

Contenido de
una Historia
clínica
 Historia clínica.
 DEFINICIÓN:
 Es el documento médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un paciente.

 “Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,

detallada) de todos los datos relativos a un
enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual”

 “Es el arte de ver, oír, entender y describir la

enfermedad humana”.
 Anamnesis
 La ANAMNESIS es el término
médico empleado para
referirse a la información
proporcionada del paciente
al médico durante la
entrevista.

 Para el diagnóstico, una hora

de cuidadoso interrogatorio
vale más que diez horas de
exploración.
 La entrevista
 Confianza
 Seguridad
 Aspecto
externo
 Lenguaje
 Amabilidad
 Directa
 Indirecta
 Objetivo

 Estrategia para llegar a un diagnóstico:

 Conocimiento de anatomía, fisiología,
embriología, bioquímica.
 Conocer los signos y síntomas del hombre
enfermo
 Conocimiento de exámenes auxiliares
 Tipos de historia clínica.
 Según la circunstancia
 De Emergencia
 De Consultorio externo
 De Hospitalización
 Otros: visita domiciliaria, en
ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.

 Según tipo de paciente:

 Pacientes geriátricos, pediátricos,
paliativo, etc
 1. Ficha de identificación
La ficha de identificación contiene datos personales del
paciente como:

• Nombre
• Edad
• Lugar de origen
• Lugar de
residencia
• Escolaridad
• Ocupación
• Religión
• Estado civil
2. Antecedentes

• Heredofamiliares

• Personales no patológicos

• Personales patológicos

• Gineco – obstétricos

• (en caso de paciente femenina)

Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la familia
del paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrón de ciertas
enfermedades en una
familia y ayudan a
determinar los factores de
riesgo para estas y otras
enfermedades.
 Antecedentes personales no
patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
• su higiene personal: dental, baño, etc.
• su escolaridad
• Deportes
• Pasatiempos
• Inmunizaciones
• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía
• Trabajo: ambiente en el que trabaja
• Alimentación: dieta animal, vegetal,
etc.
 Antecedentes personales
patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades no quirúrgicas
• Enfermedades quirúrgicas
• Accidentes
• Traumatismos
• Fracturas
• Transfusiones de sangre
• Alergias
• Incapacidades
 Antecedentes Gineco-obstétricos
• Edad de la primera menstruación(menarca).

• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar

(menopausia).

• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de

sangre, frecuencia, presencia de dolor.

• Fecha de la última menstruación (FUM)

• Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o

no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de
abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.

• Métodos anticonceptivos.
• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP)
y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos
ginecológicos.
3. Padecimiento actual

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.

Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad
que está cursando el paciente al momento de
consultar.

Se deben señalar los síntomas y

manifestaciones de la enfermedad que el paciente

ha presentado, cómo han

evolucionado en el tiempo, su

inicio y su estado actual.

4. Exploración física

Se realiza una
exploración
física general por medio
de
Inspección, auscultación,
palpación y percusión.