Estabilizadores de Humor

 Mania, depressão unipolar e transtorno

bipolar
– O Lítio
– A carbamazepina e o ácido valpróico como
estabilizadores de humor.
 Transtorno Bipolar
 O transtorno bipolar é dividido em bipolar I
(misto, maníaca ou depressivo), transtorno bipolar
II (transtorno ciclotímico, e transtorno bipolar sem
outra especificação –SOE).
 Prevalência
A prevalência do Transtorno Bipolar I durante a
vida em amostras comunitárias tem variado de 0,4
a 1,6%.
 O transtorno bipolar II acontece quando os
sintomas duram menos de 7 dias e mais de 4 e não
afetam gravemente o funcionamento ou levam a
hospitalização, o episódio então satisfaz os
critérios para a hipomania.
 Critérios do DSM-IV para a mania incluem um
período distinto de humor persistentemente
elevado ou irritado, suficiente para causar danos
ou ocasionar a hospitalização.
 Pelo menos três de sete sintomas precisam estar
incluídos (quatro na presença unicamente de
irritabilidade): aumento da atividade dirigida a um
objetivo, falar em excesso, fuga de idéias,
aumento da auto-estima, menor necessidade de
sono, distração e envolvimento excessivo em
atividade de alto risco (por exemplo, folias de
gastos, dirigir perigosamente).
 Indivíduos que apresentam flutuações
bipolares subsindrômicas durante um
período prolongado sem episódios de humor
importantes recebem o diagnóstico de
transtorno ciclotímico.
 Etiologia
 As evidências indicam que os fatores familiares
são importantes para se determinar quem
desenvolverá um transtorno bipolar.
 Dados de outros tipos de estudos indicam que pelo
menos parte dos riscos é decorrente de fatores
biológicos (genéticos).
 Gêmeos monozigóticos apresentam taxas maiores
de concordância do que os dizigóticos.
 Tem havido pouca investigação dos fatores
não genéticos que poderiam ser
responsáveis pelo transtorno bipolar,
embora seja razoável supor que fatores
perinatais capazes de provocar lesão
cerebral possam produzir síndromes de
humor bipolares, assim como o traumatismo
craniano na vida adulta pode provocar
transtornos do humor ou prejuízo cognitivo.
 Bases Neuroquímicas da
Transtorno Bipolar
 Parece que a mania está associada a uma
hiperfunção se sistemas catecolaminérgicos,
pois é precipitada por inibidores da MAO, l-
DOPA, ou pelas anfetaminas, sendo por
outro lado melhorada por bloqueadores dos
receptores de DA ou de Na, como
tranqüilizantes maiores.
 O próprio Lítio poderia agir como agente
antiadrenérgico, pois se verificou que o mesmo
aumenta a recaptação neuronal de catecolaminas,
efeito oposto ao dos antidepressivos tricíclicos.
Além disso, diminui a liberação de NA e
dessensibiliza seus receptores pós-sinápticos, além
dos de DA.
 Quanto ao papel da serotonina na mania, há uma
analogia interessante entre o comportamento
descontrolado do maníaco e o de animais de
laboratório tratados com a para-clorofenilalanina
(PCPA), droga que inibe seletivamente a síntese
de serotonina. Animais tratados com PCPA
apresentam hiperatividade motora, insônia,
aumento de agressividade e hipersexulidade.
 Há assim a sugestão de que na mania haveria falta
de freio inibitório do comportamento,
representado pelos neurônios serotoninérgicos.
 Consubstanciando esta linha de pensamento,
verificou-se que o tratamento com crônico com
sais de lítio intensifica o funcionamento da
neurotransmissão serotoninérgica, o que
restauraria a inibição comportamental.
 Esse efeito pró-serotoninérgico do lítio pode
também figurar em outras condições patológicas
beneficiadas pelo lítio, inclusive a depressão.
 A abordagem terapêutica
psicofarmacológica clássica para a
estabilização afetiva global desses
transtornos tem envolvido o carbonato de
lítio ou citrato de lítio.
 Carbamazepina, ácido valpróico, alguns
benzodiazepínicos e olanzapina foram
demonstrados como tendo efeitos de
estabilização afetiva, de modo mais
proeminente na mania aguda.
 O tratamento da hipomania ou mania aguda
inclui as drogas estabilizadoras do humor acima
referidas, bem como antipsicóticos e sedativo-
hipnóticos para o sono. O tratamento da
depressão bipolar exige com freqüência a
combinação de lítio ou valproato a tratamentos
utilizados para a depressão maior. Episódios
mistos podem responder melhor a
anticonvulsivantes do que ao lítio.
 Curso e História Natural
 O transtorno bipolar tem início na maioria das
vezes na adolescência ou quando começa a vida
adulta, entre 15 e 30 anos de idade, contudo,
mania pré-puberal e doença com o primeiro surto
na nona década de vida já foram relatadas.
 O episódio costuma durar de 4 a 13 meses, com
episódios depressivos geralmente mais longos que
episódios maníacos ou hipomaníacos. As mulheres
parecem ter mais recaídas depressivas que
maníacas, enquanto nos homens os dois tipos de
recaída se dão de maneira mas igual.
 Quando avaliados um ano e meio após a
hospitalização, cerca de 7 e 32% de
pacientes bipolares permanecem
cronicamente doentes, dependendo da
polaridade do episódio. A probabilidade de
permanecer doente dentro de 1,2,3 e 4 anos
após hospitalização por mania é de,
respectivamente, 51, 44, 33 e 28%.
 O Lítio
 A descoberta do efeito terapêutico do Lítio é uma
curiosa combinação de intuição e acaso. Em 1949,
J. Cade, na Austrália, investigava substâncias
tóxicas existentes na urina de pacientes maníacos,
tendo se convencido que a uréia era o composto
responsável pelo fato de essas urinas produzirem
hiperexcitabilidade, além dos efeitos tóxicos letais,
quando injetadas no peritônio de cobaias. Cade
escolheu o urato de Lítio para proteger os animais
contra a uréia por causa da grande solubilidade do
sal. Observou que as cobaias em que se injetavam
sais lítio
ficavam particularmente sonolentas.
 Somente em 1957, após estudos controlados, o
achado de Cade foi confirmado.
 O estabilizador de humor Lítio foi desenvolvido
como o primeiro tratamento para o transtorno
bipolar. Definitivamente, ele modificou o
resultado em longo prazo do transtorno bipolar
porque não apenas trata episódios agudos de
mania, mas é a primeira droga psicotrópica com
efeito profilático comprovado na prevenção de
futuros episódios da doença.
 O lítio até mesmo trata a depressão em pacientes
bipolares, embora não haja evidência de que seja
um antidepressivo poderoso para a depressão
unipolar.
 Contudo, é utilizado para potencializar os
antidepressivos no tratamento de casos resistentes
de depressão unipolar.
 O lítio é o menos eficaz nos cicladores rápidos ou
episódios mistos. Em geral, o lítio é efetivo em
apenas 40 a 50% dos pacientes. Ademais, muitos
pacientes não o toleram devido a numerosos
efeitos colaterais, incluindo sintomas
gastrintestinais, como náuseas, vômitos e diarréia,
bem como ganho de peso, queda de cabelos, acne,
tremor, sedação, prejuízo da cognição e
incoordenação motora.
 Há também efeitos adversos a longo prazo
sobre a tireóide e o rim.
 anticonvulsivos

 Principais anticonvulsivos
 A carbamazepina

 O ácido valpróico
 Na última década deu-se uma atenção crescente ao
uso de medicações anticonvulsivantes clássicas na
psiquiatria para promover principalmente a
estabilização do humor.
 Drogas anticonvulsivantes como a carbamazepina e o
ácido valpróico, que agem preferencialmente sobre o
lobo temporal ou sistema límbico, sejam eficazes em
pacientes com transtorno bipolar, especialmente a
mania aguda.
 O valproato produz efeito significativo no conteúdo
de GABA do cérebro e atua como inibidor fraco de
dois sistemas enzimáticos que inativam o GABA.
 Há evidências de que o valproato potencializa a ação
do GABA, além de possuir efeitos sobre os canais de
sódio.
 A carbamazepina
 A carbamazepina foi sintetizada originalmente em
1957 e introduzida no mercado europeu no início
da década de 1960 como tratamento para
epilepsia, especialmente que envolve os lobos
temporais.
 Seu uso no transtorno bipolar vem desde o início
da década de 1970, quando pesquisadores
japoneses relataram que ela era eficaz em muitos
pacientes com doença maníaco-depressiva,
incluindo pacientes cuja condição era refratária ao
lítio.
 Em 1980, Ballenger e Post relataram que a
carbamazepina foi eficaz num ensaio duplo-cego com
cruzamento em pacientes com transtornos bipolares
agudo.
 Eficaz na terapia de manutenção.
 Como opção inicial ela não é tão boa quanto ácido
valpróico e o lítio no tratamento do transtorno
bipolar.
 A carbamazepina tem perfis de interação
medicamentosa e efeitos colaterais que tornam mais
difícil o seu uso e, embora bem estudada, não o foi
tanto quanto o lítio ou o ácido valpróico até o
momento.
 Mecanismo de ação: bloqueio dos canais de sódio.
 Indicações clínicas
 Há vários estudos controlados da carbamazepina no
tratamento da mania aguda e outros sobre o seu uso
como estabilizador do humor no tratamento de
manutenção do transtorno bipolar.
 Pode agir mais rapidamente do que o lítio, porém não
tão rapidamente quanto os antipsicóticos na mania
aguda.
 Alguns pacientes que têm uma resposta à
carbamazepina melhoram ou se estabilizam só com
esta droga; outros evoluem melhor com a
carbamazepina mais o lítio ou a carbamazepina mais
um neuroléptico.
 O principal problema na avaliação do valor
clínico de uma droga como a carbamazepina,
que é usada principalmente no tratamento de
pacientes psiquiátricos com sintomas graves
no quais tratamentos mais convencionais
mostraram-se ineficazes, é que todas as outras
medicações raramente são suspensas antes de
adicionar-se a carbamazepina.
 A carbamazepina não foi bem estudada no
tratamento da depressão maior.
 Efeitos colaterais
 Risco de agranulocitose ou anemia aplásica
(condições letais).
 Sedação, fadiga, náuseas e tonteiras são os efeitos
colaterais mais comuns.
 A doses mais altas podem evidenciar-se ataxia,
diplopia (visão dupla), transtorno da coordenação
muscular e nistagmo.
 A intoxicação por dose excessiva de
carbamazepina pode ocasionar coma e morte.
 Erupções cutâneas têm uma incidência de 5%
durante o início da terapia.
 Interações medicamentosas
 A carbamazepina pode influenciar o metabolismo de
diversas drogas, uma característica que complica seu
uso clínico.
 Ela diminui o efeito de drogas como esteróides, os
anticoncepcionais orais, os ATC, os benzodiazepínicos.
Essa interação reduz os níveis séricos dessas drogas e
pode diminuir sua eficácia.
 Contra indicada durante a gravidez.
 Ácido Valpróico (Valproato)
 Aprovado pela FDA para o uso na epilepsia e em
crises parciais e na profilaxia da enxaqueca.
 Ele recebeu a aprovação da FDA para o tratamento
da mania aguda em 1994.
 O ácido valpróico é atualmente a droga mais
comumente usada no tratamento do transtorno
bipolar na psiquiatria norte-americana.
 Ele está sendo examinado para o tratamento de
muitos tipos de sintomas, incluindo agressividade,
agitação e impulsividade,em pacientes com
transtornos diversos.
 Indicações clínicas
 Estudos na década de 1960 identificaram o
valproato como eficaz na mania e mania
esquizoafetiva, quando adicionado a uma
grande variedade de outras drogas.
 Deve-se ressaltar que os efeitos
antimaníacos do valproato foram
observados nos primeiros dias do
tratamento.
 Efeitos Colaterais
 Risco de hepatotoxicidade grave se não fatal.
 O ganho de peso é a razão mais comum para os pacientes
suspenderem o uso de valproato.
 A sedação está entre os mais comuns efeitos colaterais da
terapia com o valproato.
 Desconforto gastrintestinal é o segundo efeito colateral
mais comum depois do ganho de peso. Pode assumir a
forma de náuseas, cólicas, e diarréia.
 Coma e morte são raros quando o valproato é tomado
com intenção suicida.
 Estudos mostram tendência do valproato em desenvolver
ovários policísticos.
 Interações medicamentosas
 Interações medicamentosas graves são raras
com o valproato.
 Os ISRS e a aspirina por exemplo, podem
aumentar os níveis de valproato.
 A carbamazepina pode diminuir os níveis de
valproato.
 Deve ser suspenso durante a gravidez.