GUÍAS DE PRÁCTICA

CLÍNICA
¿Qué es una GPC?
 Son declaraciones sistemáticamente
desarrolladas para ayudar al prestador
(médico tratante) y al paciente en la toma
de decisiones acerca de la prestación de
salud mas adecuada para circunstancias
clínicas específicas.
OBJETIVOS DE LAS GPC
 Ayudar a los médicos a entender, asimilar,
evaluar, implementar el creciente cuerpo
de evidencia de las mejores prácticas de
la medicina.

 Asistir al profesional de la salud en la

toma de decisiones acerca de las mejores
terapéuticas apropiadas y eficaces.
CARACTERISTICAS DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

MULTIDISCIPLINARIAS

APLICABLES

DOCUMENTADAS

REVISADAS
PERIODICAMENTE

CLARAS

FLEXIBLES
 PROCESO DE ELABORACIÓN DE
UNA GPC
Preguntas Clave

Selección y
Evaluación de
Evidencia

Redacción
Evidencia Validación y
Planificación Recomend Implementación
Científica Aprobación
aciones

Establecer nivel de
evidencia

Establecer grado de
recomendación
 ELABORACIÓN DE GPC

 SUS PARTES:
Planificación ◦ PLANIFICAR RECURSOS:
Ev. Científica
 FINANCIAMIENTO
 TIEMPO
Validación
 DESARROLLADORES
Aprobación  ORGANIZACIÓN (RESPONSABILIDADES)
Implementa
ción
 ¿QUÉ GPC SE DEBE DESARROLLAR?

 SELECCIÓN DEL TÓPICO

Planificación ◦ Necesidad de salud específica
Ev. Científica ◦ Posibilidad de cambio?
Validación ◦ El uso de la GPC mejorará la calidad de atención?
Aprobación
◦ Hay suficiente información que la sustente?
Implementa
◦ Tengo los recursos necesarios?
ción
 ¿QUÉ GPC SE DEBE DESARROLLAR?

Planificación
CRITERIOS PARA SELECCIÓN DEL TOPICO
Ev. Científica
Magnitud de la entidad clínica a tratar
Existencia de Variación en la práctica
Validación
Potencial para Mejorar el resultado
Aprobación

Implementa
ción
 ¿QUÉ GPC SE DEBE DESARROLLAR?

 Cuál es el problema clínico a ser abordado y cuáles son

sus resultados actuales?
Planificación  Quiénes se interesan por el desarrollo de la GPC?
 Cuál es la variación de la práctica clínica para el
Ev. Científica problema a tratar?
 Cuáles son los beneficios de la correcta implementación
Validación
de la GPC propuesta?
Aprobación  A qué grupo de pacientes está dirigida la guía?
 Cuál será el alcance de la guía? (pEj. En Primer nivel,
Implementa
ción enTercer nivel, en emergencia, en hospitalización, etc)
 Qué profesionales deben participar?
 Existe evidencia que pueda sustentar la elaboración de
la guía?
 EL ROL DE LOS PACIENTES
 Involucramiento de los pacientes
Planificación
◦ El profesional de salud ve las cosas y entiende la
salud de diferente manera que los pacientes.
Ev. Científica
◦ Se puede incluir 1 ó 2 representantes de lo
Validación pacientes en el equipo que desarrolla la guía.
Aprobación

Implementa
ción
 EL ROL DE LOS PACIENTES
 Asegurar que las preguntas claves sean
relevantes para los intereses del paciente.
Planificación
 Identificar áreas en las cuales las creencias
Ev. Científica
y decisiones de los pacientes puedan ser
Validación incluídas en la guía.
Aprobación  Ayudar en lar redacción de la sección para
Implementa
el paciente.
 Ayudar a escribir la GPC en lenguaje
ción

sencillo.
 EL ROL DE LOS PACIENTES
 Condiciones del paciente:
◦ Tener experiencia en la condición clínica a tratar en la
Planificación
GPC. (p.Ej. Un paciente con DM tipo I para una GPC
Ev. Científica
sobre manejo de DM tipo I en la emergencia)
◦ Entendimiento de las necesidades de los demás
Validación
pacientes con la misma condición.
Aprobación ◦ Tiempo para comprometer en el trabajo del equipo.
Implementa ◦ Ser objetivo.
ción
◦ Habilidad para la comunicación y el trabajo en equipo.
 ¿QUIÉNES DEBEN CONFORMAR
EL EQUIPO?
 A menos que una GPC refleje fielmente las
Planificación prácticas de trabajo de rutina de los médicos,
Ev. Científica
ésta actuará sólo como un gold standard para
ser admirado.
Validación

Aprobación

Implementa
ción
 EQUILIBRIO

Planificación

Ev. Científica

Validación

Aprobación

Implementa
ción
 HABILIDADES DEL EQUIPO
 Experiencia clínica
Planificación
 Experiencia en otros campos de la salud
(economía, salud pública, administración,
Ev. Científica
etc)
Validación
 Entendimiento práctico de los problemas
Aprobación diarios del cuidado de pacientes.
Implementa
ción
 Habilidades comunicativas y de trabajo en
equipo.
 Evaluación crítica
 HABILIDADES DEL EQUIPO

Planificación

Ev. Científica

Validación

Aprobación

Implementa
ción
 ESTABLECIMIENTO DE
PREGUNTAS CLAVE
 Base para la búsqueda bibliográfica (hoja de
ruta).
Planificación

 Garantizar que la GPC se desarrolle de

Ev. Científica
acuerdo a los objetivos planeados.
Validación

Aprobación

Implementa
ción
 ESTABLECIMIENTO DE
PREGUNTAS CLAVE
 Definir cuáles son las preguntas clave que
responderá la Guía de Práctica Clínica
Planificación
elegida.
Ev. Científica
 Puntos controversiales en el tratamiento de
Validación
un paciente:
Aprobación
◦ Cuándo realizar una cesárea?
Implementa
ción ◦ Cuándo administrar antibióticos en una infección
respiratoria alta?.
 ESTABLECIMIENTO DE
PREGUNTAS CLAVE
 Pacientes o población:
◦ Niños menores de 2 años, mujeres, gestantes, adultos
Planificación mayores.
Ev. Científica
 Intervenciones:
◦ Terapia, test diagnóstico, factores de riesgo, riesgo de
Validación exposición, etc.
 Comparaciones:
Aprobación
◦ Vs placebo, vs tratamiento estándar o tratamiento
Implementa alternativo.
ción
 Resultados:
◦ Sobrevida, tasas de reducción de presión arterial, tiempo
hasta siguiente evento, etc.
 REVISIÓN SISTEMÁTICA
 Tomar en cuenta las preocupaciones de los
Planificación
pacientes en la búsqueda
 Revisar GPC existentes.
Ev. Científica

 Definir las preguntas clave (P: patients, I:

Validación

interventions, C: Comparisons, O: Outcomes)

Aprobación
 Identificar y seleccionar la evidencia.
Implementa

 Evaluar la evidencia
ción
 REVISIÓN SISTEMÁTICA

 Revisar GPC existentes:

Planificación ◦ Si la GPC es de buena calidad, tomar las
recomendaciones de la guía.
Ev. Científica
◦ Si la GPC es de mala calidad, tomar las
Validación
referencias para su evaluación.
Aprobación

Implementa
ción
¿DÓNDE HALLAR GPC?
 IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN
DE LA EVIDENCIA

Planificación  Medline
Ev. Científica  PubMed
Validación  Embase
Aprobación  Cochrane Library
Implementa
ción
 IDENTIFICACION Y SELECCIÓN
DE LA EVIDENCIA
Nivel de
Descripción
Evidencia
Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA, ECA con
Planificación 1++ muy bajo riesgo de sesgo
Meta análisis de buena conducción, revisiones sistemáticas, ECA con
Ev. Científica 1+ bajo riesgo de sesgos

Validación
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas, ECA con riesgo de sesgos.

Estudios de casos y controles o cohortes de alta calidad con muy bajo

2++ riesgo de confusores y alta probabilidad de relación causal
Aprobación

Estudios de casos y controles o cohortes con bajo riesgo de

Implementa 2+ confusiones o sesgos y una moderada probabilidad de relación causal
ción
Estudios de casos y controles o cohortes con alto riesgo de
2- confusiones o sesgos y una baja probabilidad de relación causal.

3 Estudios no analíticos (Reporte de caso, serie de casos)

4 Opinión de experto
 IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN
DE LA EVIDENCIA
Nivel de
Descripción
Evidencia
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorio y
I
Planificación
controlado diseñado de forma apropiada
Ev. Científica Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados sin
aleatorización.
Validación Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control
II bien diseñados realizados preferentemente en más de un centro o
Aprobación
grupo de investigación.
Evidencia obtenida a través de múltiples series comparadas en el
Implementa tiempo con o sin intervención
ción
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos
III o informes de comités de expertos.
 EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA

 Evaluación de los artículos para asegurar

la validez de su contenido.
Planificación

 Se usan instrumentos definidos para cada

Ev. Científica
tipo de estudio (ver SIGN 50, A guideline
Validación
developer´s handbook, anexo C y D).
Aprobación

Implementa
ción
 ELABORACIÓN DE LAS
RECOMENDACIONES
 Análisis del nivel de la evidencia
Planificación  Analizar el impacto de la evidencia
Ev. Científica
◦ Beneficios y daños esperables de la
implementación de la recomendación.
Validación
◦ Implementabilidad de la recomendación
Aprobación  Identificar las recomendaciones claves
Implementa
ción
◦ Cómo impactará la recomendación en la salud o
calidad de vida?
 Graduar la recomendación
 GRADO DE LA
RECOMENDACIÓN
Grado de
Descripción
Recomendación

Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ECA calificado como

Planificación
1++ y directamente aplicable a la población objetivo o,
A Un cuerpo de evidencia calificado como 1+, directamente aplicable a la
Ev. Científica población objetivo y que muestren consistencia en sus resultados.

Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios calificados con 2++,

Validación directamente aplicable a la población objetivo y que muestren
B consistencia en sus resultados.
Evidencia extrapolada de estudios calificados con 1++ ó 1+.
Aprobación
Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios calificados con 2+,
directamente aplicable a la población objetivo y que demuestren
Implementa C consistencia en sus resultados o,
ción Evidencia extrapolada de estudios calificados con 2++

Evidencia de nivel 3 ó 4, ó
D Evidencia extrapolada de estudios calificados con 2+

Buenas prácticas recomendadas de la experiencia del equipo que

PBP desarrolla la GPC
 GRADO DE LA
RECOMENDACIÓN
Nivel de
Recomendación

Planificación I Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la

medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente los
perjuicios)
Ev. Científica
II Recomendable (al menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz y los beneficios superan a los riesgos)
Validación

Aprobación III Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada

evidencia que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy
similares a los perjuicios y no puede justificarse una
Implementa recomendación general)
ción
IV Desaconsajable (al menos moderada evidencia de que la
medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los
riesgos)

V Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el

balance entre perjuicios y beneficios no está determinado
 GRADO DE LA
RECOMENDACIÓN
Grado de solidez
de la
Planificación
Recomendación

A Recomendaciones basadas de un nivel de evidencia

Ev. Científica
I

B Recomendaciones basadas de un nivel de evidencia

Validación
II o extrapoladas de un nivel de evidencia I
Aprobación
C Basadas directamente de evidencia de nivel III o
extrapoladas de un nivel de evidencia I ó II
Implementa
ción
 VALIDACIÓN Y POST VALIDACIÓN
 La propuesta debe ser puesta a disposición de
las partes interesadas para la recepción de los
Planificación comentarios y puntos de vista.
Ev. Científica
 La propuesta debe ser revisada por un expertos
independientes.
Validación
 Se puede usar el instrumento AGREE como una
Aprobación guía para la elaboración y validación de las GPC.
Implementa  Las observaciones deben ser analizadas y se
ción
debe justificar las razones para su aceptación o
rechazo.
 APROBACIÓN Y DIFUSIÓN DE
GPC
 La GPC será aprobada por la máxima
Planificación
autoridad.
 La difusión se realizará a todas las
Ev. Científica

unidades donde se aplique la GPC.

Validación

 Recomendable establecer un sistema de

control documentario, que incluya el
Aprobación

control de revisiones.
Implementa
ción
 IMPLEMENTACIÓN
 Barreras internas
◦ Factores estructurales (p.Ej. desincentivos
Planificación
económicos).
Ev. Científica
◦ Factores organizacionales (pEj. infraestructura
Validación inadecuada)
Aprobación ◦ Grupos de poder (prácticas no alineadas)
Implementa ◦ Factores individuales (p.Ej. actitudes,
ción
habilidades)
◦ Interacción médico-paciente
 ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN

 ESTRATEGIA:
Planificación
◦ Medio para alcanzar los objetivos
◦ No hay una estrategia única, depende de cada
Ev. Científica
organización.
Validación

Aprobación

Implementa
ción
 ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN

MÉTODO EFECTIVIDAD

Material Escrito Hallazgos variables, a lo mejor un pequeño efecto. Debe

Planificación
ser usado en combinación con otras estrategias

Ev. Científica Auditoria y A veces efectivo, pequeño a moderado efecto pero

retroalimentación potencialmente importante.
Validación
Capacitación de grupos Efectos variables que mejoran cuando se consideran la
Aprobación influencia de los grupos de poder

Implementa Capacitación individual Más efectivo que otras, considerar costos

ción

Líderes de opinión Efecto mixto

 ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN
MÉTODO EFECTIVIDAD

Planificación Regulación No hay estudios concluyentes

política
Ev. Científica
Bases de datos en No hay estudios concluyentes
internet
Validación

Intervenciones No hay estudios concluyentes

Aprobación mediadas por
pacientes
Implementa
ción Incentivos Algunos influyen en la práctica y otros no.
financieros
VENTAJAS DE LAS GPC