PROVA TUBERCULÍNICA

O que é ?
Qual sua utilidade ?
Como interpretá-la ?
O que pode alterá-la?
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni
Disciplina de Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

O que é?

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Qual seu significado?

Infecção por micobactérias
M .Tuberculosis
Infecção latente
Doença
Atípicas / M. bolvis (BCG)

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Importância
• Individual
– Para diagnóstico diferencial (doença)
– Avaliação de contatos (infecção latente)
• Coletiva
– Estudos epidemiológicos
• Estudo de prevalência
• Risco de infecção

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Resultado depende:
Tuberculina
Tipo
Concentração
Potência
Volume injetado
Técnica de aplicação
Fatores ligado ao hospedeiro

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica
Histórico
• 1819 (Laennec) – Fases evolutivas da
tuberculose (patologia)
• 1865 (Villemin) – Natureza infecciosa da Tb René Laennec
– Infecção de coelhos, com material humano
• 24 de março de 1882 (Robert Koch) –
Identificou o agente causal – BK
• 1890 (Robert Koch)
– Tuberculina como droga terapêutica (animais) Jean Villemin
– Não servia como tratamento mas como diagnóstico
• Peiper – observou reações positivas em
sadios
• Uso na veterinária – concluiu-se que servia
par diagnóstico de infecção e não doença Robert Koch
Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica
Evolução das Tuberculinas
• Old Tuberculin – OT (Koch)
– Tuberculoproteína – fração ativa
• Mais de 50 tipos
• Tentativas de purificação
– TPT (Seibert e Munday em 1932) – princípio ativo
– PPD (Seibert em 1934)
• Necessidade de padronização
– PPD – S (Seibert e Glenn em 1934)
• OMS em 1952
– PPD – Rt 23 (OMS em 1951)
Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Tipos de Tuberculina
• CRUAS – não foram tratadas por ácidos
– OT , TAF (Tuberkulin Albumose Frei)
• PURIFICADAS – são precipitadas por ácidos
porém sem prévia diálise
– IP 48, GT
• DERIVADAS – são dializadas e a seguir
precipitadas
– Ac. tricloro acético – PPD
– Sulfato neutro amônio – PPD-S, PPD-Rt 23.

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica
Tuberculina Atual
• OMS – 1958
• PPD - Rt 23 - tween 80
– Serum Institute Copenhagem- Dinamarca
– Tween 80 (diluente)
• Estabilizante
• Reforça as reações específicas
– Brasil: 2UT (0,1ml)
• Cuidados:
– 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC)
– Protegida da luz solar
– 6m
Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Técnicas de Aplicação
Qualitativa ou quantitativa
• Subcutânea ( 1890 – Koch)
• Escarificação (1907 – Von Pirquet)
• Percutâneo
– Fricção da pele (lanolina+tuberculina) (1907 - Moro e Doganoff)
– Gase ou algodão embebido em tuberculina preso a pele p/ 48h
(1908 – Lautier)
– Percutitreação de Vollmer (Vollmer e Goldberger)
• Oftálmica (1907- Wolff- Eisner- Calmette)

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
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 Prova Tuberculínica

Técnicas de Aplicação
• Intra-dérmica (1908 – Mantoux)

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
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 Prova Tuberculínica

Técnicas de Aplicação
• Multipuntura (1916 – Craig / 1951 – “Heaf test” – Heaf)
• Unipunctura (1928 – Trambusti)
• Patch test (1938 – Vollmer)
• Quadripunctura (1961 – “Tine test” – Rosenthal)

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

• Viragem
− 3 a 12 semanas após primoinfecção
− Reatividade após 2 a 10 semanas de vida
• Leitura
− 48 a 96 horas
• Valores de positividade
− < 5mm = não reator
− 5 – 9mm = reator fraco
−  10mm = reator forte
− HIV +, considerar 5 mm
− Avaliar influencia do BCG

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Influência do BCG
• Influenciado pelo BCG
• 50% dos vacinados – PT +
• Até 14mm
• 2 a 3 anos depois 80 a 90% negativam
• Considerar:
– Vacinados < 2 anos PT  15 mm
– Vacinados > 2 anos PT  10 mm
Chest 1980; 77(1):32-7
Am Ver Respir Dis 1992; 146(3):752-6

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Paciente realiza prova tuberculínica e

apresenta uma reação flictenular.
O que pode ter levado a esta reação?

• Alta reação:
– Infecção recente
– Tb doença
– Contato freqüente com Tb
– Tb extra pulmonar

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Fatores relacionados ao hospedeiro

• Baixa reação ou negativa:
– Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica -
não reage nem à histamina, excesso de antígenos)
– Meningite tuberculose
– Níveis flutuantes: Tb serosas em geral
– Hipotireoidismo
– Administração vit. C
– Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão)
– Doenças exantemáticas (sarampo, varicela,
escarlatina, e outras)
– Corticóides ou drogas imunossupressoras
Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Fatores relacionados ao hospedeiro

• Baixa reação ou negativa:
– HIV
– Lupus, Sarcoidose
– Hodgkin
– Luz ultra violeta
– Trabalho de parto ou puerpério imediato
– Crianças e velhos
– Desidratação, desnutrição
– Alergia paradoxal
– Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas,
bolvis, leprae) actinomicose, brucelose
Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
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 Prova Tuberculínica

Avaliação qualitativa
Parâmetro Reação tipo Koch Reação tipo Listeria
Diâmetro Maior Menor

Contorno Delimitado Impreciso

Consistência Firme Macia

Sensibilidade dolorosa Presente Ausente

Significado < proteção ou seqüela de TB Efeito protetor da vacina

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica
Criança contato de Tb em investigação,
realizou PT, porém mãe não retornou para
leitura e refere que formou um “caroçinho”.
Pediatra pede que exame seja repetido, o que
fazer?
Considerar forte reator e não repetir a PT, pelo
risco de reação exacerbada
Repetir a PT para avaliar conduta de forma
adequada. Já que não há problemas na
repetição deste exame.
Como quem pediu o exame foi a pediatra a
responsabilidade é dela... E pode repetir...
Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
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 Prova Tuberculínica

Repetição da Prova
• Pode ocorrer aumento da enduração na 2º
prova:
– Variabilidade aleatória
• Erros leitura – desvio padrão de até 3mm
• Portanto variação até 6 mm poderá ocorrer em até 95% dos
casos
– Resgate imunológico (efeito booster)
– Ocorrência de uma nova infecção
(conversão)
Pode ser repetida !!!
Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

Efeito Booster
•  da enduração na 2º prova, após uma 1º negativa, na
ausência de nova infecção
– > 10mm com um incremento de pelo menos 6mm
• Efeito máximo:
– Intervalo entre as provas é de 1 a 5 semanas
• Efeito mínimo:
– < 48 horas ou mais 60 dias
• Fatores associados:
– Idade avançada (pp > 55 anos)
– Vacinação BCG prévia
– Tamanho enduração 1º prova
– Prevalência de infecções MNT

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Comportamentos da reação tuberculínica
Tuberculose - Diagnóstico

Tamanho da Resposta “booster” ou

enduração reação anamnéstica
(em mm) ou nova infecção
20

15 Infecção
ou
Vacinação
10

PPD Novo velhice

PPD
Fase pré - Curva da infecção infecção natural
tuberculínica
(3 a 4 semanas) Curva da infecção com queda da
resposta tuberculínica ou do BCG
Fonte:Fiuza de Melo
 Prova Tuberculínica

O que há de novo?
• IGRA (Interferon Gamma Release Assays)
– QuantiFERON assay, QuantiFERON Tb-gold In-
tube, T-Spot TB
– Detecta ILTB
• Dosa IFN secretado pelos Linfócitos expostos a M. Tb
(antígeno específico)
• Sem influencia do BCG ou outras micobactérias
• Dosagem in vitro, única visita
• Sensibilidade: 58-80% - 62-93%
População geral
• Especificidade: 97,7% - 92,5%
Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4):446-53

Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

O que há de novo?
• IGRA
– Dificuldades:
• Custo elevado
• Necessidade de equipamentos de laboratório
• Não distingue doença de ILTB
– Falta de avaliação prospectiva (risco de tb ativa)
• Avaliação nos discordantes PT/IGRA
– Países de baixa incidência:15%
– Países de alta incidência: 24%
• Validade ? em Imunossuprimido, crianças
• Necessidade novos estudos (princ. em países de alta
prevalência)
Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4):446-53
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
 Prova Tuberculínica

O que há de novo?
• Novos “testes de pele”
– ESAT-6
– MPB-64
– Estudos de fase I

Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

Andrea Rossoni
Infectologia Pediátrica
HC – UFPR
Obrigada pela atenção!
dearossoni@gmail.com