Instituto Nacional de Ciencias

Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán
Dirección de Cirugía

ABDOMEN
AGUDO

DR. OMAR VERGARA

FERNANDEZ
 INTRODUCCION

• Es un evento severo que amenaza la vida

y requiere un diagnóstico temprano
• Ocupa del 5 al 10% de consulta de
Urgencias
• Se presenta del 2 al 3% como
ambulatorios
• 2/3 trastornos no quirúrgicos
• Historia clínica bien orientada y un
examen físico completo
 INTRODUCCION

• Se logra un diagnóstico definitivo en un

30%
• Apendicitis, colecistitis y obstrucción
intestinal
• Hacer diagnóstico sindromático e
identificar los que requieren exploración
inmediata, observación o tratamiento
médico
 INTRODUCCION

• Se ha comprobado el valor de la
laparoscopia
• Programas de computación para
aumentar la exactitud diagnóstica (20%)
• Mortalidad en relación a la edad del
paciente 5% (>70a) y 1% (<50a)
• Mayor incidencia en edades tempranas
(20a)
 DOLOR

• Peritoneo visceral está inervado por

fibras autonómicas
• Fibras C
• Peritoneo parietal inervado por fibras
somáticas espinales
• Fibras A-δ, nervios espinales T7 a L2
• Distensión, estiramiento, tracción,
compresión y torsión
 CAUSAS

• Inflamación/infección
• Perforación
• Obstrucción
• Hemorragia
• Isquemia
FRECUENCIA
FRECUENCIA POR EDAD
 INTERROGATORIO Y
EXAMEN FISICO

• Semiología completa del dolor (ABC)

• Grado de dolor
• Posición en la cama
• Sitio de máximo dolor
• Causas extrabdominales y enf. sistémicas
• Antecedentes
• Signos vitales
• Inspección
• Auscultación
• Palpación
• Percusión
• Examen rectal
• Examen pélvico
• Testículos
 SIGNOS COMUNES

• Aaron Dolor en epigastrio MB

• BallencePercusión mate en flancos
• Bassler Dolor con presión apéndice
• Beevor Movimiento del ombligo
• Blumberg Rebote transitorio
• Carnett Desaparece dolor c/contracción
• Chandelier Manipulación cervix
 SIGNOS COMUNES

• Charcot Dolor, ictericia y fibre

• Chaussier Dolor epigástrico en embarazo
• Claybrook Transmisión respiración y RC
• Courvoisier Vesícula palpable
• Cruveilhier Cabeza de medusa
• Cullen Hemorragia periumbilical
 SIGNOS COMUNES

• Hiperestesia Irritación
• Dance Retracción en FID
• Danforth Dolor en el hombro
• Fothergill Masa que no cruza linea m.
• Grey Turner Hemorragia en flancos
• Iliopsoas Elevación y extensión
• Kehr Dolor en hombro izquierdo
 SIGNOS COMUNES

• Mannkopf Aumento de FC palpación

• McClintock FC>100/min 1 hr posparto
• Murphy Dolor inspiración
• Obturador Flexión y rotación externa
• Ransohoff Pigm. umbilical amarilla
• Rovsing Dolor con presión
• Crepitación Enfisema o gangrena
• Haussman Mc Burney con flexión
• Jobert Matidez hepática
• Ten Horn Dolor tracción cordón
• Toma Timpanismo/Matidez
• Kustner Masa anterior al útero
• Summer Aumento tono muscular
 DX DIFERENCIALES

• Apendicitis: Irradiado, anorexia

• Colecistitis aguda: Murphy, ictericia,
fiebre
• Úlcera perforada: Epigastrio, aire libre
• Perforación ID: Dolor súbito, aire libre
• DA: Dolor CII, TAC
• PA: Epigastrio, transfictivo
 DX DIFERENCIALES

• Colitis neutropénica
• Absceso hepático: Dolor HD,
hepatomegalia, fibre
• Obstrucción: Dolor, distensión,
incapacidad para canalizar gases
• Isquemia mesentérica: Dolor, sangrado
• Aneurisma: Dolor, hipotensión, soplo
 DX DIFERENCIALES

• Infarto y ruptura esplénicos: Dolor,

hipotensión
• EPI: Dolor, leucorrea
• Embarazo ectópico: GCH
• Torsión de anexos: Dolor
• Litiasis: Dolor, sedimento, PSA
 CLASIFICACION POR TIPO
DE DOLOR

SUBITO (instantáneo)

• Úlcera perforada
• Absceso roto
• Ruptura esofágica
• Embarazo ectópico roto
• Infarto
• Ruptura de aneurisma
• Neumotórax
 CLASIFICACION POR TIPO
DE DOLOR

RAPIDO (minutos)

• Viscera perforada
• Obstrucción estrangulada
• Pancreatitis
• Colecistitis
• Infarto mesentérico
• Cólico renal
• Embarazo ectópico no roto
• Diverticulitis
 CLASIFICACION POR TIPO
DE DOLOR
GRADUAL (horas)

• Apendicitis
• Hernia estrangulada
• OI baja
• Colecistitis
• Pancreatitis
• Úlcera gástrica
• Adenitis mesentérica
• Ileitis terminal
• Diverticulitis de Meckel
• Absceso
• Embarazo ectópico no roto
• Salpingitis
• Cólico ureteral
 OTRAS CAUSAS NO
QUIRURGICAS

• Torácicas
• Abdominales
• Genitourinarias
• Metabólicas
• Tóxicas
• Neurológicas
• Hematológicas
• Pared abdominal
• Psicógenas
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE

• El propósito es confirmar o excluir las

posibilidades diagnósticas
• No existe un paquete único que deba
solicitarse
• BH, glucosa, ES, BUN, creatinina
• PFH, amilasa, lipasa, GCH
• Exámen general de orina
• ECG
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE

RX TORAX Y ABDOMEN

• Neumonía, obstrucción, perforación,

cálculos, apendicitis, hernia incarcerada,
infarto mesentérico, pancreatitis crónica,
pancreatitis aguda, aneurismas,
hematomas o abscesos retroperitoneales,
colitis isquémica
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
 Kohl S, Zimmermann H. Value of abdominal
CT-scan in the ED for non-traumatic abdominal
pain in adults.
Br J Surg 2004;91(7):929

• 90 pacientes con AA no traumático en U. Bern

• Dx concordante en 59%
• Dx certeza subió de 5.6 a 3.5 puntos
• Evitó 32% de admisiones hospitalarias
• Disminuyó 25% cirugías inmediatas
 Boleslawski E, Panis Y. Plain Abdominal
Radiography as a Routine Procedure for Acute
Abdominal Pain of Right Lower Quadrant:
Prospective evaluation.
World J Surg, 1999. 23;262-264

104 px AA en el CID

Antes 42 DNE 61 apendicitis 1 cistitis

RX
4 2

Después 38 DNE 4+59=63 2 Cálculos 1 cistitis

RX apendicitis renales
 Algoritmo para pacientes con dolor
abdominal agudo

si Estabilidad No
hemodinámica
Abdomen
Sospecha de AAA
rígido
No
Rx si
Reanimación
Perforación Obstrucción No específica limitada / QX

Reanimación Causas poco

en quirófano habituales de
abdomen rígido

Algoritmo abdomen no
Investigar
rígido
causa
 Algoritmo para abdomen no
rígido
Poco localizado Signos y síntomas Bien localizado

no
Obst. Temp.
Sospecha de AAA
Apendicitis
No conf. Isq. mesentérica
TAC Se trata
EII
Reanimación Pancreatitis
limitada y Qx
Metabólicas

Abdomen bajo Abdomen superior Epigástrio

IAM Esofagitis o perf. Gastritis o úlcera

esofágica péptica

Costocondritis Colecistitis Pancreatitis

 Algoritmo dolor en parte alta del
abdomen
Cuadrante superior derecho Cuadrante superior izq

Neumonía
Gastritis,
Ulcera péptica, Pleuresía
ulcera péptica
gastritis TEP
Infarto esplénico
Empiema
IAM, pericarditis Esplenomegalia
Absceso SD
Rotura de bazo
Pielonefritis Colecistitis
Nefrolitiasis Colangitis AAA IAM
Hepatitis Aneurisma de Pericarditis
Apendicitis la esplénica
Budd Chiari
Pancreatitis
Musc. Esqueletico
Herpes Zoster
 Algoritmo dolor en parte baja
del abdomen

Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior

izquierdo
Absceso del psoas
Apendicitis
Pancreatitis Diverticulitis
Div. de Meckel
Gastritis Absceso diverticular
Crohn Absceso ovárico Neoplasia perforada
Diverticulitis Torsión ovárica
Obstrucción
Enteritis Embarazo ectópico intestinal
A. mesentérica Endometriosis Enfermedad de
Mittelschmerz Crohn
Colecistitis
Urolitiasis Colitis
Hematoma recto
Cistitis
Musculoesquelético
AAA
Herpes Zoster
A. de la iliaca
 LAPAROTOMIA
INMEDIATA

SOSPECHA DE
ABDOMEN
QUIRURGICO
EVALUACION

DIAGNOSTICO
INCIERTO

ABDOMEN NO
QUIRURGICO
 LAPAROTOMIA INMEDIATA

• Aneurisma de la aorta o visceral rotos

• Embarazo ectópico roto
• Ruptura esplénica o hepática
• Trauma de abdomen penetrante
• Hemoperitoneo
• Inestabilidad hemodinánica
 SOSPECHA DE ABDOMEN
QUIRURGICO

LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPIA URGENTE

• Viscera hueca perforada
• Apendicitis
• Diverticulitis de Meckel
• Hernia estrangulada
• Isquemia mesentérica
• Embarazo ectópico no roto

*Laparoscopia en apendicitis o úlcera perforada

 SOSPECHA DE ABDOMEN
QUIRURGICO

HOSPITALIZACION Y OBSERVACION

• Observación y evaluación periódica

• Estudios adicionales (TAC, USG, LPD,
RMN, angiografía, endoscopia)
• Laparoscopia diagnóstica
LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPIA TEMPRANA

• Obstrucción intestinal no complicada

• Colecistitis aguda no complicada
• Diverticulitis aguda no complicada
• Hernia incarcerada no estrangulada

* No amenazantes para la vida si se retrasan de 24 a 48

hrs
LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPIA ELECTIVA

• EII
• EAP
• Pancreatitis
• Endometriosis

* Probalemente resuelven con manejo conservador y

no amenazantes para la vida
 DIAGNOSTICO INCIERTO

HOSPITALIZACION Y OBSERVACION

• Analgesia apropiada
• Observación
• Evaluación periódica
• Estudios adicionales

MANEJO AMBULATORIO
 Kirshtein, B. Roy-Shapira, L. The use of
laparoscopy in abdominal emergencies.
Surg Endosc 2003; 17:1118-1124

• 277 emergencias quirúrgicas no traumáticas

• Diagnóstico correcto en 98.6%
• Completó el procedimiento laparoscópico en el
75%
• Laparotomía formal 12.5%
• Morbilidad del 5.8%
 Barry M, O´Grandy. Impact of diagnostic
laparoscopy on the management of abdominal
pain in young women.
Br J Surg 1998; 85: 67

• 130 pacientes con edad promedio de 21.5 a

• Apendicitis aguda en 62 px
• Apendicectomía profiláctica 16
• Causas ginecológicas 37
• Otras causas 7
• Sin causa 8
 Pursnani K, Salman A. Diagnostic
minilaparoscopy under local anaesthesia in
the management of acute abdominal pain.
Br J Surg 1997; 84: 1572-1624

• 30 pacientes con edad promedio 24 años

• Minilaparoscopia con cámara de 1.98 mm
• Tiempo de 25 minutos
• Se suspendió en un paciente
• Sin complicaciones perioperatorias
 REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS

• Kohl S, Zimmermann H. Value of abdominal CT-scan in

the ED for non-traumatic abdominal pain in adults. Br J
Surg 2004;91(7):929
• Boleslawski E, Panis Y. Plain Abdominal Radiography as a
Routine Procedure for Acute Abdominal Pain of Right
Lower Quadrant: Prospective evaluation. World J Surg,
1999. 23;262-264
• Kirshtein, B. Roy-Shapira, L. The use of laparoscopy in
abdominal emergencies. Surg Endosc 2003; 17:1118-
1124
• Barry M, O´Grandy. Impact of diagnostic laparoscopy on
the management of abdominal pain in young women. Br
J Surg 1998; 85: 67
 REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS

• Pursnani K, Salman A. Diagnostic minilaparoscopy under

local anaesthesia in the management of acute abdominal
pain. Br J Surg 1997; 84: 1572-1624
• Tarraza H, Moore R. Gynecologic causes of the acute
abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin
North Am 1997;77:6:1371-1391
• Gupta H, Dupuy D. Advances in Imaging of the Acute
Adomen. Surg Clin North Am 1997;77:6: 1245- 1261
• Delcore R, Cheung L. Acute Abdominal Pain. American
College of Surgeons. ACS Surgery 2004: 253-268
• Martin R, Rossi R. The Acute Abdomen. Surg Clin North
Am 1997;77:6: 1227-1243