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Épuration extra-rénale

Cours IADE

Dr Thomas RIMMELE
(thomas.rimmele@chu-lyon.fr)

Département d’Anesthésie-Réanimation,
Pavillon P Réanimation,
Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Avril 2007
Plan

- Hémodialyse
- Hémofiltration
- Hémodiafiltration
- Acétate Free Biofiltration
- Dialyse péritonéale
- EER et choc septique
Suppléance rénale : oui mais…

• REIN 300 m2 de membrane glomérulaire


150 km de tubules
Epuration de 180 litres de sang / 24 heures
• DIALYSEUR 0,5 à 2 m2 de membrane
Pas de travail tubulaire
Epuration de 40 à 60 litres / 4 heures
• EER Transfert de solvant et de solutés à
travers une membrane semi-perméable
Hémodialyse
INDICATIONS URGENTES
• Hyperkaliémie aiguë menaçante
• Hyperhydratation : surtout OAP, HTA sévère,
hyponatrémie profonde avec signes neuro.
• Acidose métabolique sévère (pH < 7)
• Encéphalopathie urémique
• Anurie
• On peut dialyser un patient qui est en :

- insuffisance rénale aiguë


- Insuffisance rénale chronique
- Sans insuffisance rénale
Hémodialyse
Sang Dialysat
* * *
*
* * *
* * *
* * *
* * * *
*
* * *
* * *
* ** * Molécules *
* *
*
* * *
* * * *
* *
* * * *
• Principe physico-chimique : DIFFUSION

• Passage d’ions au travers de la membrane semi-


perméable selon un gradient de concentration

• Intermittente
Faible transfert volumique : 2 à 3 litres / séance

Avantages
Facile à mettre en œuvre, technique ancienne
Bonne efficacité pour les petites molécules

Inconvénients
Faible performance pour les moyennes et grosses
molécules
NATURE DES ECHANGES

1
Sang

Membrane 
2
Dialysat

1 - Globules Sodium Bicarbonate Urée Beta 2-m
rouges Potassium Créatinine (Soluté PM>5000)
2 - Bactérie Chloride
Acide urique

Diffusion ou dialyse
Transfert moléculaire de solutés
par Gradient de concentration
Dialyse ou Diffusion

• Influencée par le gradient de concentration des


solutés de part et d ’autre de la membrane, la
surface de la membrane et ses caractéristiques
physico-chimiques
• Efficace pour les petites molécules
(350 < PM < 500 daltons)

• Principe essentiel de la dialyse conventionnelle


et de la Dialyse péritonéale
• Comment avoir perte de poids en hémodialyse ?

La perte de poids en hémodialyse est possible grâce à


une petite ultrafiltration de 2 à 3 litres / 4 h. On garde le
terme « hémodialyse » tant qu’il n’y a pas de liquide de
substitution (= réinjection).

Des que l’on met en route une réinjection, il faut alors


employer le terme « hémodiafiltration ».
TECHNIQUE
HEMODIALYSE
Chlorure de sodium
Pompe héparine
Pompe artérielle

D
I
A
Sang L
Y
S
E
U
R

Manomètre
Pression PV
Clamp veineux
Dialysat stérile

Dialysat usé
Prescription d’une hémodialyse

• Débit sang
• Débit dialysat
• Perte de poids
• Durée

• Bain de dialyse (bicarbonates, potassium,


conductivité)
• Anticoagulation
Prescription type hémodialyse
• Débit sang : 200 mL/min
• Débit dialysat : 500 mL/min
• Perte de poids : 3 kg
• Durée : 4 h
• Bain de dialyse : K+ = 3,5 mmol/L
Bicarbonates normaux
• Conductivité : 14,5
• Anticoagulation à l’héparine PSE à adapter selon
temps de coagulation
Hémofiltration
Hémofiltration continue
Sang Ultrafiltrat
* *
*
* * *
* *
*
* * * * *
*
* * *
* *
ΔP ** * Eau + molécules *
* *
* * *
* *
* * *
* *
• Principe physico-chimique : CONVECTION

• Epuration du sang en eau plasmatique et en


diverses molécules selon un gradient de pression
hydrostatique

• Notion de point de coupure de la membrane


d’hémofiltration

• Nécessité d’un liquide de substitution


Hémofiltration veino-veineuse continue
Avantages
Bonne performance pour les moyennes et grosses molécules
(jusqu’à 50 000 D)

Inconvénients
Faible efficacité pour les petites molécules (si faible débit
d’ultrafiltration)
TECHNIQUE
HEMOFILTRATION
Chlorure de sodium Pompe héparine Réinjection
Mode prét-dilutionnel
Pompe artérielle

Sang Mb d’HF
Ultrafiltrat
Réinjection
Mode post-dilutionnel

Manomètre
Pression PV
Clamp veineux
Prescription d’une hémofiltration
• Débit sang
• Débit d’ultrafiltration
• Perte de poids
• Durée

• Anticoagulation
• Perte de poids = (débit d’UF) - (débit du
liquide de substitution)
Prescription type hémofiltration
• Débit sang = 200 mL/min
• Débit d’ultrafiltration = 3000 mL/h
• Perte de poids = 100 mL/h
• Durée = continue

• Anticoagulation : héparine PSE à adapter


aux temps de coagulation
• Hémofiltration = technique pouvant être
utilisée en continu ce qui permet une
relative bonne stabilité hémodynamique.
Débit d’ultrafiltration
• Corrélation entre débit d’ultrafiltration et survie
des malades
• Plus débit d’UF augmente, plus la survie des
malades placés en HF continue augmente !
• Recommandation : au moins 35 mL/kg/h
• Malades en choc septique : au moins 45 mL/kg/h

Ronco, Lancet 2000


En somme, 3 types de principes
physicochimiques guidant les
échanges

• 1) Diffusion pour l’hémodialyse

• 2) Convection pour l’hémofiltration

• 3) Adsorption en plus pour HD et HF selon le type


de membrane d’HD ou d’HF utilisée.
Adsorption

Domaines hydrophobes

Interactions
ioniques Protéine Interactions polaires

Charges
électriques
solide

Interface
solide/solution

Adsorption membranaire de solutés


par Gradient d’affinité
Adsorption
• Dépend de la distribution des domaines hydrophiles
et hydrophobes de la membrane et donc de sa charge
électrique (AN69)

• Efficace pour des molécules 350 kDa (albumine,


fibrinogène, 2 microglobuline, cytokines, fragments
de compléments activés et endotoxiniques)

• Fonction de la membrane utilisée


EFFICACITE de l ’EER
• Somme des transferts diffusifs, convectifs
et adsorptifs
EFFICACITE de l ’EER
• Somme des transferts diffusifs, convectifs et
adsorptifs  type de membrane - modalité de la
séance

• Fonction
– du dialyseur : nature de la membrane - surface
d ’échange
– du gradient de concentration des solutés
– des conditions d’utilisation : débit sanguin - débit
dialysat - accès vasculaire
Hémodiafiltration
HEMODIAFILTRATION

Association de la diffusion et de la convection

En mode continu ou intermittent

Pré ou post-dilutionnel
TECHNIQUE
HEMODIAFILTRATION
CONTINUE
Dialysat stérile Liquide de
substitution

Diffusion
+
Convection

Dialysat usé
+
ultrafiltrat
CAVHDF CVVHDF
Hémodiafiltration artério-veineuse Hémodiafiltration veino-veineuse
continue continue
Prescription d’une hémodiafiltration
• Débit sang
• Débit dialysat
• Débit d’ultrafiltration
• Perte de poids
• Durée

• Bain de dialyse
• Anticoagulation
Hémodiafiltration en
Acétate Free Biofiltration (AFB)
TECHNIQUE
HEMODIAFILTRATION
ACETATE FREE BIOFILTRATION

• Caractérisée par un dialysat sans tampon


bicarbonates et une réinjection post-dilution de
soluté bicarbonaté

• Très bonne tolérance hémodynamique


CHOIX DU GENERATEUR
INTEGRA
Générateur permettant
-Dialyse bicarbonate
-Dialyse acétate
-Ultrafiltration séquentielle ou
continue (UF)
-Hémodiafiltration (CVVHDF)
-Biofiltration sans acétate
CHOIX DU GENERATEUR

PRISMA
Système polyvalent pour les thérapies
extra-rénales continues et le contrôle
de la balance des fluides, permettant

- CVVH
- CVVHD
- CVVHDF
CHOIX DU GENERATEUR

PRISMA
Moniteur adapté
- pour les unités
sans traitement d’eau
- pour les thérapies
d’EER continues
DIALYSAT
• Soit solutions prêtes à l ’emploi et stériles
CVVH ou CVVHD manuelles (BSM22) ou
moniteur type PRISMA

• Soit solutions obtenues par dilution au


1/35 de concentrés avec eau « ultra-
pure »
Toutes techniques avec générateur
Nécessité d ’un osmoseur et de contrôle de qualité
du dialysat (analyse physico-chimique et
bactériologique - dosage d’endotoxines)
ROLE DU SODIUM EN
HEMODIALYSE
• Le sodium est l’élément prépondérant de
l’osmolarité plasmatique
• La concentration en sodium du dialysat et le
gradient de concentration de part et d’autre de la
membrane déterminent les transferts du sodium
par convection et diffusion
• Seul le sodium plasmatique électriquement actif
(non lié aux protéines et aux lipides soit ≈ 95% du
Na plasmatique) participe aux transferts
ROLE DU SODIUM EN
HEMODIALYSE
DIALYSAT ENRICHI EN SODIUM

TRANSFERT DU DIALYSAT VERS LE COMPARTIMENT VASCULAIRE


=
RETABLISSEMENT D’UNE OSMOLARITE EFFICACE

Refilling: Stabilité tensionnelle


Liquides cellulaires Durant la séance
Interstitium
Secteur vasculaire
Relation concentration dialysat Na+
et conductivité
Corrélation entre [Na+] du dialysat et conductivité

Composition du dialysat en mmol/L: Na 139, K 2, Mg 0.5, HCO 35


Relation concentration plasmatique
Na+ et conductivité du dialysat
La concentration plasmatique du sodium est le résultat des
transferts diffusifs et convectifs du sodium à travers la
membrane, corrigée du facteur de Donnan (environ 0.95 pour
une concentration plasmatique normale)
Donc pour obtenir un équilibre des concentrations avec le dialysat,
il faut établir un gradient transmembranaire entre eau
plasmatique et dialysat
HD (essentiellement diffusion): gradient ≈ 5 à 6 meq/L
HDF (UF ≈ 50 à 65 ml/mn): gradient ≈ 9 meq/L
AFB (UF ≈ 30 à 40 ml/mn: gradient ≈ 15 meq/L
ACCES VASCULAIRE

Cathéter double lumière co-axial concentrique


ACCES VASCULAIRE
Fistule artério-veineuse
ANTICOAGULATION
• Patient sans risque hémorragique
Héparinothérapie standard non fractionnée perdialytique
Héparinothérapie de bas PM toutes les 4 à 6 heures

• Patient avec risque hémorragique


Héparinisation minimisée: soit HNF soit HBP

• Anti-coagulation contre-indiquée
Protocoles « sans héparine » : rinçage du circuit - prédilution - membrane de
surface traitée type AN69ST

• Allergie à l’héparine
Citrate de sodium - Orgaran
EFFICACITE TOTALE DE
L ’EER
• Clairance totale du système affectée aussi
par:
• Recirculation du sang (5 à 20%) au niveau
de l ’accès vasculaire

• Phénomènes de rétrofiltration (UF


insuffisante avec membrane haute
perméabilité)
RETROFILTRATION

Pe Ps<Pe
Qb Qb

SANG

DIALYSAT

RETROFILTRATIO
N

Pression oncotique
Pression hydrostatique

Pression transmembranaire
Dialyse péritonéale
Le liquide de dialyse est introduit La dialyse péritonéale utilise
dans la cavité abdominale par le péritoine comme
l’intermédiaire d’un cathéter
surface d’échanges
• Plusieurs cycles de remplissage et de vidange de la
cavité péritonéale.
- Remplissage de la cavité péritonéale par dialysat (2 litres)
- Échanges pendant une durée déterminée
- Vidange

• Le péritoine fait office de membrane d’échange.

• Technique très intéressante quand il persiste encore une


diurèse résiduelle

• En moyenne 4 échanges par jour


Risque de péritonite et de diminution progressive des capacités
de filtration du péritoine
La dialyse en France en 2003
• 30882 dialysés
Age moyen de 63 ans
D.P. : 8.7 %
• 9% en dialyse péritonéale
Age moyen 67 ans

Enquête SROS juin 03


RDPLF 2004
Coût Moyen de Traitement
en Dialyse
• Hémodialyse
HD Centre Lourd : 61 000 Euros
HD Autodialyse : 38 000 Euros
HD à Domicile : 32 000 Euros
• Dialyse Péritonéale
DP : 32 000 Euros

Santé publique 2002, vol.14, n°2, pp107-119


Intérêts de la DP chez le patient IRC

• Au plan médical:
- Diminution de l’instabilité hémodynamique et du risque
d’arythmie
- Facilité de la pose de cathéter/création de FAV sur vaisseaux
fragiles
- Préservation du capital vasculaire du patient
- Bonne survie dans un contexte de prise en charge intégrée
• Indépendance/autonomie
- Domicile
- Régime plus élargi qu’en HD si pas d’anurie
• Coût
- Réallocation des ressources pour traiter plus de
patients
- Diminution des coûts de transport
- Possibilité d’assistance par des IDE à domicile
Différentes modalités de cycles !

8H 12H 16H 20H


Cycle de jour Cycle de nuit

Interversion des cycles selon type dialysat & système

8H 19H 23H 4H
Cycle de jour Cycle de nuit
DPIN
DP Intermittente
Nocturne
ventre vide le jour Cycles de nuit

DPCC
DP Continue
Cyclique

ventre plein le jour Cycles de nuit

DPF
DP
Fluctuante
ventre plein le jour Cycles de nuit fluctuants
DPCO
DP Continue
Optimisée

ventre plein le jour Cycles de nuit

DPFO
DP
Fluctuante
Optimisée
ventre plein le jour
Cycles de nuit fluctuants
EER et choc septique :
Au-delà de la suppléance rénale !
- Hémofiltration à haut débit
- Hémofiltration à très haut débit
- Pulse High Volume Hemofiltration
Coupled Plasma Filtration Adsorption
Le choc septique
• Sepsis : SIRS + infection documentée
(SIRS = Syndrome de réponse inflammatoire systémique)

• Sepsis sévère : apparition de la dysfonction d’un ou


plusieurs organes

• Choc septique : aggravation du sepsis sévère avec


hypotension artérielle réfractaire au remplissage
vasculaire (amines)
• Infection initiale très variée

• 1ère cause de mortalité en réanimation


Taux de mortalité = 50 % environ

• Stabilité du taux de mortalité dans le temps malgré les


progrès de la médecine.
• Physiopathologie partiellement comprise :

- Libération d’endotoxines dans le sang


- Activation du système immunitaire
- Réponse inflammatoire : libération de plusieurs médiateurs
inflammatoires (cytokines) : SIRS
- Notion de cascade inflammatoire
- Réponse inflammatoire inappropriée
- Syndrome de défaillance multiviscérale
- Décès
Schéma illustrant la notion de « cascade » de cytokines pro- et anti-inflammatoires
au cours du temps après une injection de lipopolysaccharide.
• Modulation de cette réponse inflammatoire :
nombreuses voies de recherche…

• Hémofiltration à haut débit et CPFA : techniques


pouvant épurer de manière non spécifique les
médiateurs inflammatoires en excès.
CPFA est un traitement extracorporel
pour les patients avec défaillance multiviscérale ou sepsis,
utilisant une cartouche de résine adsorbante spéciale.

Adsorption non-spécifique
Un plasmafiltre sépare le plasma du sang.
Ce plasma passe dans une cartouche à
Plasma
même d’absorber une vaste gamme de
médiateurs inflammatoires.
Le plasma ainsi purifié est restitué au
patient.
Après ce premier stade suit, en série, un
hémofiltre qui se charge de l’épuration
par convection ainsi que de l’équilibre
UF sortie
hydrique et de l’équilibre acido-basique
par l’injection d’un liquide de
substitution en post-dilution.

Substitution
Schéma CPFA