Terapia Cognitiva

Conceptos básicos y profundización

Judith Beck

Capítulo 2: La conceptualización cognitiva

Capítulo 3: La estructura de la primera sesión de terapia
Capítulo 6: Identificación de los pensamientos automáticos
Capítulo 7: La identificación de las emociones
Capítulo 8: Evaluación de los pensamientos automáticos
Capítulo 9: Combatir los pensamientos automáticos
Capítulo 10: Identificación y modificación de creencias intermedias
Capítulo 11: Las creencias centrales
Capítulo 12: Otras técnicas cognitivas y conductuales
Capítulo 13: Las imágenes mentales -imaginería-
 La conceptualización cognitiva
Es el marco que nos permite comprender al paciente y
se construye desde el primer encuentro con él mediante
la formulación de preguntas.

Permite establecer una hipótesis acerca del modo en

que el paciente llegó a desarrollar su trastorno
psicológico.

1. ¿Cuál es el diagnóstico?
2.¿Cómo se desarrollaron sus problemas actuales y como
persisten?
3.¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se
asocian a los problemas?
4.¿Qué reacciones se asocian con estos pensamiento?
 La conceptualización cognitiva
• ¿Cómo llegó el paciente a desarrollar este trastorno?
• ¿Qué acontecimientos, experiencias e interacciones fueron
significativos?
• ¿Cuáles son las creencias básicas acerca de sí mismo, su
mundo y los demás?
• ¿Cuáles son sus presunciones, actitudes, reglas y expectativas
-creencias intermedias-?
• ¿Qué estrategias ha utilizado el paciente durante su vida para
superar esas creencias negativas?
• ¿Qué pensamientos automáticos, imágenes y
comportamientos lo ayudaron a persistir en el trastorno?
• ¿Cómo interactúan las creencias y las situaciones de la vida?
• ¿De qué manera estas interacciones colaboran para hacer que
el paciente sea vulnerable al trastorno?
• ¿Qué está sucediendo en la vida del paciente en este
momento y cómo percibe esos acontecimientos?
 El modelo cognitivo
 Los sentimientos no están determinados por las
situaciones mismas, sino por el modo como las
personas interpretan esas situaciones (Ellis,
1962 y Beck, 1964).
 Creencias centrales
 Creencias intermedias (reglas, actitudes y
presunciones)
 Pensamientos automáticos
 Ejemplo del modelo cognitivo
Soy incompetente
(Creencia central)

Soy un tonto si no comprendo algo a la perfección

(Creencia intermedia)

Situación Pensamientos automáticos Reacciones

Leyendo un libro Es demasiado difícil (Emocional)
Nunca lo comprenderé enojo

(Fisiológica)
Pesadez abdominal

(Conductual)
Cerrar el libro
 Los objetivos del terapeuta
para la primera sesión
 Crear confianza y rapport.
 Explicar al paciente acerca la terapia cognitiva.
 Instruir al paciente sobre su trastorno.
 Normalizar las dificultades del paciente y darle
esperanzas.
 Averiguar y de ser necesario corregir las expectativas
respecto de la terapia.
 Recabar información adicional acerca de las dificultades
del paciente.
 Utilizar esa información para desarrollar una lista de
objetivos.
 Hacer una síntesis.
 Lograr retroalimentación por parte del paciente.
 Pasos de la terapia:
pensamientos automáticos

1. Identificación de los pensamientos

automáticos
2. Evaluar y reaccionar frente a los
pensamientos automáticos.
3. Resolver problemas cuando los
pensamientos son verdaderos.
 Relación entre los pensamientos
automáticos, las emociones y las conductas
 Lo que pensamos influye en lo que sentimos y en como
nos comportamos.
 A veces lo que pensamos no es cierto o lo es
parcialmente.

Pensamiento Sentimiento
No quiere nada serio Desilusión

Creencia central: Los hombres no quieren de verdad

Indagar sobre los pensamientos automáticos

 Pensamientos que aparecen en la sesión.

 Pensamientos que aparecen fuera de la sesión.

 Pregunta básica: ¿Qué estaba pasando por tu mente en

ese momento?.
 Pensamientos que aparecen en la sesión

Cuando el terapeuta observa un cambio en el estado de

ánimo durante la sesión puede preguntar:
 ¿Qué estabas pensando?
 ¿Estabas pensando en …?
 ¿Qué estaba pasando por tu mente?
 ¿Estabas pensando en … o en …?
 ¿Estabas pensando en algo que ocurrió o que podría
ocurrir?
 Pensamientos automáticos que aparecen
fuera de la sesión
 Se utilizan preguntas similares a las que se usan
cuando los pensamientos ocurren en la sesión,
como: ¿Qué estabas pensando en ese momento?
 También es conveniente pedirle una descripción lo
más detallada posible de esa situación específica y
de lo que fue pensando.
 Si verbalmente no surgen los pensamientos, se le
puede sugerir que imagine la situación y la relate en
tiempo presente, estimulándolo a reexperimentar
ese momento.
 Manejo de los pensamientos automáticos
 Identificar pensamientos automáticos adicionales.(Indagar
luego de identificado el PA inicial).

 Identificar la situación problemática.

 Diferenciar pensamientos automáticos de interpretaciones.

 Diferenciar entre pensamientos automáticos útiles y menos

útiles.

 Especificar pensamientos automáticos insertos en el discurso.

 Reformular los pensamientos telegráficos o en forma de

pregunta.

 Enseñar a los pacientes a identificar sus pensamientos

automáticos.
 Identificación de las emociones

 No hace falta tratar todas las emociones

negativas, sino sólo las que son producto de
interpretaciones erróneas.

 Con el resto, las emociones negativas

“normales” hay que ser empático.

 Tratar de aumentar las emociones positivas

mediante técnicas cognitivas y de asignación de
actividades.
 Identificación de las emociones

 Distinguir entre pensamientos automáticos y

emociones

 La importancia de distinguir entre distintas

emociones

 Dificultad para catalogar las emociones

 Dificultades para evaluar el grado de emoción

 Utilizar la intensidad emocional como guía para

la terapia
 Evaluación de los pensamientos automáticos

 Cómo decidir concentrarse en un determinado

pensamiento automático:

1. Ocuparse de ese pensamiento.

2. Indagar acerca de la situación asociada.
3. Explorar si es típico ese pensamiento
automático.
4. Identificar otros pensamientos e imágenes que
suelen producirse en esa situación.
5. Apelar a la resolución de problemas.
6. Explorar la creencia que subyace a ese
pensamiento.
7. Pasar a otro tema.
 Evaluación de los pensamiento automáticos
 Para elegir entre alguna de esas 7 opciones, el
terapeuta debe hacerse estas preguntas:

1. ¿Qué estoy tratando de conseguir en esta sesión? ¿Nos

ayudará a alcanzar los objetivos?

2. Concentrándonos en este pensamiento, ¿Atacaremos el

problema sobre el cual quiere trabajar? ¿Encontraré
colaboración del paciente para tratar este problema?

3. ¿Se trata de un pensamiento importante? ¿Es

suficientemente disfuncional? ¿Es muy habitual? ¿Lo
ayudará en otras ocasiones?
 Ocuparse de un pensamiento automático

 Una vez que el terapeuta ha decidido ocuparse de un

pensamiento, trata de confirmar si es necesario ocuparse
preguntando:
1. Cuánto crees ahora en este pensamiento?
2. Cómo te hizo sentir este pensamiento?
3. Qué intensidad tiene esa emoción?
 Luego, el terapeuta puede tomar uno de estos caminos:
1. Establecer una teoría sobre cómo encaja ese pensamiento
en la historia del paciente.
2. Utilizar el pensamiento para reforzar el modelo cognitivo.
3. Ayudar al paciente a combatir ese pensamiento con un
interrogatorio socrático.
4. Utilizar técnicas de resolución de problemas.
5. Usar la flecha hacia abajo para develar creencias.
 Ocuparse de un pensamiento automático

 Interrogatorio para evaluar un pensamiento automático:

- Evidencias.
- Explicaciones alternativas.
- Descatastrofización.
- Efectos de creer ese pensamiento.
- Utilizar preguntas alternativas
- Identificar distorsiones cognitivas
- Preguntas para evaluar la utilidad de las
pensamientos automáticos.
- Determinar la eficacia de la evaluación de los
pensamientos automáticos.
 Errores típicos del pensamiento:

 Pensamiento de tipo todo o nada.  Filtro mental.

 Pensamiento catastrófico.  Lectura de mente.
 Descalificar o dejar de lado  Sobregeneralizacion.
lo positivo.  Personalizacion.
 Razonamiento emocional.  Afirmaciones (debo..

 Catalogar.
tengo que..)
 Visión en forma de túnel.
 Maximizar/minimizar.
 Combatir los pensamientos automáticos

 El Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD)

 Motivar al paciente a utilizar el RPD.
 Cuando el RPD no resulta suficientemente útil
 Formas adicionales de reaccionar frente a los
pensamientos automáticos:
1. Completar mentalmente un RPD.
2. Leer un RPD previamente escrito o notas de terapia.
3. Leer una tarjeta de apoyo.
4. Escuchar una grabación de sesión.
 Registro de Pensamientos
Disfuncionales
Situación Pensamientos Emocion Rta. Resultado
Automáticos adaptativa

Qué situaciones Qué Qué emociones Cuál fue la Cuánto cree

reales o pensamientos sintió? Qué distorsión ahora en ese PA?
recuerdos lo y/o imágenes grado de cognitiva? Qué emociones
llevaron a la pasaron por su intensidad? siente ahora, con
emoción mente? (Ver preguntas) qué intensidad?
desagradable?
Cuánto cree en
cada respuesta?

Cuál es la evidencia a favor y en contra de ese PA? Hay alguna otra

explicación posible?. Qué es lo peor que podría suceder? Podría soportarlo?
Qué es lo mejor que podría ocurrir? Cuál puede ser el efecto de creer en
ese pensamiento? Cuál es la alternativa más realista?
 Creencias centrales

 Constituyen el nivel más esencial de

creencias.
 Son globales, rígidas y se generalizan en
exceso.
 Son consideradas como verdades
absolutas…”es así como las cosas son”
 Creencias intermedias
 Decidir si se debe modificar una creencia: se utilizan
los mismos criterios que para los pensamientos
automáticos.
 Nos dedicamos a ellas sólo cuando el paciente haya
adquirido las herramientas para modificar sus PA y
logrado cierto alivio de los síntomas.

 Instruir a los pacientes acerca de las creencias.

 Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes.

 Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.

 Formular una nueva creencia.

 Creencias intermedias

 Son influidas por las creencias centrales y consisten en

actitudes, reglas y presunciones a menudo no
expresadas.
Creencias centrales

Creencias intermedias
(reglas, actitudes y presunciones)

Situación Pensamientos automáticos Emoción

 Las creencias intermedias: tres tipos
Veamos un ejemplo a partir de un paciente hiperexigente y
perfeccionista, con miedo al abandono/rechazo:

1. Reglas: “Debo ser perfecto para que me

aprueben/acepten/quieran”

2. Actitudes: “Ser perfecto garantiza el

amor/aprobación de los demás…”

3. Presunciones: “Si soy perfecto entonces los demás

me van a aceptar/reconocer. “Si no soy perfecto los
demás no van a aceptarme/quererme…”
 Las creencias centrales

 Son las ideas más dominantes acerca de uno mismo,

algunos autores las definen como “esquemas”.
 Generalmente surgen con el distres psicológico. Algunos
pacientes con TP las mantienen activas la mayor parte
del tiempo.
 Aparecen también como creencias negativas acerca de
los demás y del mundo.
 Tener en cuenta que se trata de una idea no de una
verdad.
 Existen dos categorías amplias de creencias centrales:
- De “desamparo” y
- De “no ser amado”
 Creencias centrales por categorías
Desamparo
 Estoy indefenso
 Soy ineficaz
 Estoy fuera de control
 Soy vulnerable
 Soy dependiente
 Estoy atrapado
 Soy incapaz
 Soy inútil
 Soy incompetente
 Soy un fracasado
 No me respetan
 Soy defectuoso
 No soy suficientemente bueno
Incapacidad de ser amado
 No soy querible
 No agrado a nadie
 No me desean
 No soy atractivo
 No me quieren
 No se ocupan de mí
 Soy malo
 Soy inferior
 Soy diferente
 No soy normal
 No soy suficientemente bueno
 Van a rechazarme
 Van a abandonarme
 Me quedaré solo
 Identificar y modificar creencias centrales

1. Establecer una hipótesis sobre la categoría de

la creencia central.
2. Especificar la creencia central.
3. Explicar al paciente sus hipótesis.
4. Instruir al paciente sobre las creencias
centrales en general y de su creencia
específica.
5. Comenzar a evaluar y modificar la creencia
central fortaleciendo nuevas creencias.
 Modificar creencias centrales
 Formulario de creencias centrales.
 Utilizar contrastes extremos.
 Desarrollar metáforas.
 Comprobaciones históricas de la creencia central.

 Reestructuración de recuerdos tempranos:

1. Identificar una situación perturbadora importante,

relacionada con una creencia central.
2. Incentivar la afectividad del paciente.
3. Ayudar al paciente a reexperimentar una experiencia
temprana relevante.
4. Conversar con la parte “más joven” del paciente.
5. Ayudar al paciente a desarrollar una comprensión
diferente.
 Formulario de creencias centrales
 Antigua creencia:
 Cuánto cree ahora el paciente en la antigua creencia?
(0-100%):
 Cuál fue el mayor grado de credibilidad que tuvo en la
creencia en algún momento de la semana:
 Nueva creencia:
 Cuanto cree ahora en esta nueva creencia:

Evidencia en contra de la antigua Evidencia que avala la antigua

creencia central y a favor de la creencia central, revisada:
nueva:
 Técnicas para modificar creencias

1. Cuestionario socrático
2. Experimentos conductuales
3. Continuum cognitivo
4. Dramatizaciones racionales-emocionales
5. Utilización de los demás como punto de referencia
6. Actuar “como si”
7. Expresión de la propia experiencia (self-disclosure)
 Otras técnicas cognitivas y conductuales

 Resolución de problemas.
 Toma de decisiones.
 Experimentos conductuales.
 Control y programación de actividades.
 Distracción y refocalización.
 Relajación.
 Tarjetas de apoyo.
 Exposición gradual.
 Dramatizaciones.
 Técnica del pastel.
 Comparaciones funcionales.
 Las imágenes mentales

 Identificación de imágenes.
 Instruir a los pacientes acerca de las imágenes mentales.
 Combatir las imágenes espontáneas.
 Seguir las imágenes hasta su conclusión.
 Dar un salto hacia delante en el tiempo.
 Tolerar la imagen.
 Cambiar la imagen.
 Comprobar la realidad de una imagen.
 Repetir la imagen.
 Revisión de las técnicas para combatir las imágenes.
 La inducción de imágenes como respuesta terapéutica:
– Ensayo de técnicas de apoyo.
– Distanciamiento.
– Reducción de la amenaza percibida.
Muchas gracias