia (dosis
DIAGNÓSTICOS CLÍNICO total en el punto A > 85 Gy)
(CATEGORÍA 1 para
Quimiorradiación primaria) Ver seguimiento
• Historia y examen físico
• Hemograma completo o
• Biopsia cervical, revisión de la patología
• Biopsia de cono como esta indicada Histerectomía radical + disección
Estadio IB2 ganglionar pélvica ± muestreo Ver hallazgos quirúrgicos
• Pruebas de función hepática/ estudios
Estadio IIA2 ganglionar paraaórtico (CATEGORÍA
de función renal
• Imágenes 2b)
(opcional para estadio < IB1):
o
 Radiografía de tórax
 TC o TC – PET scan RT pélvica + QT concurrente Ver seguimiento
 RMN como esta indicada conteniendo cisplatino +
orientación
3 braquiterapia (dosis total en el punto
A 75 – 80 Gy) + Histerectomía
• Considerar las pruebas de VIH adyuvante (CATEGORÍA 3)
Radioterapia HE pélvica + QT
especialmente en pacientes Adenopatía
negativa
concurrente conteniendo
jóvenes (categoría 2A)
• Opcional (> IB2): cisplatino + braquiterapia
Sólo imagen radiológica
 Cistoscopia/proctoscopia*, examen Adenopatía
Ver
Estadio IIB
bajo anestesia positiva resultados de
Estadio IIIA, IIIB
imagen
Estadio IVA
Negativo Radioterapia pélvica + QT

Estadio quirúrgico: concurrente conteniendo
Disección ganglionar cisplatino + braquiterapia
laparoscópico o
extraperitoneal Positivo Ver estado ganglionar

Estadio IB2, IIA2 TRATAMIENTO PRIMARIO
Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA
RTHE pélvica + quimioterapia
RESULTADOS DEL concurrente conteniendo
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN cisplatino + braquiterapia ±
RTHE ganglios paraaórticos
Ganglio pélvico
positivo; ganglio
RTEH pélvica +
paraaórtico
quimioterapia
negativo
Paraaórtico concurrente
negativo conteniendo Ver
Disección cisplatino +
ganglionar
seguimiento
braquiterapia
laparoscópica o
extraperitoneal Paraaórtico
positivo RTHE campo
extendido +
Ganglio pélvico
Adenopatía braquiterapia +
positivo;
positiva por quimioterapia
ganglio
TC, RMN y/o concurrente
paraaórtico
PET conteniendo
positivo
cisplatino +
braquiterapia
Metástasis a
distancia con
confirmación de Quimioterapia
biopsia como sistémica ± RT
clínicamente esta individualizado
indicado
Pacientes con enfermedad metastásica a distancia confinada a los ganglios supraclaviculares pueden tratarse definitivamente

Estadio IB2, IIA2
Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA TRATAMIENTO PRIMARIO
ESTADO GANGLIONAR
Ganglios pélvicos positivo

Radioterapia de haz externo pélvica +
y ganglio paraaórtico
quimioterapia concurrente conteniendo
negativo por estadiaje
cisplatino + braquiterapia
quirúrgico
RTHE pélvica a campo extendido

Negativo para
+ quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino
metástasis a
+ braquiterapia
distancia
Ganglio paraaórtico Estudio diagnóstico

positivo por radiológico posterior
estadiaje quirúrgico para enfermedad
metastásica como Negativo
clínicamente esta Positivo para Biopsia de áreas
indicado metástasis a sospechosas como
distancia esta indicado
Quimioterapia
Positivo sistémica ± RTHE
individualizada

Hallazgos incidentales o cáncer
invasivo luego de histerectomías
5 TRATAMIENTO
simples Sin invasión

Revisión de la
Estadio IA1 del espacio
patología
linfovascular
RT pélvica +
Ver seguimiento
braquiterapia
± QT
concurrente
conteniendo
Márgenes cisplatino
negativos:
Imágenes o Ganglios negativos
negativo No enfermedad Observar
Completar residual
Estadio IA1 con parametrectomía/
invasión del vaginectomía
espacio • Historia y examen físico superior + Ganglios
linfovascular • Hemograma completo disección positivos y/o
o • Imágenes ganglionar pélvica márgenes RTHE pélvica (RTHE
Estadio IA2/IB • Perfil hepático, estudios de ± muestreo quirúrgicos ganglionar
o función renal ganglionar positivos y/o paraaórtica si hay
Márgenes • Imágenes paraaórtico parametrios
Márgenes ganglios paraaórticos
positivos / positivos positivos) +
positivos,
Enfermedad Imágenes quimioterapia
enfermedad
residual grosera negativas para concurrente
residual
grosera, enfermedad conteniendo
imágenes ganglionar cisplatino ±
Considerar la
positivas o braquiterapia
Imágenes citorreducción
características individualizada (si hay
positivas para quirúrgica de
del tumor margen vaginal
enfermedad ganglios
primario que positivo)
ganglionar linfáticos
cumplen con engrosados
los criterios de
Sedlis

SEGUIMIENTO
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
1.Intervalo historia y examen
físico cada 3 – 6 meses por 2
años, cada 6 – 12 meses por 3 –
5 años, luego anualmente
basado en el riesgo del paciente
de recurrencia de enfermedad
2.Citología cervical/vaginal
Ver terapia para
anualmente como esta indicado
recurrencia
para la detección de neoplasia
(recurrencia
del tracto genital bajo
local/regional)
3.Imágenes como esta indicado
basado en los síntomas o
hallazgos del sospechosos para
• Imágenes adicionales como
recurrrencia Persistencia o clínicamente esta indicado
4.Evaluación del laboratorio recurrencia de • Exploración quirúrgica en
(recuento de eritrocitos, urea, enfermedad casos seleccionados
creatinina) como esta indicado
sobre la base de los síntomas o
hallazgos de la exploración
sospechosas de recurrencia Ver terapia para
5.Educación del paciente respecto recurrencia
a los síntomas de recurrencia (metástasis a
potencial, autoexamenes, estilo distancia)
de vida, obesidad, ejercicio,
salud sexual (incluyendo uso del
dilatador vaginal, lubricantes,
hidratantes luego de RT), dejar
de fumar, consejería nutricional,
efectos potenciales a largo plazo
y tardíos del tratamiento

TERAPIA DE RECURRENCIA
No
radioterapia
Considerar RTHE
previa o
resección individualizado +
fracaso fuera
quirúrgica si quimioterapia ±
del campo
es posible braquiterapia
tratado
previamente
Exenteración pélvica ± RT
Recurrencia intraoperatoria (RTIO)
local/regional
Enfermedad Terapia
central sistémica
En pacientes
seleccionadas Histerectomía o
cuidadosamente con radical o
lesiones pequeñas braquiterapia Cuidado de
Radioterapia (< 2 cm) soporte
previa
RTHE
individualizado +
terapia sistémica
o
Enfermedad Resección con RTIO
no central (categoría 3 para
RTIO)
o
Terapia sistémica

TRATAMIENTO
• Tratamiento local
Susceptible  Resección ± RTHE
a tratamiento individualizada
local o
Terapias ablativas locales ±
RTHE individualizada Ver seguimiento
o
4 RTHE individualizada ±
terapia sistémica
Estadio IVB • Considerar terapia sistémica adyuvante
o Metástasis
a distancia
Terapia sistémica
o
No
Cuidados de soporte Ver seguimiento
susceptible a
tratamiento
local

TIEMPOS QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMÍA
ABDOMINAL TOTAL
1. Laparotomía exploradora
2. Ligamentos útero – ováricos y trompas
3. Ligamentos redondos
4. Ligamentos anchos
5. Ligamentos infundibulopélvico
6. Espacios vesico uterino, paravesical
7. Espacio rectouterino y pararrectal
8. Ligaduras de arterias uterinas
9. Ligamentos cardinales
10. Ligamentos uterosacros
11. Linfadenectomía pélvica y paraaórtica
12. Vaginal: Sección y cierre
13. Revisión de hemostasia
14. Reperitonización: No cierra peritoneo
15. Cierre de pared abdominal

1. LAPARATOMÍA
Incisión mediana supra e infraumbilical

Disección por planos hasta identificar hallazgos

2. LIGAMENTOS UTERO OVÁRICOS Y TROMPAS
Pinza Mayo
Pinza Rochester
Pinza Heaney
Pinza Kocher
Pinza Ochsner
Pinza Peán

2. LIGAMENTOS UTERO OVÁRICOS Y TROMPAS
Vista lateral
Trompa uterina
Lig. ovárico
Lig. redondo
Hoja posterior
de lig. redondo
Útero Hoja anterior
del ligamento
ancho
Vejiga Vejiga
Recto Vagina

3. LIGAMENTOS REDONDOS
Ligamento
Útero
Vejiga
redondo
Trompa
uterina
Ovario
Uréter
Plica rectouterina

Sutura
ligación del
ligamento
redondo
Ligamento redondo
cortado

3. LIGAMENTOS REDONDOS: Técnica transfixiante o
instrumentada Kelly - Kelly
Ligadura de extremos de ligamento redondo seccionado con
algodón número 10. Al ligamento redondo seccionado,
dispuesto lateralmente, se le coloca una pinza Kelly como
reparo y lo situamos fuera del campo operatorio Clamp colocado en la trompa Clamp sobre el pedículo: ligamento redondo,
uterina y ligamento utero ovárico trompa uterina y ligamento utero ovárico
Ligamento redondo
Ligamento
infundíbulopélvico
Ventana en el
ligamento ancho
Hoja posterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del

ligamento ancho
Hoja anterior del

ligamento ancho

Ligamento
redondo
Uréter
Infundíbulo

Identificación de infundíbulo pélvico, ganglios paraaórticos
Arteria
mesentérica
superior
M. psoas
Peritoneo Hoja
posterior posterior
Uréter derecho Uréter izquierdo
Ganglios paraaórticos Arteria mesentérica
inferior
Vena ovárica Vasos iliacos
Vena iliaca común
derecha externos e
izquierda
internos
Arteria y vena
Arteria iliaca común ovárica izquierda Útero
Ligamento
derecha redondo
Arteria hipogástrica y
ganglios
Ganglios Trompa uterina
iliacos
externos
Vasos uterinos
Ganglios Uréter
Recto Hoja anterior del
obturadores Útero Ovario ligamento ancho
Ligamento redondo

4. LIGAMENTO ANCHO
Apertura de la hoja
anterior del
ligamento ancho

5. Ligamento infundíbulo pélvico

5. Ligamento infundíbulo pélvico
Pinza Crawford, Heaney o Pean

colocado sobre el ligamento
infundibulopélvico
Hoja
posterior
Ventana
creada en el
Hoja Ligamento
ligamento
posterior infundibulopélvico
ancho
Ligamento
redondo
Creación de una ventana en la

hoja posterior del ligamento
ancho

5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO
Ligadura por
transfixión
Punto de sutura
Ligadura por transfixión

Punto de sutura
Trompa de Falopio
Ligamento uteroovárico
Ligamento

5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO
Pinza Babcock
Pinza Crawford gruesa
Pinza Crawford fina

Pinza Crawford gruesa
Ligamento infundíbulopélvico

Preservación de gónadas (No se corta el infundíbulo pélvico)
Ligamento utero ovárico y trompas
Clamp colocado en la trompa Clamp sobre el pedículo: ligamento redondo,

Ligamento
Ventana en el
ligamento ancho
Hoja posterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del

ligamento ancho
Hoja anterior del

ligamento ancho

6. Espacio vesicouterino y paravesical
DISECCIÓN DE LA HOJA ANTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO: ESPACIO VESICOUTERINO
Clamp colocado en la trompa Clamp sobre el pedículo: ligamento redondo,

Ligamento
infundíbulopélvico Ligamento
Hoja
Hoja anterior del posterior Vasos uterinos
ligamento ancho
Hoja anterior
Ligamento
redondo
Hoja anterior del

ligamento ancho
Pliegue vesicouterino

6. Espacio vesicouterino y paravesical
DISECCIÓN DEL ESPACIO VESICOUTERINO Y PARAVESICAL
TIJERA
METZENBAUM
Hoja posterior
Ligamento redondo
Fascia Hoja
vesicouterina Tabique anterior
rectovaginal
Vejiga
Uréter
Hoja peritoneal vesicouterina

7. Espacio rectouterino y pararrectal
Pinza Crawford, Mayo, Heaney, Peán
Hoja posterior del ligamento ancho

dividida, abajo, hacia los ligamentos
uterosacros para ayudar a separar el
útero y el sigma
Vejiga
Hoja posterior
Ligamento redondo
Ligamento infundíbulopélvico
Peritoneo
Ligamentos uterosacros
(de Mackenrodt)
DISECCIÓN DE HOJA POSTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO, ESPACIO RECTOUTERINO Y PARARRECTAL

8. Arterias uterinas
Útero
Pinza Mayo
Pinza Heaney
Hoja Uréter
anterior Faure
Heiss
Arteria uterina
Pinza Rochester
Cérvix Ligamento
cardinal
Vagina Pinza Mayo
Pinza Heaney
Faure
Heiss
Pinza Rochester
Uréter
Vasos uterinos ligados

LIGADURAS Y SECCIÓN DE ARTERIAS UTERINAS

Coloca una pinza Heaney

Coloca la otra pinza Heaney

Secciona con tijera Metzenbaum

9. Ligamentos cardinales (Parametrios)
Vicryl No 1
Vicryl No 0
Catgut No 1
Hilo No 10 Clamp localizado sobre
ligamentos cardinales,
Vicryl No 2/0 seccionados y luego ligados
Útero
Ligamento
Ligamento redondo
Muñon de vasos uterinos
Muñon de ligamento cardinal

Se colocan las pinzas
Heaney casi paralelo al
útero
Vejiga Uréter
Ligamento cardinal
SECCIÓN DE LIGAMENTO CARDINAL: PARAMETRIOS

Vaginectomía
Pinza Moynihan,
Wertheim
(Tensión)
Cúpula vaginal seccionada Ligamento

úterosacro
cerca de cuello uterino
Incisión en
la pared
vaginal
Clamps colocados justo

debajo del cérvix
Vagina
seccionada
SECCIÓN DE VAGINA:
TÉCNICA ABIERTA: PINZA MOYNIHAN, WERTHEIM
TÉCNICA CERRADA: ELECTROBÍSTURI
Cierre vaginal
Tres suturas colocados en la

pared vaginal
Peritoneo
Ligamento uterosacro
Ligamento redondo Ligamento cardinal

Vejiga
Peritoneo
Pared anterior y
borde de la vagina

CASO CLÍNICO Consultorio: Ginecología Oncológica Fecha: 3.11.16
Antecedentes familiares
Niega
Antecedentes fisiológicos
Menarquía: 14 años RC: 5/30 FUR: 45 años
Hijos: 02 Aborto: 01 1ra RS: 18 años 1er EMB: 22 años
Antecedentes patológicos
Niega
Operaciones
Cirugía ocular
Alergias
No
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 57 años de edad. Hace 1 mes con ginecorragia. Acude por preventorio y
trae bp de cérvix: CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE POCO DIFERENCIADO

CASO CLÍNICO Consultorio: Ginecología Oncológica Fecha: 3.11.16
Examen físico
Genitales externos: Normales
Vagina: Mediana, elástica
Cérvix: Tumoral de aproximadamente 3 cm de diámetro
Tacto rectal: Parametrio derecho libre
Parametrio izquierdo comprometido hasta su tercio medio, se palpa nódulo de 8 mm en tercio
interno
DIAGNÓSTICO PROVISIONAL: NM DE CÉRVIX IIB
DISPOSICIÓN: SS Hematológicos, TAC de tórax, abdomen y pelvis sin y cc

CASO CLÍNICO

Peso: 68.200
CASO CLÍNICO Talla: 1.51
SC: 1.7 m2

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
6 ciclos de Cisplatino 28 sesiones: 5040 Gy
1 1
2 2
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
* Dosis total que recibió luego de radioterapia externa y braquiterapia = 9220 cGy
E
N
E
R
O
1
2
3
F
E
3
B 4
R
E
R
O
M
A
R
Z
O

CASO CLÍNICO

DISPOSICIÓN:
1. Se solicita informe de radiografía de tórax
2. Se solicita TAC de abdomen/pelvis con contraste endovenoso
3. Se solicita hemograma, TP, TPT, glucosa, urea, creatinina, perfil
hepático
4. Será vista por Dr. Agreda para evaluación con especulo y
evaluación colposcopia y determinar el real alcance del
compromiso vaginal y determinar el verdadero estadio. Cita a la
brevedad

Estudio anatomopatológico de la pieza operatoria: 1 – 02762 -18
 Localización Tumoral: Cérvix, labio superior e inferior (4 cuadrantes)

 Tamaño tumoral: 3.7 cm de longitud máxima
 Tipo Histológico: Carcinoma de células escamosas
 Grado histológico: G2: Moderadamente diferenciado
 Invasión estromal:
Profundidad de invasión estromal: 1.7 cm
Extensión longitudinal: 3.5 cm
Extensión circunferencial: 3.7 cm
 Márgenes quirúrgicos:
Margen ectocervical: Carcinoma infiltrante a 1.7 cm y neoplasia
intraepitelial a menos de 0.1 cm
Margen radial (circunferencial): 0.1 cm
 Infiltración linfovascular: Presente

Registro: 1 – 02762 -18

Estudio anatomopatológico de la pieza operatoria: 1 – 02762 -18
 Infiltración a otros órganos:

Parametrio izquierdo: Metástasis por carcinoma a tejido adiposo
parametrial (la infiltración se observa a través de invasión vascular) a 0.5
cm de borde quirúrgico
IHQ: Actina positiva, lo cual confirma la presencia de vaso sanguíneo con
invasión tumoral
Parametrio derecho: Sin evidencia de extensión directa por carcinoma
Un ganglio linfático sin evidencia de metástasis por carcinoma (0/1)
 Útero: Infiltración por carcinoma
 Cúpula vaginal: Sin evidencia de neoplasia
 Trompa uterina derecha e izquierda: Sin evidencia de neoplasia
 Ovario derecho: Sin evidencia de neoplasia. Otros hallazgos: quiste
folicular ovárico
 Ovario izquierdo: Sin evidencia de neoplasia. Otros hallazgos: quiste
folicular ovárico, cuerpo lúteo
 Ganglios pélvicos derechos: 0/7
 Ganglios pélvicos izquierdos: 2/14
 Ganglios pre sacros: 0/14
¿Cuál es el futuro de la histerectomía
radical luego del resultado del LACC?
René Pareja
Ginecólogo Oncólogo
Instituto Nacional de Cancerología / Clínica de
Oncología Astorga
COLOMBIA

PRIMARY OBJECTIVE
LACC TRIAL
Compare disease free – survival at 4.5 years amongst patients who

underwent a total laparoscopic or robotic radical histerectomy
(TLRH/TRRH) vs a total abdominal radical hysterectomy (TARH) for
early stage cervical cancer

SECONDARY OBJECTIVES
LACC TRIAL
• Compare patterns of recurrence between arms

• Compare treatment associated morbidity (6 months from surgery)
• Compare the cost effectiveness of TLRH/TRRH vs TARH
• Assess pelvic floor function
• Compare overall survival
• Determine the feasibility of sentinel lymph node mapping
• Quality of Life (QoL) between arms

STUDY DESIGN
LACC TRIAL
• International, multicenter randomized, phase III trial to test for non
inferiority of THLR/TRRHH vs standard care (TARH)
• Therefore, the primary intent to demonstrate that laparoscopic

surgery is within 7.2% of the DFS rate of the standard care (TARH)
arm
• Test for non – inferiority was based upon a 97.5% one – sided
confidence interval. Based on exponential survival times, for a 4.5
year follow up, a total of 740 patients (370 per arm) was determined
to have at least 90% power for non – inferiority.
STUDY DESIGN
Inclusion criteria
• Confirmed primary squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, or
adenosquamous carcinoma of the uterine cervix
• FIGO stage IA1 (with LVSI), IA2 or IB1
• Type III or III radical hysterectomy (Piver – Rutledge classification)
• Performance status of ECOG 0 – 1
• Females, aged 18 years or older
• Signed an approved informed consent

Inclusion criteria
Participating sites
• Submission of 10 cases of TLRH/TRRH o Trial Management Committee
- Age - EBL
- BMI - LOS
- Stage - Intraop and postop complications (< 30 days)
- OR time - Transfusion rates
• Total of 2 un – edited videos of TLRH/TRRH
• Independent review 2 members to Trial Management Committee

STUDY DESIGN
Study Schema
• Open: June 2008
• Accrual: 631
R
Total abdominal
A
Radical Hysterectomy
Stage IA1, LVSI, N
IA2, IB1 D N = 312
Squamous, Adenocarcinoma, or June 2017

O
September 2017
Adenosquamous Cervical Cancer M
Total laparoscopic/ Robotic
I
Radical Hysterectomy
Z
E N = 319

Baseline Characteristics
Characteristic TARH TLRH/TRRH

Eligibile patients 312 319
Mean age in years (SD) 46.0 (10.6) 46.1 (11.0)
Mean BMI in kg/m2 (SD)* 26.2 (5.3) 27.2 (5.6)
Stage of disease
IA1 5 (2%) 5 (2%)
IA2 20 (6%) 21 (7%)
IB1 287 (92% 293 (92%)
* 21 missing values

LACC TRIAL
SURGERY BY RANDOMIZED TREATMENT
Received randomized treatment 274 (88%) 291 (91%)

Surgery form completed 293 307
Method of TLRH/TRRH N=8 N = 290
Unknown -- 5 (2%)
Laparoscopic 7 (88%) 240 (83%)
Robotic 1 (13%) 45 (16%)
MIS converted to Laparotomy 1 (0%) 10 (3%)
Mean OR time – hours (SD) 3.3 (1.0) 3.7 (1.2)
Median LOS – days (range) 5 (0 – 69) 3 (0 – 72)

LACC TRIAL
HISTOPATHOLOGY
Histopathology TARH TLRH/TRRH P - value
282 291
Histology Squamous 145 (51%) 150 (52%) 0.61
Adenocarcinoma 58 (21%) 59 (20%)
Adenosquamous 12 (4%) 11 (4%)
Other 66 (23%) 66 (23%)
Missing 1 (0%) 5 (2%)
Grade 1 29 (10%) 34 (11%) 0.96
2 113 (40%) 115 (40%)
3 61 (22%) 61 (21%)
Unknown 79 (28%) 81 (28%)
Invasion Superficial 61 (22%) 85 (29%) 0.03
Middle 73 (26%) 50 (17%)
Deep 56 (20%) 64 (22%)
Unknown 92 (33%) 92 (32%)

LACC TRIAL
HISTOPATHOLOGY

282 291
Tumor size < 2 cm 89 (32%) 95 (33%) 0.82
> 2 cm 101 (36%) 97 (33%)
Unknown 92 (33%) 99 (34%)
LVSI Negative 29 (10%) 196 (67%) 0.26
Positive 61 (22%) 70 (24%)
Unknown 79 (28%) 25 (9%)
Parametria Negative 61 (22%) 254 (87%) 0.35
Positive 73 (26%) 19 (7%)
Unknown 92 (33%) 18 (6%)
Vaginal Margins Negative 248 (88%) 258 (89%) 0.40
Positive 6 (2%) 5 (2%)
Unknown 28 (10%) 28 (10%)

LACC TRIAL
HISTOPATHOLOGY

282 291
Median lymph nodes (range) 21 (3 - 56) 20 (2 – 56)) 0.01
Positive nodes None 246 (86%) 253 (87%) 0.70
Yes 37 (13%) 35 (12%)

LACC TRIAL
DATA COMPLETENESS
Primary outcomes (DFS)

Median follow up time (min – max) 2.5 years (0.0 – 6.3)
Completeness* at 4.5 years (%) 219/558 (39.2%)
Information available at 4.5 years 59.7%
Overall survival 1 (0%)
Median follow up time (min – max) 2.5 years (0.0 – 6.3)
Completeness* at 4.5 years (%) 208/558 (37.3%)
Information available at 4.5 years 54.3%
* Completeness is proportion of patients with the event of interest, or with

follow up to 4.5 years, out of the total patients that we can achieve data at 4.5
years for (excluding withdrawals)

Primary outcome: DFS at 4.5 years
Non inferiority P – value for

TARH TLRH/TRRH
boundary (7.2%) non inferiority
(95% CI) (95% CI)
(2 –sided)
96.5 86.0 0.87

Intention to treat
(92.7 – 98.4) (79.7 – 90.4)
Per protocol 97.6 87.1 0.88

(94.1 – 99.0) (81.0 – 91.3)
- 20 - 10 0 - 10
Favors TARH Favors TLRH/TRRH

1.00 TARH
TLRH / TRRH
0.75
Proportion of
patients
0.50 DISEASE FREE SURVIVAL (DFS)
disease - free
HR: 3.74 (95% IC 1.63 – 8.85), p = 0.002
0.25
0.00
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Years from randomization
Number at risk
TARH 312 280 236 187 163 144 134 123 104 90 7
TLRH 319 292 244 192 167 155 142 121 102 80 5
1.00 TARH
TLRH / TRRH
0.75
Proportion of
patients 0.50 PROGRESSION FREE SURVIVAL (PFS)
progression -
free
HR: 3.88 (95% IC 1.79 – 8.41), p < 0.001
0.25
0.00
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Number at risk
TARH 312 280 235 186 162 144 134 123 104 90 7
TLRH 319 292 244 192 167 155 142 121 101 80 5
LACC TRIAL
SITE OF FIRST RECURRENCE
TARH TLRH/TRRH
Total recurrences 7 24
Site of recurrence
Vault 3 (43%) 4 (17%)
Pelvis 0 (0%) 7 (29%)
Abdomen 0 (0%) 1 (4%)
Distant 1 (14%) 2 (8%)
Multiple 2 (29%) 7 (29%)
Other 1 (14%) 3 (13%)

25
LOCAL REGIONAL RECURRENCE*

20
HR: 4.26 (95% IC 1.44 – 12.6), p = 0.009
Cumulative incidence
of local – regional
recurrence (%)
15
TLRH / TRRH
10
5
TARH
0.00
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Number at risk
TARH 312 280 236 187 163 144 134 123 104 90 7
TLRH 319 292 244 192 167 155 142 121 102 80 5
* Competing risks analysis with distant relapses and all cause death considered as
Dr. Edgar Yan Quiroz completing risks
TARH
1.00
Proportion of patients alive
TLRH / TRRH
0.75
0.50 OVERALL SURVIVAL
HR: 6.00 (95% IC 1.77 – 20.3), p = 0.004
0.25
0.00
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Number at risk
TARH 312 282 237 190 164 146 136 125 104 90 7
TLRH 319 297 249 198 174 163 150 133 113 87 5
LACC TRIAL
CAUSES OF DEATH
Causes of death TARH TLRH/TRRH

Total deaths 3 19
 Due to cervical cancer 2 (1%) 14 (4%)
 Unrelated morbidity 0 (0%) 4 (1%)
 Unknown 1 (0%) 1 (0%)

25
DISEASE SPECIFIC SURVIVAL*

Cumulative incidence of
death due to cervical
20 HR: 6.56 (95% IC 1.48 – 29.0), p = 0.013

cáncer (%)
15
10 TLRH / TRRH
5
TARH
0.00
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Number at risk
TARH 312 282 237 190 164 146 136 125 104 90 7
TLRH 319 297 249 198 174 163 150 133 113 87 5
* Competing risks analysis with other causes of death considered as completing risks
Conclusions
• Minimally invasive radical hysterectomy was associated with

higher recurrence rates and worse overall survival compared
to open radical hysterectomy
• Recommendations for further discussions with patients

scheduled to undergo radical hysterectomy are encouraged

¿Qué vamos a hacer?
• Parar de hacer laparoscopia

• Revisar información propia
• Continuar haciendo laparoscopia : Non Believers
• Hacer cambios

Efectos secundarios
• Cambio en la práctica
• Warning NCI, NIH?
• Efecto en la cirugía mínimamente invasiva en gral
• Desaceleración otros protocolos
• Aceleración adopción otras alternativas
• Traquelectomía laparoscópica = abdominal ?

Parar de hacer laparoscopia
Disminuir morbilidad quirúrgica abdominal
• Centinela en lugar de linfadenectomía

• Si linfadenectomía, cuidado con el CINDEIN
• Preservación de nervio hipogástrico
• Incisión transversa, no paraaórticos
• Alta temprana ERAS

Cancer de Cuello Uterino 24.07.18

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Universidad Privada Antenor Orrego

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Trujillo – Perú 2018

Dr. Edgar Yan Quiroz

Canal cervical o uterina Arteria

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Orificio cervical interno

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Recto Parte rectouterina del

Dr. Edgar Yan Quiroz

El espacio pararrectal esta rodeado por:

Soportes uretrales musculares y fasciales

Arco tendinoso del elevador del ano

Dr. Edgar Yan Quiroz

 Flexión: Eje cuerpo / cuello

Dr. Edgar Yan Quiroz

El REEMPLAZO FISIOLÓGICO del epitelio cilíndrico

Orificio cervical externo

Dr. Edgar Yan Quiroz

Unión escamocolumnar original

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

 Ocupa el 2do lugar entre los tumores

Dr. Edgar Yan Quiroz

Non – Hodgkin lymphoma

Brain nervous system

El portador de la neoplasia debe ser residente de Lima Metropolitana por

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

 Deficiencia de vitamina A, C, ácido fólico

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Asociado a lesiones benignas

Dr. Edgar Yan Quiroz

• Desde el nacimiento hasta la pubertad:

• La interfase entre estos dos se llama unión escamocolumnar

• Esto proporciona un estímulo para el cambio metaplásico del

Dr. Edgar Yan Quiroz

Unión escamocelular original

Unión escamocelular nueva

Dr. Edgar Yan Quiroz

(Epitelio Diferenciado con 4 tipos

Epitelio inmaduro: Mayor riesgo de neoplasia

Dr. Edgar Yan Quiroz

Clasificación del precáncer y cáncer de cérvix

RICHART (1968) NIC I NIC II NIC III CÁNCER INVASOR

DISPLASIA LEVE VHP DISPLASIA DISPLASIA SEVERA

LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE

Y VPH (LEIAG) (LEIAG)

Dr. Edgar Yan Quiroz

Cuello uterino normal

Infección por VPH

Cambios relacionados con VPH

LIE Bajo Grado

Dr. Edgar Yan Quiroz

Meses 1-15 Años Décadas

Inicio actividad sexual