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Manifestations neurologiques

au cours de l’infection VIH

DIU Bujumbura
Médecins promotion 6
Session 1, 22 juin 2011

Matthieu Revest, CHU Rennes


Plan
1. Sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections


opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement


Plan
1. Sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections


opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement


1. Sémiologie neurologique

6 types de manifestations cliniques


1. Sémiologie neurologique

Syndrome méningé
 Syndrome méningé: lié à une inflammation des
méninges
 Céphalées
 Raideur de nuque
 Vomissements brutaux
 Photophobie
 Kernig, Brudzinski

 Signes de gravité:
 Choc
 Troubles de conscience
 Purpura
1. Sémiologie neurologique

Troubles de conscience
 Peut être révélateur de méningite
 Atteinte cérébrale
 Vérifier l’absence de signe de focalisation

Importance d’une ponction lombaire


1. Sémiologie neurologique

Déficit d’un hémicorps


 Hémiplégie: déficit total
 Hémiparésie: déficit partiel

 Liées à une atteinte cérébrale


Signes neurologiques centraux
Signes neurologiques centraux

Tomodensitométrie

Anormale

Normale

Avec prise de contraste Sans prise de contraste

Ponction lombaire •LEMP


•Encéphalopathie VIH
•CMV

•Cryptococcose
•Tuberculose Type abcès
•CMV •Toxoplasmose (lésions multiples)
•Syphilis •Lymphome (lésion unique)
•Lymphome •Autres abcès •VIH
•… •CMV
•Cryptoccoque
1. Sémiologie neurologique

Déficit moteur des membres

 Paraplégie
 Tétraplégie

 Atteinte médullaire:
 Rechercher une compression +++
 Tuberculome
 Cryptocoque
 Autres causes: diagnostic plus difficile +++
 Myélite: CMV, VZV
 Lymphome
1. Sémiologie neurologique

Perte de sensibilité des pieds


 Associée à
 Paresthésies
 Sensation de marcher sur des oeufs

 Neuropathie périphérique
1. Sémiologie neurologique

Manifestations psychiatriques
 Par atteinte directe du cerveau
Importance du diagnostic utile +++
Plan
1. Introduction à la sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections


opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement


2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Toxoplasmose cérébrale

 Toxoplasme:
 Parasite fréquent
 Reste latent dans le cerveau

 Si CD4 < 100/mm3:


 Réactivation
 Abcès cérébral
 Hémiplégie
 Convulsions
 Parfois fièvre (50%)
Imagerie de la toxoplasmose

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome


2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Si déficit moteur focal:


Toxoplasmose
Traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Toxoplasmose cérébrale: traitement

 Traitement de référence
 Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j
en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j)

 Alternative au Burundi
 Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole
 Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour

 Autres alternatives
 Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone

 Sous traitement
 Réponse rapide en 2 semaines
 Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Cryptococcose neuro-méningée

 Survient le plus souvent dans un contexte de grande


altération de l’état général
 Si CD4 < 50/mm3:
 Atteinte du cerveau et des méninges
 Céphalées +++
 Hypertension intracrânienne
 Troubles de conscience
 Syndrome méningé
 Cryptocoque dans LCR
 Parfois atteinte cutanée
LCR, coloration à l’encre de Chine
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Si céphalées importantes:
Ponction lombaire
Traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Cryptococcose neuro-méningée

 Diagnostic
 LCR
 Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper
cellularité souvent modérée
 Encre de chine positive
 Ag. Cryptoccoque positif
 Importance +++ de la mesure de la pression intra-
crânienne
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Cryptococcose neuro-méningée
 Traitement d’attaque anti-infectieux
 Amphotéricine B :
 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours
 + Prémédication : hydrocortisone, hydratation
 ± 5-fluorocytosine :
 100/kg/j en IV pendant 15 jours
 Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines)
 Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines

 Alternative
 Fluconazole à fortes doses Si traitement concomitant avec
 800 mg/j pendant 10 jours rifampicine, espacer les prises de
 Puis 400 mg/j fluco et rifam de 12h
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Cryptococcose neuro-méningée

 Le traitement de l’HTIC
 PLCR > 250 mm d’eau
 Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j
 Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale
 Puis deux à trois fois par semaine
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Cryptococcose neuro-méningée

 Prévention secondaire
 Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine
 Ou Fluconazole : 200 mg/j
 Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois
 Évolution sous traitement d’entretien
 Sous ampho B : 50% de décès au Burundi
 Traitement ARV dès la fin du traitement
d’attaque
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Tuberculose

 Trois types d’atteinte:


 Méningite tuberculeuse:
 Syndrome méningé inconstant
 Troubles pseudo-psychiatriques
 Fièvre

 Tuberculome: « nodule » intra-cérébral


 Clinique proche de la toxoplasmose
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Tuberculose

 Trois types d’atteinte:


 Méningite tuberculeuse:
 Syndrome méningé inconstant
 Troubles pseudo-psychiatriques
 Fièvre

 Tuberculome: « nodule » intra-cérébral


 Clinique proche de la toxoplasmose

 Mal de Pott:
 Douleur dans le dos
 Fièvre
 Paraplégie
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Rétinite à CMV (Cytomégalovirus)

 Profonde immunodépression
 Réactivation du CMV
 Cécité par destruction des cellules de la rétine

Fond d’œil normal Rétinite à CMV


2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Autres infections opportunistes

 Beaucoup ++++

 La plupart très difficilement traitable:


 Encéphalite CMV

 VZV: aciclovir IV

 Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP): tableau


psychiatrique et déficitaire

 Lymphomes cérébraux: diagnostic différentiel de la toxoplasmose


2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Neuro-syphilis
 Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit

 Tableaux cliniques variés:


 Pas ou peu symptomatique
 Méningite
 Troubles de la marche
 Tableau psychiatrique
 Atteinte moelle épinière

 Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang


et le LCR

 Traitable +++
2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Diagnostics utiles ?
Plan
1. Introduction à la sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections


opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement


3. Manifestations liées au VIH lui-même

Atteinte centrale

 Encéphalite VIH

 Stade avancé de la maladie

 Syndrome démentiel progressif

 Traitement anti-rétroviral

 Risque de séquelles +++


3. Manifestations liées au VIH lui-même

Atteinte périphérique

 Atteinte des nerfs par le virus

 Stade avancée de la maladie, charge virale élevée

 Favorisée par:
 Age avancé
 Dénutrition et carences
 Alcoolisme

 Risque de séquelles +++


3. Manifestations liées au VIH lui-même

Stades avancés de la maladie


Séquelles
ARV
Etat nutritionnel
Plan
1. Introduction à la sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections


opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement


4. Manifestations liées au traitement

Atteinte neuro-musculaire

 AZT (zidovudine) +++

 Symptômes:
 Douleur musculaire
 Faiblesse musculaire
 Evolution chronique

 Arrêt AZT +++


4. Manifestations liées au traitement

Atteinte nerfs périphériques (1)

 d4T (Stavudine) +++


 AZT
 ddi (Didanosine)
 INH (isoniazide)

 Symptômes:
 Paresthésies (fourmillement dans les pieds)
 Bilatérales et symétriques
 Perte des réflexes
4. Manifestations liées au traitement

Atteinte nerfs périphériques (2)

 Facteurs favorisant:
 Alcoolisme
 Carence vitaminique
 Diabète

 Traitement:
 Arrêt des médicaments en cause
 Arrêt alcool
 Vitamines
 Antalgiques
Jouons un peu !
Alfred, 25 ans

 Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à


l’occasion d’une urétrite
 Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est
pas fait suivre
 Marié, 4 enfants
 Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples
 Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
 Hémiparésie gauche depuis deux semaines
Examens clinico-biologiques

 Examen physique: hémiparésie gauche,


polyadénopathies, TA 13/7
 Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl,
globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes
20%, ionogramme sanguin et fonction rénale
normaux, transaminases 2N, FGE négatif
Quelle est à votre avis l’origine de sa crise
convulsive ?
 Diagnostic: probable stade SIDA
 Arguments
 ulcération chronique = herpès génital chronique
 taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas
 Signes neurologiques: complication opportuniste sévère
 Signes neurologiques
 Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale
 Diagnostics différentiels
 tuberculomes cérébraux
 lymphome cérébral primitif
 cryptococcose…
Quelle est votre prise en charge spécifique?

 Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100


mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants,
associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide
folinique 5mg/jour pour 6 semaines +
antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien
 Si non disponible: cotrimoxazole
 Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;:
corticoïdes en bolus
 Amélioration attendue en 7 à 10 jours
Quel sera le reste de votre prise en charge ?

 Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis


 Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme
par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par
jour pendant 1 mois
 Nursing pour hémiparésie, kiné motrice
 Counselling pour dépistage de sa femme et conseils
pour les rapports protégés
 Entretien pour débuter un traitement antirétroviral
 Aide pour sevrage alcool
Sidonie, 26 ans

 Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3


 Pas d’argent pour venir faire le suivi
 Est hospitalisée pour
 AEG (33 kg)
 Fièvre modérée
 Céphalées ++
 Troubles du comportement
Sidonie, suite

 Que recherche t-on particulièrement à


l’examen clinique ?
 En l’absence de signes focaux, quel est le
geste à pratiquer ?
 Que demande t-on spécifiquement sur le
LCR ?
Sidonie, suite

 Résultats de la PL
 100 cellules/mm3
 Prédominance de lymphocytes
 Glycorachie 3 mmol/L
 Protéinorachie 0,90 g/L
 Coloration de Gram négative

 Que fait-on ?
Sidonie, suite

 Essayer d’obtenir la coloration à l’encre de Chine


 Débuter le traitement de la cryptococcose
 Amphotéricine 25 mg/j IV
 Mesure de la pression du LCR
 Ponction soustractive si > 250 mm H2O
 Modalités de surveillance
 PL
 Signes neurologiques
 Créatininémie
Sidonie, suite et fin

 Quand débuter le traitement ARV ?


 Quelles molécules proposer ?
René, 35 ans

 Séropositivité connue depuis 5 ans

 Pas de suivi

 Alcoolisme +++

 Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6


mois
Michel, 42 ans

 Séropositivité connue depuis 5 ans

 Sous AZT+3TC+névirapine (a eu d4T pendant deux ans)

 Alcoolisme, diabète mal équilibré

 Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois

 Fourmillement dans les deux pieds


Messages clés

 Hémiparésie +/- convulsions: toxoplasmose

 Céphalées +++ et altération état général:


cryptococcose

 Troubles du comportement: BK, syphilis, VIH

 Fourmillement: ARV, VIH