Injertos de tejido blando

y matrices de
regeneración tisular

R2: MENDOZA SANTIAGO CALEB

ZONA DADORA

Según la anatomía palatina, paladares planos presentan el orificio palatino posterior a 7mm del
L.amelocementario de 2° y 3° molar, mientras que los ojivales lo presentan a 12 -17 mm de los
mismos.
Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LH. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic consideration for surgeon.
Int J Periodontics Restorative Dent 1996:16:131-137.
3 = zona canina - 4 = primera premolar - 5 = segundo premolar - 6 = primer molar - 7 = segundo molar
 INJERTO DE TEJIDO BLANDO

 Injerto Libre
- Injerto Gingival Libre
- Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial
 Injertos Pediculados o Colgajos Desplazados
- Colgajos desplazados laterales
- Colgajos desplazados coronales
 Técnicas Combinadas
- Injerto Pediculado + Injerto Libre
 INDICACIONES
 Recesión gingival
 Aumento de encía queratinizada
 Modificación de biotipo
 Profundización de surco
 Defectos de tejido blando
 Implantes inmediatos o diferidos
 INJERTO LIBRE
Técnica Directa Se desarrolla en un tiempo quirúrgico y fue propuesta por Miller en 1985

Aesthetic periodontal therapy. Periodontology 2000: vol 27, 2001.

 Técnica Indirecta Bernimoullin en 1975

Primera cirugía Segunda cirugía

 El propósito es aumentar las dimensiones  El propósito es cubrir la recesión gingival
de la encía insertada

Aesthetic periodontal therapy. Periodontology 2000: vol 27, 2001.

 Desventajas del IGL
 Disconfort en el sitio dador.
 Complicaciones post-quirúrgicas en el
sitio dador (hemorragias).
 Limitación estética. Es impredecible
lograr una mimetización entre el color
del IGL y del sitio receptor.
Predictibilidad ¿de qué depende?
 Adecuado diseño del lecho receptor - Suficiente aporte vascular.
 Dimensiones ideales del Injerto
 Estabilidad e íntimo contacto.
 Evitar fuerzas tensionales
 Sutura adecuada

Miller PD Jr. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application. III. A successful and
predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985:5:15-37.
Cicatrización del Injerto Gingival Libre
 Karring y colab. demostraron que el tejido conectivo periodontal tiene la información genética que
determina la queratinización del epitelio.

La cicatrización de los IGL fue estudiada en animales por diferentes

investigadores como Oliver en 1968, Janson en 1969, Nobuto en 1988.
De acuerdo con ellos, la curación puede ser dividida en tres fases:

Fase Inicial Fase de revascularización Fase de Maduración

0–3d
“circulación o difusión
plasmática”
Macroscópicamente el
injerto tiene una
apariencia edematosa.
(4 – 11d).
anastomosis entre los
vasos sanguíneos
A medida que se restaura la circulación
sanguínea se reepiteliza el injerto desde
los bordes circundantes
(12 – 42d)
El plexo vascular excesivo que se
forma en la 2a fase cicatrizal
comienza a
disminuir gradualmente.
El epitelio completa su
maduración y queratinización

Nobuto T, Imai H, Yamaoka A. Microvascularization of the free gingival autograft. J Periodontol 1988:59:639-646.
 Injerto de Tejido Conectivo

Raetzke, 1984 Langer & Langer, 1985 Harris, 1992 Bruno, 1994 Hürzeler, 1999
 Injertos Pediculados o Colgajos Desplazados
Son aquellos donde el tejido gingival se desplaza para cubrir la recesión gingival del área
adyacente .

Grupe y Warren en 1956 fueron los primeros en introducir la técnica de colgajo lateral

Tipos
- C. de deslizamiento lateral
- C. de doble papila
- C. rotacional oblícuo
- Otras variantes

Grupe, J. y Warren, R. (1956) Repair of gingival defects by sliding flap operation. J. of Periodontology 27,290-297.
Indicaciones
 Recesiones: Clases I y II de Miller
 Cuando hay suficiente encía insertada en el sitio dador, tanto en ancho
como en espesor.

Contra Indicaciones
 Recesiones Clases III y IV de Miller
 Mínima o ausencia de encía insertada en el sitio dador
 Dehiscencia o fenestración de la cortical ósea vestibular de la pieza donante.
 Musculatura potente que impida el deslizamiento lateral del colgajo.

Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985:5:9-13.
 SITIO DONANTE:
 se realiza una incisión vertical que exceda el ancho de la
misma.
 Se realiza una incisión horizontal que conecta la incisión
vertical con la recesión.
 Se levanta un colgajo a espesor parcial, que no exponga la
tabla ósea de la pieza donante.
 Se desplaza lateralmente el colgajo, sobre la recesión
gingival.
 Se sutura asegurando una adaptación en forma pasiva,
libre de tensiones.
 SITIO RECEPTOR:
 Se trata la superficie radicular
 Si es necesario se modifica la anatomía
radicular y coronal disminuyendo
prominencias para asegurar la supervivencia
del colgajo.
 Se traza una insición a bisel invertido
alrededor del margen gingival de la pieza a
tratar y se retira todo el tejido gingival.
 COGAJO DOBLE PAPILA - TÉCNICA
 Cohen y Ross en 1968 proponen la técnica de doble papila, intentando también evitar
una futura reabsorción de la tabla ósea vestibular de la pieza donante.

SITIO DONANTE
- Se trazan dos inciciones verticales y se realiza una
incisión liberadora (cut back).
- Se levanta un colgajo a espesor parcial.
- Se desplazan los pedículos hacia el centro de la recesión.
- Se suturan entre sí, y luego con una suspensoria a la .
. pieza a tratar se asegura la ubicación del colgajo

Cohen, D y Ross. (1968) The double papillae flap in periodontal therapy. J. of Periodontology 39, 65-70.
 Ventajas
 Menor tensión sobre ambos pedículos en comparación al desplazado lateral.
 La vascularización se asegura por ambas papilas, disminuyendo el riesgo de necrosis.
 La cicatrización del área donante es más veloz que en el colgajo de reubicación lateral.

Rosenberg en 1984 combina la

técnica de colgajo desplazado lateral
con el de doble papila para el
tratamiento de recesiones múltiples.
 COLGAJO ROTACIONAL OBLÍCUO
Posteriormente al colgajo de doble papila , Patur en 1977 propone el colgajo rotacional oblicuo. Este
puede ser único (simple) o doble.

SITIO DONANTE:
- Se traza una incisión semicircular que comienza
en el ángulo cervico-distal
- En la base de la incisión se elimina un triángulo
de tejido (triángulo de Burow), que permite rotar el
colgajo.
- Se levanta un colgajo a espesor parcial o
completo
- Se rota y desliza.
- Se realizan suturas simples para fijarlo en la
posición deseada.

Patur,B. (1977) The rotation flap for covering denuded root surfaces. A closed wound technique. J. of Periodontology 48, 41-44.
COLGAJO ROTACIONAL DOBLE
 Se utilizan dos colgajos rotacionales, mesial y distal a la recesión.

VENTAJAS:
- El colgajo rotacional oblícuo único y doble no comprometen al tejido marginal
- No compromete al tejido interproximal, disminuyendo el riesgo de reabsorción osea.
- El rotacional doble permite cubrir recesiones amplias.

Patur,B. (1977) The rotation flap for covering denuded root surfaces. A closed wound technique. J. of Periodontology 48, 41-44.
Colgajo Desplazado Coronal
Los procedimientos de reubicación coronaria surgen como una alternativa a los colgajos
desplazados laterales.

Harvey en 1965,
Sumner en 1969,
Bernimoulin en 1975,
Tipos
Allen en 1989.
- Colgajo de reubicación coronaria
- Colgajo semilunar
Indicaciones
- Recesiones Clases I y II
Contraindicaciones
- Recesiones Clases III y IV
- Con mínima o ausencia de encía insertada.

Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985:5:9-13.
COLGAJO DE REUBICACIÓN CORONARIA

Harvey,P. (1965) Management of advanced periodontitis. Part I. New Zealand Dental Journal 61,180- 187.
 COLGAJO SEMILUNAR
 Surge como una variante al colgajo de reubicación
coronaria.
 Fue descripto por Harlan en 1907 y Tarnow en 1986.
 Sus indicaciones son más limitadas a recesiones
superficiales, anchas y de menos de 3mm de
profundidad.

Tarnow, D. (1986) Semilunar coronally repositioned flap. J. of Periodontology 13,182-185.

 Cicatrización de los Injertos
Pediculados o Colgajos Desplazados
La cicatrización tanto para los colgajos desplazados laterales como de avance coronario fue
estudiada por diversos investigadores como Wilderman y Wentz en 1965, en perros y por
Caffesse en 1983, en monos.

Fases de cicatrización
.
Fase de adaptación Fase de proliferación
(0 - 4 días) (4 - 21 días)
- Reorganización del coágulo - Proliferación de tejido conectivo y formación de fibras
Fase de inserción colágenas sin inserción a la superficie radicular.
(21 - 28 días)
Fase de maduración
- Las fibras colágenas se insertan en una capa de
- formación continua de fibras colágenas.
cemento neoformado por cementoblastos originados
por diferenciación de fibroblastos del tejido de
granulación.
Wilderman, M. y Wentz, F. Repair of a dentogingival defect with a pedicle flap. J. of Periodontology 1965: 36, 218-231.
Técnicas Combinadas
 Injerto Pediculado + Injerto Libre

Langer y Langer en 1985 desarrollan un procedimiento que combina un I.C (c/ collar epitelial) y un
colgajo desplazado coronario a espesor parcial

INDICACIONES

- Sitios inadecuados para realizar un colgajo desplazado

lateral (por mínima o ausencia de tej. insertado).
- Recesiones únicas o múltiples con mínima encía
insertada.
- Recesiones cercanas a rebordes atróficos que
requieran ser aumentados.

Harris R. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992:63:477-486.
 Técnicas Combinadas
 Nelson en 1987 describe otro procedimiento donde combina un I.C (s/collar epitelial) y un
colgajo desplazado lateral o doble papila a espesor total.

Nelson SW.The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol 1987: 58: 95- 102.
Técnicas Combinadas
 Harris en 1992 realiza una modificación sobre la técnica descripta por Nelson. Utiliza
un I.C. (s/collar epitelial) y un colgajo doble papila a espesor dividido.

VENTAJAS
- El IC tiene un doble aporte vascular (del colgajo pediculado y del periosto subyacente).
- No se expone la tabla ósea del lecho receptor disminuyendo su futura reabsorción.

Harris R. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992:63:477-486.
Técnicas Combinadas
 Bruno en 1994 desarrolla una técnica donde no diseña incisiones verticales para el
colgajo desplazado. Sólo realiza una incisión horizontal como se ejemplifica en el caso
clínico.

Bruno J. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent 1994:14:126-137.
Técnicas Combinadas
 Raetzke en 1985 propone una técnica en bolsillo para recesiones únicas. Realiza un
bolsillo a espesor parcial y toma un colgajo semilunar de paladar, que coloca en el
lecho creado previamente.

VENTAJAS
- No realiza incisiones verticales.
- Mínimo trauma quirúrgico en el sitio receptor

DESVENTAJA – LIMITACIÓN
- Sólo para recesiones únicas.

Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol 1985: 56:397-402.
 Técnicas Combinadas
 Allen en 1994 propone una variante sobre la técnica en bolsillo de
Raetzke con el propósito de ampliar sus indicaciones a recesiones
múltiples. Combina un colgajo pediculado que hace las veces de
túnel para asi sumergir al IC.
VENTAJAS
- Mínimo trauma quirúrgico
- Mantiene la integridad de las papilas interdentarias
- El túnel permite una técnica de sutura simple.
- Mejora la inmovilización y estabilidad del ICS.
- Adecuada nutrición del ICS a nivel interproximal.
DESVENTAJAS – LIMITACIONES
- Se necesitan papilas suficientemente anchas y altas
que permitan deslizar al injerto sin ser dañadas.
- El aporte vascular interproximal es escaso para tratar
recesiones anchas y profundas.

Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage I. Rationale and Technique. Int J Periodontics Restorative Dent
1994:14:216-227.
 Técnicas Combinadas
 Allen y Blanes en el mismo año proponen una modificación de la técnica de túnel
original. Combinan un colgajo en túnel con un colgajo doble papila.

 El objetivo es compensar el escaso aporte vascular que el túnel ofrece en recesiones

anchas y profundas. Es ésta una ventaja sobre la técnica original, ya que amplia sus
indicaciones.

Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage II. Clinical results. Int J Periodontics Restorative Dent 1994:14:302-315.
Otros procedimientos
 Tinti en 1996 propone un injerto de tej. interproximal rotado

Indicación Para recesiones menores a 5mm (en alto y ancho).

Ventaja Compromete un solo sitio quirúrgico, evitando el paladar como área donante.

Tinti C, Parma-Benfenatti S. The free rotated papilla autograft: A new bilaminar grafting procedure for the coverage of multiple recessions. J Periodontol 1996: 67:
1016-1024.
 MATRICES DE
REGENERACIÓN TISULAR

- MUCOGRAF
- ALLODERM
VENTAJAS
 Manejo mas fácil que el injerto autógeno de tejido blando
 No necesita de hidratación previa
 Disponibilidad ilimitada
 Elimina la necesidad de tejido blando autógeno
 Acorta el tiempo de intervención
 Reduce la probabilidad de complicaciones
 Minimiza el dolor postoperatorio
 Disminuye medicación postoperatorio

DESVENTAJAS
 Técnica sensible
 Mayor tiempo de cicatrización
 Costo
 INDICACIONES
 Recesión gingival
 Aumento de encía queratinizada
 Defectos de tejido blando
 Cubrir alvéolos post extracción
(Preservación de reborde)
 Profundización de surco
INDICACIONES POSQUIRÚRGICAS
• Suspender higiene oral
• Enjuagues bucales
• ATB
• Analgésicos
• Retiro de apósito periodontal: 15 días
• Dieta blanda
 MUCOGRAF
 Es una matriz de colágeno con una alta biocompatibilidad, se
integra de forma natural y armoniosa con el propio tejido del
paciente proporcionando un cubrimiento optimo de la recesión o
una regeneración eficaz del tejido queratinizado.
Augmentation of width of keratinised tissue around
prosthetic restoration
Surgery by Prof. Dr. Mariano Sanz and Dr. Ramón Lorenzo (Madrid)
Increase of width of keratinised tissue around implants
Surgery by Dr. Doina Panaite and Dr. Allan Charles (Pasadena)
Socket seal of posterior alveole in late implant placement
Surgery by Dr. Hadi Antoun
Single recession coverage with coronally advanced
flap in thick biotype
Surgery by Dr. Daniele Cardaropoli (Turin)1

Single recession coverage with coronally advanced flap in thin

biotype
Surgery by Prof. Dr. Giovanni Zucchelli (Bologna)
 proceso de congelamiento y desecado
Alloderm
 Es un aloinjerto, de piel humana
 Compuesto por: - Colágeno tipo IV
- Colágeno tipo VII
- Elastina
- Proteoglicanos (angiogénesis)

La utilización de la matriz dérmica acelular podría estar encuadrada dentro de las técnicas
combinadas, ya que este aloinjerto se combina con un injerto pediculado o colgajo
desplazado.
 CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL
Esta matriz tiene dos lados:

• Lado de la Membrana Basal: Opaco

Rugoso
No absorbe sangre
• Lado Dermal o Conectivo: Brillante
Liso
Absorbe sangre rápidamente
 Ventajas Desventajas
 Ideal en casos de recesiones múltiples, donde  Técnica delicada - sensible.
no sería suficiente el tejido conectivo propio
 Largo tiempo de cicatrización.
del paciente.
 Costo adicional.
 Reduce la morbilidad de un 2° sitio quirúrgico
(sitio dador)
 Buenos resultados ésteticos
MANEJO QUIRÚRGICO
 Preparación e Hidratación del Material
- Se recorta según la forma del sitio receptor antes de su hidratación
- Se hidratación por 10 minutos
Sitio receptor
- Una vez hidratado se coloca en la zona quirúrgica.
- Luego de su colocación en el lecho, se observan dos lados: uno que se tiñe con sangre,
que es el tejido conectivo.
- El lado que queda de color blanco, es la membrana basal y se coloca mirando hacia el
colgajo.
- Se realiza presión con una gasa durante 3 a 5 minutos para adherir y adaptar el injerto al
sitio receptor.
 Sutura
 Reposición del colgajo
Cicatrización
DIA 1:
Alloderm ofrece un esqueleto biológico integrado por los canales de los vasos sanguíneos para la
resvascularización, la matriz colágena y elástica como estructura para la repoblación celular y los
proteoglicanos para dirigir esos procesos.
DIA 3:
Mínima cantidad de vasos capilares pueden ser discernidos dentro del injerto. Células endoteliales migran
por los canales vasculares preexistentes; pero la mayoría del injerto permanece avascular.
DIA 7:
Repoblación fibroblástica. Células de los márgenes del colgajo comienzan epitelializan la superficie de la
membrana basal
DIA 10:
Aparece blanco, a medida que se vasculariza comienzan a aparecer zonas mas rosadas. La capa superficial
sobre el Alloderm se ve delgada y blanquecina.
2 semanas:
La matriz se halla vasculrizada con zonas eritematosas y zonas reepitelializadas
3 / 4 semanas:
El área se halla totalmente integrada. Puede verse la contracción del injerto.
6 / 8 semanas:
El contorno y el color del tejido se han normalizado. La sensibilidad pueden ser detectadas por el paciente.
12 semanas:
Maduración y estabilidad de la encía.

Schulman J: Clinical evaluation of an acelular dermal allograft for increasing the zone of attached gíngiva. Pract Periodontics Aestht Dent 8(2)203-208, 1996.
Recubrimiento de recesiones múltiples: Uso de
matriz dérmica acelular vs. matriz de colágeno
.Marco Antonio Alarcón, Karla Tatiana Diaz, Milena Muñoz

 Paciente de 45 años ABEG acude a la consulta por presentar problemas

estéticos en el sector anterosuperior.
 Radiográficamente, se observó cresta interdental en condiciones favorables y
mínima pérdida ósea interproximal.
 Presentaba recesiones tipo Miller Clase I - II
 Paciente de sexo femenino de 26 años de edad con ABEG, acude a la consulta
por presentar sensibilidad en el sector antero inferior
 Al examen clínico presentaba escasa cantidad de encía queratinizada en
piezas antero inferiores. Se opta por el uso de MC: “Mucograft®” de 20 x
30mm, para aumentar el grosor de tejido queratinizado.
 CONCLUSION
 La MDA y la MC fueron materiales de fácil manejo quirúrgico que presentaron resultados
óptimos en recubrimiento radicular, aumento de tejido queratinizado
 Con respecto a la técnica utilizada para la colocación del injerto, la “técnica de túnel”, se
consideró una de las mejores opciones debido a que proporciona un mejor resultado clínico
favoreciendo el resultado estético
 Ambos materiales y la técnica quirúrgica seleccionada son alternativas ideales en la
búsqueda del éxito total del paciente.
QUE ELEGIRIA ….